Enfin une alternative prometteuse aux antipsychotiques pour la schizophrénie
Imaginez qu’après vous être senti mal pendant un certain temps, vous consultez votre médecin généraliste. « Ah, » dit le médecin de manière décisive, « ce dont vous avez besoin est le médicament X. Il est souvent assez efficace, bien qu’il puisse y avoir des effets secondaires. Vous pouvez prendre du poids. Ou vous sentir somnolent. Et vous pouvez développer des tremblements qui rappellent la maladie de Parkinson ». D’un air méfiant, vous regardez l’ordonnance sur le bureau du médecin, mais elle n’a pas terminé. « Certains patients trouvent que le sexe devient un problème. Le diabète et les problèmes cardiaques sont un risque. Et à long terme, le médicament peut en fait rétrécir votre cerveau… «
Ce scénario peut sembler tiré par les cheveux, mais c’est précisément ce à quoi sont confrontées les personnes diagnostiquées schizophrènes. Depuis les années 1950, la maladie est généralement traitée à l’aide de médicaments antipsychotiques – qui, comme pour tant de médicaments, ont été découverts par hasard. Un chirurgien français qui étudiait les traitements du choc chirurgical a constaté que l’un des médicaments qu’il essayait – l’antihistaminique chlorpromazine – produisait des effets psychologiques puissants. Cela a incité le psychiatre Pierre Deniker à administrer ce médicament à certains de ses patients les plus perturbés. Leurs symptômes se sont améliorés de façon spectaculaire, et une percée majeure dans le traitement de la psychose semblait être arrivée.
De nombreux autres antipsychotiques ont suivi le sillage de la chlorpromazine et aujourd’hui, ces médicaments représentent 10% du total des prescriptions psychiatriques du NHS. Ce sont des articles coûteux : le NHS dépense plus pour ces médicaments que pour tout autre médicament psychiatrique, y compris les antidépresseurs. Au niveau mondial, on estime qu’environ 14,5 milliards de dollars sont dépensés en antipsychotiques chaque année.
Depuis les années 1950, la stratégie de trop nombreuses équipes de santé mentale du NHS est simple. Partant du principe que la psychose est avant tout un problème biologique du cerveau, les cliniciens prescrivent un médicament antipsychotique et chacun fait de son mieux pour que le patient le prenne, souvent pendant de longues périodes. Il ne fait guère de doute que ces médicaments font une différence positive, en réduisant les délires et les hallucinations et en rendant la rechute moins probable – à condition, bien sûr, que le patient prenne ses médicaments.
Malheureusement, les taux d’abandon sont élevés. C’est en partie parce que les individus n’acceptent parfois pas d’être malades. Mais une raison majeure est celle des effets secondaires. Ceux-ci varient d’un médicament à l’autre, mais ils sont courants et, pour de nombreuses personnes, pires que les symptômes qu’ils sont censés traiter.
En outre, les antipsychotiques ne fonctionnent pas pour tout le monde. On estime que six mois après avoir été prescrits pour la première fois, jusqu’à 50 % des patients prennent les médicaments de façon désordonnée ou ne les prennent pas du tout.
Le traitement conventionnel de la plus grave des maladies psychiatriques est donc coûteux, fréquemment désagréable et pas toujours efficace, même pour ceux qui continuent à prendre les médicaments. Mais c’est ce sur quoi nous nous sommes appuyés – ce qui contribue à expliquer pourquoi les résultats d’un essai clinique, récemment publiés dans The Lancet, ont suscité tant d’intérêt et de débats.
Une équipe dirigée par le professeur Anthony Morrison de l’université de Manchester a assigné au hasard un groupe de patients, qui avaient tous choisi de ne pas prendre d’antipsychotiques, à un traitement habituel (impliquant une gamme de soins non pharmaceutiques) ou à un traitement habituel plus un cours de thérapie cognitive (TC). Les taux d’abandon de la thérapie cognitive étaient faibles, tandis que son efficacité à réduire les symptômes de la psychose était comparable à ce que les médicaments peuvent obtenir.
Alors, qu’est-ce que la TC pour la schizophrénie exactement ? À la base, il y a l’idée que le patient doit être encouragé à parler de ses expériences – comme il le ferait pour toute autre condition psychologique. La psychose n’est pas considérée comme une maladie biologique que l’on a ou que l’on n’a pas. Au contraire, comme pour tout autre trouble mental, les expériences psychotiques sont considérées comme les cas les plus graves de pensées et de sentiments – notamment les délires et les hallucinations – que beaucoup d’entre nous éprouvent de temps en temps.
Travaillant ensemble, le patient et le thérapeute développent un modèle de ce qui cause les expériences, et pourquoi elles sont récurrentes. Ces facteurs varient d’une personne à l’autre, de sorte que ce qui est produit est un compte rendu sur mesure de l’expérience de l’individu, qui est ensuite utilisé pour guider le traitement. Par exemple, une personne si préoccupée par des peurs paranoïaques qu’elle ne veut pas mettre un pied dehors peut être aidée à retrouver les racines de son anxiété dans des expériences passées, à tester progressivement ses pensées effrayantes et à apprendre à gérer son anxiété tout en poursuivant les activités qu’elle aime. Une personne troublée par le fait d’entendre des voix sera aidée à comprendre ce qui déclenche ces voix, et à développer une relation plus confiante et responsabilisante avec elles.
Ce sont les premiers jours. Néanmoins, la plupart des méta-analyses de l’efficacité du TC pour la psychose, lorsqu’il est ajouté au traitement standard, ont indiqué des avantages certains (bien que modestes) pour les patients, la dernière montrant que le TC est meilleur que les autres traitements psychologiques pour réduire les délires et les hallucinations. Les dernières directives de l’Institut national britannique pour la santé et l’excellence des soins (Nice) le recommandent pour les personnes à risque de psychose et, lorsqu’il est associé à des médicaments, pour les personnes ayant un problème en cours.
Mais tout le monde n’est pas convaincu, et bien que la recherche publiée dans The Lancet soit encourageante, elle était à petite échelle. Le TC pour la psychose est encore en évolution, et nous pensons que cette évolution devrait donner la priorité à trois domaines clés.
Premièrement, nous devons nous concentrer sur la compréhension et le traitement des expériences psychotiques individuelles. Comme nous l’avons signalé dans un précédent billet, il y a de plus en plus de raisons de douter de l’utilité du diagnostic « schizophrénie ». Ce terme a été utilisé comme un fourre-tout pour un assortiment de pensées et de sentiments inhabituels qui n’ont souvent aucun lien intrinsèque et ne sont pas qualitativement différents de ceux ressentis par la population générale. Chaque expérience psychotique peut donc nécessiter un traitement adapté.
Deuxièmement, nous devons nous appuyer sur la transformation récente de la compréhension des causes des expériences psychotiques, en prenant un facteur à la fois (l’insomnie, disons, ou l’inquiétude), en développant une intervention pour le modifier, puis en observant les effets de cette intervention sur les difficultés d’un individu.
Et enfin, nous devons écouter ce que les patients attendent de leur traitement – par exemple, en nous concentrant sur l’amélioration des niveaux de bien-être, qui ont tendance à être très faibles chez les personnes atteintes de schizophrénie.
Qu’en est-il des coûts par rapport aux traitements médicamenteux ? Un cours de TCC coûte généralement un peu plus de 1 000 £, mais s’il conduit à une réduction du temps que les patients passent à l’hôpital et de leur utilisation d’autres services, ou à un retour au travail, alors il est facilement rentabilisé.
Le guide de Nice sur la psychose et la schizophrénie, mis à jour cette année, est sans équivoque :
« L’examen systématique des preuves économiques a montré que la fourniture de TCC aux personnes atteintes de schizophrénie au Royaume-Uni améliorait les résultats cliniques sans coût supplémentaire. Cette constatation a été soutenue par la modélisation économique entreprise pour cette ligne directrice, qui a suggéré que la fourniture de la TCC pourrait entraîner des économies nettes pour le NHS, associées à une réduction des taux d’hospitalisation futurs. »
Si la promesse réelle de la thérapie cognitive peut être réalisée, nous pourrions enfin avoir une alternative aux antipsychotiques réellement efficace, relativement bon marché et sans effets secondaires pour les patients qui ne souhaitent pas les prendre. Watch this space.
Daniel et Jason Freeman sont les auteurs de Paranoïa : la peur du 21e siècle. Daniel is a professor of clinical psychology and a Medical Research Council Senior Clinical Fellow at the University of Oxford, and a Fellow of University College, Oxford. Twitter: @ProfDFreeman. Jason is a psychology writer. Twitter: @JasonFreeman100
• This article was amended on 8 March. The original misspelled Pierre Deniker, the French psychiatrist who introduced the first antipsychotic. This has been corrected.
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