Drapeaux rouges pour les complications de la chirurgie bariatrique

Bien que le risque de complications graves de la chirurgie bariatrique soit relativement faible, les hospitaliers alertes peuvent aider à identifier rapidement les différents problèmes qui pourraient survenir en postopératoire.

Les complications peuvent aller de celles qui sont immédiatement urgentes, comme une fuite gastrique au niveau du site chirurgical, à la digestion à plus long terme et aux défis nutritionnels connexes, selon les médecins qui traitent les patients en chirurgie bariatrique.

Environ 150 000 adultes américains subissent chaque année des procédures de chirurgie bariatrique, dont la majeure partie est désormais réalisée avec des techniques laparoscopiques, selon l’American Society for Metabolic and Bariatric Surgery.

Approximativement 7 % des patients bariatriques ont connu au moins 1 problème post-chirurgical, selon une analyse portant sur 15 275 interventions chirurgicales au Michigan, publiée dans le Journal of the American Medical Association (JAMA) du 28 juillet 2010. La plupart étaient des problèmes de plaie ou d’autres complications relativement mineures. Le risque d’une complication potentiellement mortelle ou fatale était de 2,6%.

Le taux de complications graves peut varier selon l’approche chirurgicale utilisée, d’un minimum de 0,86% pour l’anneau gastrique à 2,2% pour la gastrectomie en manchon et 3,6% pour le bypass gastrique, selon l’analyse du JAMA. Les patients avec un anneau gastrique s’en sortaient mieux s’ils avaient un indice de masse corporelle significativement plus bas et moins d’autres conditions médicales existantes avant la chirurgie.

Pendant les premières semaines après l’opération, l’embolie pulmonaire et une fuite gastrique de l’anastomose sont en tête de liste des complications potentiellement mortelles, selon James A. Madura II, MD, directeur du programme de chirurgie bariatrique à la Mayo Clinic de Scottsdale, Ariz.

Parfois, les symptômes peuvent être subtils, a-t-il dit. « Souvent, les patients ne manifestent pas les signes et symptômes physiologiques que présenterait un patient non obèse », a déclaré le Dr Madura, qui est également l’auteur principal d’un article de synthèse sur les soins post-chirurgie bariatrique publié dans le Journal of Hospital Medicine de février 2012. « Ils ne semblent pas malades. Parfois, ils auront juste une tachycardie isolée ».

Toute fréquence cardiaque soutenue atteignant 120 battements par minute devrait être un drapeau rouge pour vérifier une fuite potentielle, a déclaré le Dr Madura. Christopher Still, DO, FACP, directeur de l’Institut de l’obésité de Geisinger à Danville, Pa, est tout à fait d’accord. « Une tachycardie supérieure à 120 avec ou sans douleur à l’épaule du côté gauche devrait être une fuite jusqu’à preuve du contraire », a-t-il déclaré.

Les autres symptômes comprennent l’essoufflement, la fièvre et les douleurs abdominales, a précisé le Dr Still. Pour exclure une fuite, il a recommandé une numération sanguine complète, une radiographie pulmonaire et un scanner abdominal. Si une fuite est identifiée, le patient devrait idéalement être dirigé vers le chirurgien bariatrique qui a effectué l’intervention, a déclaré le Dr Still.

Malheureusement, même un scanner et une série gastro-intestinale supérieure ne permettent pas de détecter toutes les fuites anastomotiques, a déclaré le Dr Madura. « Il y a des zones qui peuvent fuir et qui peuvent ne pas être visualisées de manière adéquate par les études », a-t-il dit. Une étude, publiée dans le Journal of the American College of Surgeons de janvier 2007, a montré que l’ensemble de ces outils de diagnostic ne permettait pas de détecter 30 % des fuites. Si un patient continue à être gravement malade, il faut envisager de le ramener en chirurgie, a dit le Dr Madura.

L’essoufflement et la tachycardie, selon les deux chirurgiens, peuvent également être 2 drapeaux rouges potentiels pour une autre complication rare mais potentiellement mortelle – l’embolie pulmonaire.

« Les patients obèses, numéro 1, sont à risque d’embolie pulmonaire juste en étant obèses », a déclaré le Dr Madura. « Numéro 2, ils ont tendance à se déshydrater. Numéro 3, il y a un état prothrombotique qui accompagne l’intervention chirurgicale, qu’il s’agisse de chirurgie bariatrique ou de toute autre chirurgie. »

Le patient présentant une fuite anastomotique est plus susceptible d’avoir également développé une fièvre et un taux élevé de globules blancs que le patient souffrant d’embolie pulmonaire, a précisé le Dr Still.

Pour aider à prévenir une embolie pulmonaire, il est vital de faire bouger les patients post-chirurgicaux aussi vite que possible et de leur prescrire un médicament prévenant la formation de caillots comme l’héparine, a déclaré le Dr Still. Les patients dont la mobilité est limitée avant l’opération sont particulièrement à risque. Pour vérifier la présence d’une embolie chez les patients qui présentent des symptômes suspects, le Dr Still demande généralement un scanner spiralé.

Les patients obèses peuvent également avoir des difficultés respiratoires ou d’apnée du sommeil qui peuvent rendre leurs soins post-chirurgicaux plus difficiles, a déclaré Donna Mercado, MD, FACP, directrice médicale du programme de gestion globale du poids pour adultes au Baystate Medical Center à Springfield, Mass.

L’anesthésie générale réduisant le volume des poumons dans les premiers jours après l’opération, cela peut être une préoccupation pour les patients ayant déjà des problèmes respiratoires, a déclaré le Dr Mercado, qui a pris en charge des patients ayant subi une chirurgie bariatrique à l’hôpital et en clinique. De plus, les épisodes d’apnée du sommeil peuvent devenir plus fréquents. « L’anesthésie modifie l’architecture du sommeil, rendant les épisodes plus fréquents et potentiellement plus longs », a-t-elle ajouté.

Dans les situations où le patient est assez obèse, le Dr Mercado demande souvent des tests de fonction pulmonaire pour avoir une idée avant l’opération du volume pulmonaire du patient. Après la chirurgie, la fonction pulmonaire des patients bariatriques doit être surveillée de près et ils doivent être encouragés à se mettre en mouvement le plus rapidement possible et à utiliser fréquemment un spiromètre d’incitation, a-t-elle dit.

Une fois que la période post-chirurgicale initiale d’environ un mois est passée, les patients peuvent encore avoir des difficultés importantes de digestion et d’alimentation, dont certaines peuvent être de nature urgente, a déclaré le Dr Mercado. Un chirurgien bariatrique doit être consulté immédiatement si un patient revient à l’hôpital avec des symptômes gastro-intestinaux de nausées ou de vomissements, a-t-elle souligné.

La cause pourrait simplement être l’incapacité des patients à suivre leur régime post-opératoire, a déclaré le Dr Mercado, mais si un patient a vomi pendant plusieurs jours, il pourrait y avoir un rétrécissement au niveau du site chirurgical. Un rétrécissement ou un autre type d’obstruction se développe dans 1,5% des chirurgies bariatriques, selon les données chirurgicales du Michigan.

Des vomissements prolongés et une mauvaise alimentation peuvent entraîner une déshydratation et des carences connexes en vitamines clés, comme la thiamine, la niacine ou la B12, a déclaré le Dr Mercado. Le patient pourrait présenter des symptômes neurologiques compatibles avec une neuropathie, voire des symptômes d’encéphalopathie de Wernicke, comme une confusion mentale, des vertiges ou une ataxie, a-t-elle ajouté.

Le lien avec la chirurgie bariatrique peut ne pas être évident si un patient se rend aux urgences avec un mélange de symptômes gastro-intestinaux et neurologiques des semaines à des mois après la chirurgie, a déclaré le Dr Mercado. « Parfois, les cliniciens des urgences n’obtiennent pas de bons antécédents chirurgicaux », dit-elle. « Il peut ne pas être apparent qu’ils ont subi une chirurgie de perte de poids des semaines ou des mois auparavant ».

Pour prévenir les réadmissions ultérieures, les hospitaliers peuvent jouer un rôle essentiel pendant que le patient est encore dans l’unité, a déclaré le Dr Still. Il faut demander aux patients post-chirurgicaux de consommer une quantité considérable de liquides, soit 40 à 60 onces, pour se prémunir contre la déshydratation.

Faire bouger les patients aussi rapidement que possible, ainsi que prescrire des bas de compression et des médicaments pour prévenir la formation de caillots, permet de réduire le risque d’embolie pulmonaire, a déclaré le Dr Still.

Le Dr Madura a noté qu’avant même que la chirurgie ne soit programmée, les patients auraient dû faire l’objet d’un dépistage et d’une éducation concernant le régime alimentaire et les changements de mode de vie nécessaires. « Nous constatons dans de nombreuses situations que l’inconfort abdominal est lié à une indiscrétion alimentaire », a déclaré le Dr Madura.

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