Doxycycline : À faire et à ne pas faire

La doxycycline est un excellent traitement d’appoint pour la prise en charge des MGD.

Lorsqu’ils traitent des infections de la surface oculaire, les optométristes sont généralement à l’aise avec l’utilisation d’antibiotiques topiques. Mais, lorsqu’il s’agit de prescrire des antibiotiques par voie orale, nous hésitons souvent ou faisons preuve de moins de confiance. L’antibiotique systémique le plus courant qu’un DO est susceptible de prescrire est un membre de la famille des tétracyclines. Ainsi, afin de prescrire correctement ces agents, il est important de se familiariser avec ce groupe particulier d’antibiotiques.
Tétracyclines 101
Le groupe des tétracyclines est composé d’antibiotiques bactériostatiques qui démontrent une activité contre un large éventail de bactéries aérobies et anaérobies gram-positives et gram-négatives. Les tétracyclines se lient au ribosome bactérien et inhibent la synthèse des protéines bactériennes.
Il est important de noter, cependant, que l’augmentation de la résistance antimicrobienne a érodé l’activité bactéricide de ces agents–et de la tétracycline en particulier. Les membres les plus couramment utilisés de ce groupe sont la doxycycline et la minocycline. Malgré l’augmentation de la résistance antimicrobienne, les tétracyclines sont toujours utilisées dans le traitement de la fièvre pourprée des montagnes Rocheuses, du typhus, de la chlamydia, de la maladie de Lyme et de plusieurs autres affections « peu courantes ».1
La doxycycline et la minocycline sont les membres du groupe des tétracyclines les plus fréquemment prescrits, et les tétracyclines les plus utilisées dans les soins oculaires. Ces deux agents ont un bien meilleur profil d’absorption que la tétracycline, qui est absorbée à un taux de 60 à 80 %. À jeun, les doses orales de doxycycline et de minocycline sont absorbées à des taux de 95 % et 100 %, respectivement. Plus la dose augmente, plus le volume de médicament non absorbé augmente.
L’absorption a lieu principalement dans l’estomac et la partie supérieure de l’intestin grêle, et est plus importante à l’état de jeûne. L’absorption de la tétracycline peut être altérée par l’ingestion simultanée de produits laitiers, d’antiacides, de gels d’hydroxyde d’aluminium, de sels de calcium, de magnésium et de fer ou de zinc, de subsalicylate de bismuth (par exemple, Pepto-Bismol) et de compléments alimentaires en fer et en zinc. La doxycycline et la minocycline sont moins affectées par ces substances que les autres tétracyclines, et il est peu probable que l’administration avec du lait ou des aliments contenant du calcium en altère l’absorption de manière substantielle. Néanmoins, l’administration simultanée d’antiacides ou de suppléments minéraux doit toujours être évitée.

Applications typiques de la doxycycline dans les soins oculaires
Plusieurs affections ont une indication pour le traitement par la doxycycline, notamment la rosacée oculaire/acnéique, le dysfonctionnement des glandes meibomiennes (MGD), l’érosion cornéenne récurrente (RCE) et les plaies cornéennes chroniques.2-6 La doxycycline a des propriétés antimicrobiennes évidentes ; cependant, la famille des tétracyclines présente également une forte action anti-inflammatoire lorsqu’elle est utilisée à des concentrations sub-antimicrobiennes. Par exemple, il a été démontré que ces médicaments inhibent la production de médiateurs pro-inflammatoires, réduisant ainsi la production de composés inflammatoires tels que les cytokines et les chimiokines, et en particulier les métalloprotéinases matricielles (MMP).6,7

La rosacée est généralement prise en charge avec 50mg à 100mg de doxycycline QD à BID.

– La rosacée est une affection inflammatoire chronique de la peau du visage. Les patients affectés se plaignent généralement de bouffées vasomotrices, de rougissements et de peau sensible. Les manifestations oculaires sont fréquentes chez les patients atteints de rosacée, avec des symptômes caractéristiques de rougeur, d’irritation ou de brûlure des yeux. D’après mon expérience, la plupart des dermatologues prescrivent 50 mg à 100 mg de doxycycline ou de minocycline QD à BID pour le traitement de la rosacée. La doxycycline à libération contrôlée 40mg (Oracea, Galderma Laboratories) est également efficace, et cette combinaison spécifique s’est avérée être une alternative utile aux doses plus élevées de doxycycline.4,5
– La blépharite et la MGD sont des affections oculaires courantes qui entraînent une gêne oculaire et une perturbation visuelle importantes. La thérapie standard pour ces conditions est l’hygiène des paupières, qui comprend l’utilisation de compresses chaudes et de gommages/massages des paupières pour nettoyer les débris des paupières et stimuler la sécrétion de la glande de Meibomian. Cependant, grâce à son activité anti-inflammatoire démontrée, la doxycycline est un excellent traitement d’appoint pour la prise en charge des DGM.
Traditionnellement, les cliniciens prescrivaient souvent des doses de doxycycline aussi élevées que 200mg/jour pour le traitement des MGD. Cependant, des études récentes ont montré qu’une dose plus faible de doxycycline est tout aussi efficace – sans les effets secondaires potentiels et le risque de résistance microbienne. Un groupe d’étude a noté une amélioration des symptômes de sécheresse oculaire chez les patients atteints de MGD chronique qui étaient réfractaires au traitement conventionnel, y compris la compression chaude, le massage des paupières et l’utilisation d’antibiotiques topiques, après l’ingestion d’une faible dose d’hyclate de doxycycline (20 mg BID).5 Ils ont également noté que cette dose n’avait pas d’effet antimicrobien et que les patients présentaient une meilleure observance que celle initialement prévue en raison de la faible incidence d’effets secondaires.2

– Les patients atteints de RCE présentent généralement des épisodes récurrents de douleur de la surface oculaire tôt le matin, de photophobie et de larmoiement. Ce trouble fait souvent suite à une blessure superficielle de la cornée (par exemple, une abrasion cornéenne secondaire à une éraflure d’ongle), mais peut également être d’origine non traumatique (par exemple, secondaire à une dystrophie de la membrane basale épithéliale). Les signes cliniques courants de l’ECR comprennent un épithélium faiblement élevé, des microkystes épithéliaux, des défauts épithéliaux cornéens, des infiltrats stromaux et des opacités.
Les options de traitement courantes comprennent les lubrifiants oculaires, les lentilles de contact à bandage, les hyperosmotiques topiques, le débridement épithélial, les gouttes oculaires de sérum, la ponction stromale antérieure et la kératectomie photothérapeutique. On sait que les MMP sont régulées à la hausse dans la cornée chez les patients atteints d’ECR, et la doxycycline – avec sa capacité connue à inhiber les MMP – a été proposée comme une option de traitement potentielle.
Dans une étude, des patients atteints d’ECR ont reçu 50mg de doxycycline par voie orale BID et de la fluorométholone topique 0,1% TID pendant au moins quatre semaines. Après huit semaines de traitement, 71% des sujets n’avaient plus de symptômes. De plus, 73% des patients n’avaient aucun symptôme suggérant une rechute à six ou douze mois, respectivement.3
– La cicatrisation chronique de la cornée nécessite un équilibre entre les protéases tissulaires et leurs inhibiteurs. Comme la doxycycline réduit de manière significative l’inflammation et les niveaux élevés de cytokines pro-inflammatoires, elle peut être utile dans la guérison des plaies chroniques. Par exemple, les brûlures graves entraînent souvent une défaillance de la surface oculaire, ainsi qu’une vascularisation, une perforation et une opacité de la cornée. Les protocoles de traitement conventionnels tels que les traitements anti-inflammatoires (inhibiteurs hormonaux et immunitaires, auto-sérum, anti-inflammatoires non stéroïdiens), la transplantation de membrane amniotique ou le patch de membrane amniotique sont souvent inadéquats.
En ce moment, l’essai Low-Dose Doxycycline in the Treatment of Corneal Burn recrute des patients dans le but de déterminer si de petites doses de doxycycline orale (50mg BID pendant deux semaines ; 50mg QD pendant 10 semaines), de concert avec la doxycycline topique, peuvent accélérer la guérison de l’épithélium cornéen après une brûlure de la surface oculaire et inhiber efficacement l’angiogenèse cornéenne médiée par l’inflammation6.

La controverse sur les contraceptifs
Depuis plus de 40 ans, l’utilisation d’antibiotiques et l’échec des contraceptifs oraux suscitent de nombreux débats. Le premier rapport suggérant une telle interaction a été publié en 1971, sur la base de rapports de cas de femmes ayant présenté des métrorragies lors de la prise d’un contraceptif oral et de l’antibiotique rifampicine (qui est classé comme un antibiotique inducteur enzymatique).8 Après 1971, plusieurs autres rapports ont été publiés, suggérant que d’autres antibiotiques (antibiotiques non inducteurs enzymatiques, y compris la doxycycline) pouvaient également provoquer un échec de la contraception orale8,9. Par la suite, des avertissements officiels ont été créés par la FDA qui conseillait aux femmes d’utiliser des méthodes de contraception de secours lorsqu’elles prenaient toute forme d’antibiotique en même temps que leur contraception orale – en particulier, la rifampicine.9 Néanmoins, il est important de noter que de nombreuses études récentes n’ont trouvé aucune preuve suggérant que les antibiotiques non inducteurs d’enzyme, en fait, provoquent un échec de la contraception orale.9
Il est important que les prestataires se tiennent à jour des recommandations sur les médicaments, afin de fournir à leurs patientes les informations appropriées en ce qui concerne les antibiotiques et la contraception orale. Cela étant dit, si vous regardez dans le Physicians Drug Reference sous la rubrique  » interactions médicamenteuses « , il est indiqué que la doxycycline peut rendre les contraceptifs oraux moins efficaces.10
Donc, que faire lorsqu’on vous présente une patiente qui a besoin de doxycycline ? La recherche indique qu’il n’y a pas de risque appréciable ; cependant, sous l’interaction médicamenteuse prescrite, il y a une indication que la contraception orale peut être moins efficace. Je ne suis pas tout à fait sûr d’avoir la réponse à ce dilemme particulier, mais si vous prévoyez d’être conservateur, alors avertir les patientes en âge de procréer de prendre d’autres précautions semble être prudent.
Les antibiotiques systémiques jouent un rôle important dans la gestion de plusieurs conditions oculaires. En optométrie, la doxycycline est l’antibiotique systémique le plus couramment prescrit. Elle est utilisée dans la gestion d’une variété de conditions, y compris la blépharite, la MGD et l’ECR.
Parce que la doxycycline a de nombreuses applications, il est crucial que les cliniciens comprennent à la fois les utilisations et les risques associés de cet antibiotique polyvalent. En raison de la pénurie nationale actuelle de disponibilité de la doxycycline, il est important de vérifier la disponibilité locale avant de la prescrire.

Doxy en pénurie?
Si vous avez essayé de prescrire de la doxycycline au cours des derniers mois, vous avez peut-être remarqué qu’elle n’est plus aussi facile à obtenir qu’auparavant et que son coût a considérablement augmenté. De plus, elle ne figure plus sur de nombreux régimes d’assurance-médicaments à 4 ou 10 $.
L’American Society of Health-Profession Pharmacists a publié un bulletin de pénurie de médicaments en novembre 2013, qui incluait la doxycycline.11 Plusieurs des entreprises de fabrication ont attribué cette situation à une pénurie de matières premières.
Si la doxycycline n’est pas disponible, un autre antibiotique peut être nécessaire. La minocycline, par exemple, a une activité antimicrobienne à large spectre comparable à celle de la doxycycline. Cependant, la doxycycline est souvent préférée à la minocycline en raison de ses effets indésirables. Par conséquent, une classe de médicaments entièrement différente peut être préférée à la minocycline, selon l’indication.
La ligne de fond – lorsque vous choisissez une alternative à la doxycycline, utilisez votre meilleur jugement clinique. Si la doxycycline est disponible, ne la remplacez pas si elle est le médicament de choix évident pour l’indication spécifiée.11

Autres effets secondaires courants de l’utilisation de la tétracycline par voie orale
– Décoloration permanente des dents si elle est utilisée pendant la dernière moitié de la grossesse, la petite enfance ou l’enfance (moins de huit ans). Plus la dose est importante par rapport au poids corporel, plus la décoloration de l’émail est intense.
– Peut diminuer le taux de croissance du péroné chez les naissances prématurées.
– Une photosensibilité – se manifestant par une réaction exagérée au soleil – peut survenir et doit être interrompue au premier signe d’érythème cutané. Indiquer aux patients d’envisager l’utilisation libérale d’un écran solaire ou d’une protection solaire.
– Une sensation de brûlure et de détresse épigastrique, un inconfort abdominal, des nausées, des vomissements et une diarrhée peuvent survenir lors d’une utilisation à moyen ou long terme. La tolérabilité peut être améliorée en administrant ces médicaments avec de la nourriture.
– Peut provoquer une augmentation de la pression intracrânienne (hypertension intracrânienne idiopathique) chez les jeunes nourrissons – même lorsqu’ils sont administrés aux doses thérapeutiques habituelles. La pression revient rapidement à la normale à l’arrêt du traitement. Cette complication se produit rarement chez les personnes plus âgées.
– Surcroissance de micro-organismes qui ne sont pas affectés par la doxycycline, ce qui peut entraîner certains types d’infections (par exemple, vaginales).1

Le Dr Lonsberry est professeur à l’Université du Pacifique à Portland, Ore, et est le directeur de la clinique du Portland Vision Center.
1. Brunton LB, Lazo JS, Parker KL (eds.). Goodman & Gilman’s The Pharmacological Basis of Therapeutics, 11e éd. Section VII. Chemotherapy of Microbial Diseases, Chapitre 55. Inhibiteurs de la synthèse protéique et divers agents antibactériens. New York : McGraw-Hill ; 2005.
2. Yoo SE, Lee DC, Chang MH. L’effet de la thérapie à faible dose de doxycycline dans le dysfonctionnement chronique des glandes meibomiennes. Kor J Ophthalmol. 2005 Dec;19(4):258-63.
3. Wang L, Tsang H, Coroneo M. Treatment of recurrent corneal erosion syndrome using the combination of oral doxycycline and topical corticosteroid. Clin Exp Ophthalmol. 2008 Feb;36(1):8-12.
4. Berman B, Zell D. Subantimicrobial dose doxycycline : a unique treatment for rosacea. Cutis. 2005 Apr;75(4):19-24.
5. van Zuuren EJ, Graber MA, Hollis S, et al. Interventions pour la rosacée. Cochrane Database Syst Rev. 2005 Jul 20 ;(3):CD003262.
6. Liang D, Huang J. La doxycycline à faible dose dans le traitement de la brûlure cornéenne. Identifiant : NCT01886560. Disponible à l’adresse suivante : http://clinicaltrials.gov/show/NCT0188656010. Consulté le 15 janvier 2014.
7. Krakauer T, Buckley M. La doxycycline est anti-inflammatoire et inhibe les cytokines et les chimokines induites par l’exotoxine staphylococcique. Antimicrob Agents Chemother. 2003 Nov;47(11):3630-3.
8. Anderson KC, Schwartz MD, Lieu SO. Antibiotiques et efficacité du CO. JAAPA. 2013 Jan;26(1):11.
9. Toh S, Mitchell AA, Anderka M, et al. National Birth Defects Prevention Study. Antibiotiques et échec de la contraception orale : A case-crossover study. Contraception. 2011 May;83(5):418-25.
10. PDR.net. Résumé du médicament . Comprimés de doxycycline. Disponible à l’adresse suivante : www.pdr.net/drug-summary/doxycycline-tablets?druglabelid=2659. Consulté le 18 décembre 2013.
11. Société américaine des pharmaciens du système de santé. Bulletin de pénurie de médicaments actuels : Capsules et comprimés de doxycycline. Disponible à l’adresse : www.ashp.org/DrugShortages/Current/Bulletin.aspx?id=977. Consulté le 2 décembre 2013.
12. Weinberg JM. Les effets anti-inflammatoires des tétracyclines. Cutis. 2005 Apr;75(4) : 6-11.