Enzymes hépatiques élevées (hépatite)

Un panel hépatique complet doit inclure les aminotransférases (AST, ALT), la phosphatase alcaline, la bilirubine totale ainsi que des tests de la fonction hépatique : L’albumine, le temps de prothrombine (PT) et le rapport international normalisé (INR). En général, un panel d’enzymes hépatiques ne doit pas être utilisé comme test de dépistage en raison de sa faible sensibilité et spécificité pour identifier une maladie hépatique cliniquement significative. Seule une partie des volontaires sains présentant une transaminite légère aura une maladie hépatique cliniquement significative. De même, un degré important de lésion hépatique chronique peut être caché dans des enzymes hépatiques légèrement anormales.

L’approche initiale face à des enzymes hépatiques élevées doit déterminer le schéma de la lésion hépatique comme étant soit hépatocellulaire, soit cholestatique, soit les deux. Une lésion hépatocellulaire entraînera généralement une élévation des transaminases (AST/ALT) qui sont libérées dans le sérum en raison de la lésion ou de la mort des cellules hépatiques. Une lésion cholestatique entraînera une élévation de la phosphatase alcaline et de la bilirubine hors de proportion avec le niveau de transaminase. Cette discussion portera principalement sur l’interprétation d’une élévation des transaminases ou d’une lésion hépatocellulaire.

Alors que les transaminases sont considérées comme des marqueurs d’une lésion hépatocellulaire aiguë, elles peuvent également s’élever dans le cadre d’une lésion des muscles, des reins, du cerveau, des globules rouges et de l’intestin grêle. L’albumine sérique, le TP et l’INR sont utilisés pour évaluer la fonction de synthèse du foie et sont le plus souvent élevés dans le cadre d’une lésion hépatique chronique avec fibrose. La fonction de synthèse du foie peut également être altérée dans le cadre d’une lésion hépatique aiguë sévère et ces patients présenteront un tableau mixte avec à la fois une lésion hépatocellulaire et une cholestase.

Pour le patient hospitalisé, il est important de déterminer si l’anomalie des enzymes hépatiques notée est aiguë ou si elle était présente avant l’admission. Toute anomalie de la fonction hépatique doit être évaluée dans le contexte clinique du patient et de la raison sous-jacente de son admission. Les anomalies chroniques légères des enzymes hépatiques peuvent être des spectateurs innocents et idéalement poursuivies de manière non urgente en ambulatoire.

Le diagnostic différentiel pour des enzymes hépatiques élevées est large et la lésion n’est pas toujours d’origine hépatique. Les transaminases peuvent être libérées à la suite d’une lésion des muscles, des reins, du cerveau, des intestins et des globules rouges. Pour les lésions spécifiques du foie, le différentiel est mieux catégorisé en sept étiologies potentielles.

• Toxiques (ex. médicaments, alcool, stéatohépatite non alcoolique);

• Infectieuses (ex. hépatite virale);

• Vasculaires (ex. caillot de la veine porte, hépatopathie congestive liée à une insuffisance cardiaque);

• Obstructives (ex. cholestase aiguë provoquant une transaminite secondaire);

• Autoimmune (ex. hépatite auto-immune);

• Maligne (ex. lymphome infiltrant);

• Génétique (ex. maladie de Wilson, déficit en alpha-1 antitrypsine).

Chez le patient hospitalisé, l’approche des enzymes hépatiques anormales doit commencer par la question de l’atteinte aiguë ou chronique pour aider à trier l’urgence d’une évaluation supplémentaire. Une transaminite asymptomatique légère peut souvent faire l’objet d’une tendance et, si elle est stable, être reportée pour un suivi ambulatoire avec communication au prestataire de soins primaires. L’évaluation d’une transaminite aiguë nécessite un examen des maladies chroniques, des antécédents sociaux, familiaux et de voyage avec un historique complet des médicaments et de l’ingestion.

Le différentiel peut être réduit par le degré d’anomalie par rapport à la limite supérieure de la normale des laboratoires. Une transaminite supérieure à 1000 est évocatrice d’une hépatite virale aiguë, d’une blessure ischémique, d’une blessure induite par un médicament ou une toxine (le plus souvent l’acétaminophène) ou d’une hépatite auto-immune. Les causes plus rares de transaminite supérieure à 1000 incluent la maladie de Wilson et l’obstruction biliaire aiguë.

Par comparaison, le différentiel pour une transaminite légère (moins de 5 fois la limite supérieure de la normale) est large et doit être réduit par une histoire clinique plus poussée incluant des facteurs de risque spécifiques d’exposition à l’hépatite. Les causes les plus fréquentes de transaminite légère d’origine hépatique sont l’alcool, l’hépatite virale aiguë/chronique, la stéatohépatite non alcoolique, la cirrhose, les médicaments/toxines et la maladie cœliaque. Les causes moins fréquentes incluent la maladie de Wilson, l’hémochromatose, l’hépatite auto-immune et le déficit en alpha-1-antitrypsine.

Il est important de tenir compte du contexte clinique des enzymes hépatiques anormales car elles ne sont pas nécessairement dues à une lésion hépatique primaire. Par exemple, un patient qui présente une obstruction biliaire, une maladie virale systémique, une pancréatite ou un infarctus aigu du myocarde peut avoir des enzymes hépatiques anormales à la suite du processus primaire. Chez une patiente enceinte présentant des enzymes hépatiques anormales, il est important d’envisager la possibilité d’un syndrome d’hémolyse, d’enzymes hépatiques élevées, de plaquettes basses (HELLP) et d’examiner le frottis de sang périphérique à la recherche de signes d’anémie hémolytique microangiopathique.

Les patients présentant des enzymes hépatiques légèrement anormales peuvent souvent être asymptomatiques. Cependant, les symptômes qui sont associés à une hépatite ou à une lésion hépatique aiguë comprennent la fièvre, la fatigue, la jaunisse, les nausées, la distension abdominale, la douleur du quadrant supérieur droit, l’urine foncée, les selles pâles, le prurit et la douleur référée à l’épaule droite ou la douleur pleurétique du côté droit due à l’inflammation de la capsule hépatique.

Il est important de s’enquérir de tout antécédent de consommation de drogues intraveineuses (IV) ou illicites, de quantifier la consommation d’alcool, la prise d’acétaminophène et de passer en revue tous les médicaments prescrits ainsi que les médicaments/remèdes à base de plantes obtenus en vente libre. Les cliniciens doivent examiner les antécédents de voyage, les expositions sexuelles, les tatouages, les antécédents de transfusion sanguine, de traumatisme ou de chirurgie. Les antécédents cliniques pertinents comprennent toute maladie gastro-intestinale antérieure, la grossesse, les expositions au sang, les fièvres, les expositions alimentaires et les contacts malades.

Recherche de lésions hépatiques aiguës :

Sensibilité du quadrant supérieur droit, signe de Murphy positif, hépatomégalie, splénomégalie, ictère, prurit, malaise et fièvre.

Recherche d’une atteinte hépatique chronique (non spécifique) :

Déperdition musculaire proximale, érythème palmaire, caput medusa (veines abdominales dilatées), splénomégalie, angiome en araignée, gynécomastie, œdème des membres inférieurs, ascite, contractures de Duputruyen, atrophie testiculaire, altération de la mentalité, encéphalopathie hépatique et astérixis.

• Un panel hépatique de base (AST, ALT, Alk Phos, bilirubine totale) aidera à déterminer le modèle de l’atteinte (hépatocellulaire versus cholestatique).

• Évaluer la fonction synthétique du foie avec l’albumine, le PT et l’INR.

• Dépistage toxicologique sérique et urinaire des ingestions susceptibles d’entraîner une lésion hépatique aiguë (se référer au nomogramme de l’acétaminophène s’il est question de surdosage compte tenu de la réversibilité potentielle de la lésion associée à l’administration de N-acétyl cystéine).

• RapportAST:ALT >2 suggère une atteinte hépatique liée à l’alcool.

• Panel d’hépatites virales pour évaluer une hépatite chronique B/C ou une hépatite aiguë A/B.

• L’échographie du quadrant supérieur droit permet d’évaluer le parenchyme hépatique à la recherche d’une infiltration graisseuse associée à une stéatohépatite non alcoolique et d’exclure une obstruction biliaire.

• Les indices de fer permettront d’écarter une hémochromatose.

Pour évaluer les sources non hépatiques de transaminite, il faut vérifier la fonction thyroïdienne, la créatinine kinase pour les lésions musculaires, les anti-tTG (glutaminase transtissulaire) pour la maladie cœliaque et considérer l’état nutritionnel comme une source potentielle de lésions hépatiques.

Les autres causes virales courantes de transaminite comprennent le virus d’Epstein Barr (EBV), le virus de l’immunodéficience humaine (VIH) aiguë, le cytomégalovirus (CMV) et le virus de l’herpès simplex (HSV).

Si l’étiologie de la lésion hépatique reste peu claire après avoir effectué l’évaluation ci-dessus, il faut envisager de vérifier les anticorps antinucléaires (ANA), les anticorps anti-muscle lisse (hépatite auto-immune), les anticorps anti-mitochondriaux (cirrhose biliaire primitive) et la céruloplasmine avec les taux de cuivre sérique et urinaire (maladie de Wilson). Cependant, une consultation en gastroentérologie ou avec un spécialiste du foie est probablement indiquée à ce stade.

Imagerie du foie :

• L’échographie du quadrant supérieur droit permet d’évaluer les anomalies de l’arbre biliaire et peut souvent fournir une certaine évaluation du parenchyme hépatique. L’ajout d’un doppler permettra d’évaluer les anomalies vasculaires telles que le caillot veineux portal.

• L’imagerie par résonance magnétique (IRM) du foie est utilisée pour évaluer le parenchyme hépatique, les lésions hépatiques discrètes et pour étudier les processus infiltrants.

• La tomographie par ordinateur (CT) de l’abdomen permet d’identifier les lésions de masse à l’intérieur du foie, mais celles-ci provoquent rarement une transaminite à moins qu’elles ne soient infiltrées de manière diffuse (ex. cholangiocarcinome, infiltration hépatique lymphomateuse et carcinome hépatocellulaire avancé).

Le panel hépatique de base permet de déterminer si la lésion est principalement de nature hépatocellulaire ou cholestatique. Il est important de revoir les mesures de base pour établir l’acuité de la lésion.

Une faible albuminémie ou un INR élevé en l’absence de malnutrition doit faire craindre un degré important de lésion hépatique aiguë ou une cirrhose ancienne.

La constatation d’une lésion hépatique aiguë avec un taux sérique élevé d’acétaminophène doit inciter à revoir le nomogramme de l’acétaminophène en envisageant un traitement par n-acétylcystéine. La gastro-entérologie doit être impliquée rapidement car ces patients peuvent évoluer rapidement vers une insuffisance hépatique écrasante.

Un AST : ALT de 2:1 est évocateur d’une atteinte hépatique liée à l’alcool, mais est moins utile chez les patients atteints de cirrhose. Les taux sériques d’AST sont généralement élevés à 2-6 fois la limite supérieure de la normale dans les hépatites alcooliques graves. Des taux d’AST > 500 unités internationales/litre (UI/L) ou d’ALT > 200 UI/L suggèrent une autre étiologie.

L’hépatite virale aiguë A est diagnostiquée avec une immunoglobuline M (IgM) anti-hépatite A positive, tandis qu’une immunoglobuline G (IgG) anti-hépatite A positive suggère des antécédents d’infection par l’hépatite A ou une vaccination antérieure contre l’hépatite A.

L’hépatite virale aiguë B est diagnostiquée avec un antigène de surface de l’hépatite B positif dans le sérum ou un noyau anti-hépatite B IgM. Un anticorps de surface de l’hépatite B positif suggère une immunisation antérieure contre l’hépatite B ou une infection antérieure avec une clairance probable. Veuillez consulter la section sur l’hépatite virale B pour une interprétation plus poussée des sérologies de l’hépatite B.

La conversion aiguë à l’hépatite C est souvent asymptomatique et tout patient ayant un anticorps positif à l’hépatite C a été exposé au virus. Beaucoup de ces patients vont développer une hépatite C chronique et peuvent nécessiter une orientation vers la gastroentérologie pour envisager des options de traitement antiviral.

L’infection chronique par l’hépatite C seule n’entraîne pas de transaminases >1000 UI/L. Cependant, lorsqu’elle est observée en combinaison avec une deuxième agression hépatique, comme une hépatite A aiguë ou une lésion hépatique liée à l’acétaminophène, l’effet combiné peut entraîner des transaminases >1000 UI/L.

Une ferritine de >1000 nanogrammes/litre avec un rapport Fe/TIBC >50% pour les femmes et >60% pour les hommes suggère la possibilité d’une hémochromatose et justifie une orientation vers la gastroentérologie.

Chez le patient hospitalisé, la découverte d’une nouvelle transaminite peut souvent être attribuée à un médicament nouvellement introduit ou à une lésion ischémique résultant d’un événement hypotensif. Il est important de revoir les signes vitaux tout au long de l’hospitalisation et d’effectuer un examen complet des médicaments administrés pour éliminer tout contrevenant potentiel. La transaminite due à un effet indésirable d’un médicament peut prendre du temps à se résorber et doit être suivie 2 à 4 semaines après la sortie de l’hôpital par le prestataire principal. La transaminite due à une blessure ischémique atteindra généralement un pic quelques jours après l’événement déclencheur et devrait se résorber en 7 à 10 jours. Les tests de la fonction hépatique doivent être suivis pour s’assurer de leur résolution.

Dans le cadre d’une hépatite aiguë et d’un temps de prothrombine prolongé de ~4-6 secondes ou plus (INR ≥ 1,5) avec des preuves d’une altération du sensorium, le diagnostic d’insuffisance hépatique aiguë a été établi. Cela nécessite une admission à l’hôpital, en envisageant une prise en charge en unité de soins intensifs, et une consultation en gastroentérologie.

L’IgM de l’hépatite C n’a pas beaucoup d’utilité clinique car la conversion aiguë est souvent asymptomatique.

L’échographie du quadrant supérieur droit est une modalité d’imagerie mieux utilisée pour évaluer les anomalies de l’arbre biliaire. C’est une étude qui dépend de l’opérateur et ce n’est pas toujours un test fiable pour les changements du parenchyme hépatique. L’échographie RUQ sera souvent peu révélatrice si l’évaluation de laboratoire suggère une lésion hépatocellulaire sans cholestase.

L’abdomen CT n’est pas une méthode fiable pour évaluer l’arbre biliaire.

Un patient asymptomatique avec une transaminite stable légère (moins de 2 x la limite supérieure de la normale) peut être mieux travaillé en ambulatoire. Il est important de s’enquérir de la chronicité de cette anomalie et de communiquer ces résultats de laboratoire au médecin de soins primaires avant la sortie de l’hôpital.

L’insuffisance hépatique aiguë désigne une détérioration rapide de la fonction hépatique avec des signes d’altération de l’état mental et une altération de la fonction synthétique avec un INR élevé. Les causes les plus fréquentes sont les lésions hépatiques d’origine médicamenteuse, les hépatites virales, les hépatites auto-immunes et l’hypoperfusion (foie de choc). L’état de ces patients peut se détériorer rapidement et nécessite une surveillance étroite de la fonction de synthèse (INR) avec une évaluation en série de l’état mental. L’Association américaine pour l’étude des maladies du foie (AASLD) suggère que tous ces patients doivent être admis à l’hôpital et nécessitent souvent une surveillance de niveau unité de soins intensifs.

Chez tout patient présentant une insuffisance hépatique aiguë, il est important d’exclure une surdose d’acétaminophène en raison de la réversibilité potentielle. L’histoire clinique, les dépistages toxicologiques sériques/urinaires et la fonction synthétique du foie doivent être évalués rapidement. Si ces éléments suggèrent la possibilité d’un surdosage en acétaminophène, un traitement à la N-acétylcystéine doit être entrepris immédiatement sur la base du nomogramme de l’acétaminophène. La gastro-entérologie doit être impliquée car ces patients peuvent avoir besoin d’être orientés vers une évaluation de transplantation hépatique.

Si la lésion hépatique aiguë est attribuée à une hépatite virale aiguë ou à une hypoperfusion, les transaminases doivent être surveillées régulièrement pour établir les niveaux maximaux. Les patients ont besoin de soins de soutien, de nutrition et d’éviter toute toxine hépatique potentielle, en particulier l’acétaminophène. Si la lésion hépatique est due à une obstruction biliaire aiguë, il faut faire appel à la chirurgie ou à la gastro-entérologie interventionnelle pour aider à la décompression de l’arbre biliaire. Si l’on pense que la transaminite est très probablement due à une hépatite auto-immune, il faut impliquer la gastro-entérologie et envisager une immunosuppression.

Dans l’hépatite alcoolique, la prise en charge est basée sur la gravité de la maladie. Pour déterminer la gravité et le pronostic, il faut calculer la fonction discriminante de Maddrey (MDF) du patient et le score MELD (Model for End-Stage Liver Disease). Pour les patients ayant une MDF >32, un traitement de quatre semaines de prednisolone doit être envisagé. Chez les patients présentant un MDF >32 et des contre-indications à la corticothérapie, un traitement de quatre semaines par pentoxifylline doit être envisagé.

La découverte d’une transaminite asymptomatique légère est fréquente chez le patient hospitalisé. La communication avec le prestataire de soins primaires permettra d’établir la chronicité et pourra aider à déterminer l’urgence d’un bilan hospitalier. Si elle est aiguë, il est important de se demander si elle est l’effet secondaire d’un médicament, le résultat d’un événement hypotensif ou si elle est liée au processus primaire ayant conduit à l’hospitalisation. Une fois que tous les médicaments potentiellement offensifs ont été arrêtés, que la pression artérielle a été normalisée et que le processus primaire a été traité, les tests de la fonction hépatique devraient faire l’objet d’une tendance pour surveiller la résolution.

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