Erreurs courantes dans le traitement de l’insuffisance cardiaque

Publié dans le numéro de juillet 2014 de Today’s Hospitalist

NEUF FOIS SUR 10, lorsqu’une personne souffrant d’insuffisance cardiaque doit être admise, c’est à cause de la congestion. Et aider les patients à se débarrasser de leur excès de liquide est généralement l’objectif le plus important de leur hospitalisation.

Articles connexes :  » Tuning up your heart failure patients at discharge  » (février 2019), et  » Are you over-testing troponins ? « . (septembre 2017)

Malheureusement, selon un cardiologue de Johns Hopkins qui a parlé de l’insuffisance cardiaque lors d’un précours de cardiologie pendant la conférence de la Society of Hospital Medicine de ce printemps, ce n’est pas toujours le cas. Trop souvent, les patients reçoivent une dose de diurétiques, perdent un peu de poids en eau, se sentent mieux et sont renvoyés chez eux avec des diurétiques oraux et des instructions de suivi avec des médecins ambulatoires.

« C’est la mauvaise approche », a expliqué Ryan J. Tedford, MD, spécialiste de l’insuffisance cardiaque dans la division de cardiologie de la Johns Hopkins School of Medicine à Baltimore. Avant la sortie, « nous voulons nous débarrasser de tout le liquide », pas seulement d’une partie. De cette façon, les patients ont beaucoup plus de réserve s’ils prennent quelques kilos à la maison, au lieu de se retrouver « in extremis et de retour à l’hôpital. Vous avez un peu plus de temps pour apporter des changements dans leur régime à domicile et espérer prévenir une réhospitalisation. »

La réhospitalisation est mauvaise à la fois pour les patients, dont le risque de mortalité augmente chaque fois qu’ils sont hospitalisés, et pour les hôpitaux qui sont pénalisés par Medicare pour les réadmissions pour insuffisance cardiaque potentiellement évitables. Au niveau national, environ un quart des patients hospitalisés pour insuffisance cardiaque sont réadmis dans les 30 jours. Les patients ont également 30 % de chances d’être soit réadmis, soit de mourir dans les 90 jours suivant leur sortie de l’hôpital.

En plus de faire sortir trop tôt de l’hôpital des patients encore « mouillés », le Dr Tedford a déclaré qu’une autre erreur courante qu’il voit est de ne pas reconnaître qu’un patient a une congestion en premier lieu.

Discerner la congestion
Il est important de repérer les signes de congestion, a déclaré le Dr Tedford, non seulement pour savoir comment traiter les patients hospitalisés souffrant d’insuffisance cardiaque  » le traitement des patients « secs » est différent  » mais aussi pour savoir combien de temps et de manière agressive les traiter.

Les hospitaliers doivent savoir que  » le liquide peut se cacher dans un certain nombre d’endroits.  » C’est particulièrement vrai pour les patients couchés toute la journée, et le Dr Tedford a rappelé aux hospitaliers d’examiner les cuisses et le dos des patients pour détecter des signes d’œdème.

De plus,  » l’absence d’œdème ne signifie pas nécessairement qu’il n’y a pas de congestion « , a déclaré le Dr Tedford. Certains patients souffrant d’insuffisance cardiaque avancée « se sont acclimatés à des pressions plus élevées et peuvent très rapidement évacuer l’excès de liquide de leurs jambes et de leurs poumons. »

En conséquence, les médecins ne doivent pas « être trompés par l’absence de râles pulmonaires ou l’absence de congestion à la radiographie », a-t-il ajouté. Écouter les crépitants n’est « pas un outil d’examen physique auquel je prête trop d’attention chez mes patients souffrant d’insuffisance cardiaque »

A la place, la mesure de la pression veineuse jugulaire (PVJ) pour diagnostiquer la distension veineuse jugulaire est un bien meilleur outil d’examen physique. Il faut certes de la pratique pour bien le faire, a déclaré le Dr Tedford, mais  » il est important de bien le maîtriser. « 

Découvrir qu’un patient souffrant d’insuffisance cardiaque souffre d’orthopnée est également un bon prédicteur de la congestion. Pour discerner l’orthopnée, les médecins doivent toutefois poser les bonnes questions.  » Ne demandez pas « Avec combien d’oreillers dormez-vous ? ». « , a-t-il déclaré. Demandez plutôt : « Que se passe-t-il lorsque vous êtes couché à plat ? Dormez-vous debout à cause d’un mal de dos ou parce que vous vous sentez essoufflé ? ». Allez un peu plus loin dans ces questions. »

Le but : l’euvolémie
Le suivi du poids d’une personne est également essentiel pour déterminer si elle devient congestionnée. Mais le Dr Tedford a averti que le poids, en tant que substitut de l’accumulation de liquide, « n’est pas parfait ». Les patients peuvent perdre du poids de sorte que « leur poids sec est inférieur à ce que nous pensons, ou ils peuvent prendre du poids en mangeant davantage ou à cause de leur insuline ». C’est pourquoi les spécialistes de l’insuffisance cardiaque attendaient avec impatience l’approbation de la FDA  » qui est arrivée en mai  » des nouveaux moniteurs CardioMEMS implantables qui peuvent envoyer en continu des lectures sur les pressions pulmonaires des patients.

Le but, a-t-il souligné, devrait être d’amener les patients à un état d’euvolémie. « Nous voulons que tous les fluides leur soient retirés », a déclaré le Dr Tedford. « Cela diminue le stress sur le côté droit du cœur, réduit la régurgitation mitrale et permet à leurs médicaments oraux et à leurs reins de mieux fonctionner. » Cela permet également d’éviter que les patients ne retournent à l’hôpital en leur donnant une plus grande marge de manœuvre en ce qui concerne le régime alimentaire, l’apport en liquide et les doses de médicaments.

Malheureusement, a-t-il dit, les prestataires de soins hospitaliers sont « pressés de faire sortir ces personnes plus tôt. » En outre, les hospitaliers interprètent parfois à tort l’augmentation de la créatinine d’un patient comme une preuve que les diurétiques ont fonctionné et que « les patients doivent être secs, même si d’autres signes et symptômes disent qu’ils ne le sont pas. »

Au contraire, a déclaré le Dr Tedford, une augmentation de la créatinine peut « être due à une élimination trop agressive des liquides. » Si la diurèse doit aller plus lentement, l’objectif doit rester le même : « Atteindre et maintenir l’euvolémie. »

Stratégies diurétiques
Pour ce qui est de retirer l’eau de ces patients, il n’y a pas de meilleure stratégie. Comme l’a expliqué le Dr Tedford, l’essai DOSE 2011 publié dans le New England Journal of Medicine (NEJM) du 3 mars 2011 a révélé que ni une stratégie de bolus ni une stratégie de gouttes continues de Lasix ne fonctionnaient mieux que l’autre  » et que les gouttes à forte et à faible dose fonctionnaient sans différences significatives dans la fonction rénale.

Les directives de la Heart Failure Society of America publiées dans le Journal of Cardiac Failure de juin 2010 préconisent l’utilisation de diurétiques de l’anse, et non de diurétiques de type thiazidique. Elles recommandent également d’administrer les diurétiques de l’anse deux ou trois fois par jour, plutôt qu’en une seule dose importante. Pour les patients qui suivent déjà un traitement diurétique de l’anse à domicile, leur dose initiale par voie intraveineuse doit être égale ou supérieure à leur dose quotidienne chronique par voie orale.

Avec le furosémide, a déclaré le Dr Tedford, gardez à l’esprit que si la durée de vie effective est d’environ six heures, l’effet maximal se produit entre 30 et 60 minutes.

Si vous donnez aux patients une dose diurétique de furosémide mais que vous constatez que leur débit urinaire n’est pas suffisant une heure plus tard, « cette dose n’était pas suffisante », a-t-il dit. « Vous devriez la doubler ». Si vous vérifiez après une autre heure et constatez que la double dose ne fonctionne pas aussi bien qu’elle le devrait, « vous devez la doubler à nouveau « ou vous avez besoin d’une stratégie différente. »

Le Dr Tedford a recommandé aux hospitaliers occupés de mettre en place des ordres permanents, demandant aux infirmières de vous avertir si les patients ne produisent pas une certaine quantité d’urine dans la première heure. « Nous pouvons perdre beaucoup de temps lorsque nous traitons ces personnes », a-t-il dit.

Ultrafiltration, BNP
Selon le Dr Tedford, l’excitation concernant l’utilisation de l’ultrafiltration au lieu des diurétiques IV pour l’insuffisance cardiaque congestive décompensée aiguë est un peu retombée. C’est parce qu’une étude publiée dans le numéro du 13 décembre 2012 du NEJM a conclu que l’ultrafiltration était associée à des événements indésirables plus graves, même avec une perte de poids similaire. Le Dr Tedford opte désormais pour l’ultrafiltration uniquement dans les cas réfractaires « si je pense que les reins posent plus de problèmes que le cœur. »

En attendant, l’idée de suivre les niveaux de peptide natriurétique cérébral (BNP) ou de peptide pro-natriurétique cérébral N-terminal (NT-proBNP) et d’utiliser cette information pour guider le traitement « n’est pas tout à fait prête pour l’heure de pointe », a-t-il déclaré. C’est la conclusion d’une étude publiée dans le numéro du 28 janvier 2009 du Journal of the American Medical Association (JAMA).

La recherche a révélé que les personnes qui s’amélioraient le plus étaient aussi celles qui étaient le plus susceptibles de prendre d’autres médicaments contre l’insuffisance cardiaque comme les inhibiteurs de l’ECA et les bêta-bloquants. « Si nous traitons nos patients avec un traitement fondé sur des preuves, le suivi des niveaux de BNP ou de ProBNP peut ne pas être nécessaire », a déclaré le Dr Tedford.

Inhibiteurs de l’ECA, ARA et bêta-bloquants
Les patients hospitalisés souffrant d’insuffisance cardiaque qui sont « chauds et mouillés », avec une fonction rénale stable, devraient rester sous leurs inhibiteurs de l’ECA, ARA et bêta-bloquants. En revanche, si leur insuffisance cardiaque vient d’être diagnostiquée, les hospitaliers devraient attendre pour commencer de nouveaux bêta-bloquants que les patients soient compensés et euvolémiques, et les médecins ne devraient prescrire que du carvediolol, du métoprolol XL ou du bisoprolol aux patients souffrant d’insuffisance cardiaque.

En revanche, le moment de l’initiation d’un IEC ou d’un ARA est plus controversé. « Il n’y a pas d’urgence à ajouter immédiatement des inhibiteurs de l’ECA chez les patients souffrant d’insuffisance cardiaque nouvellement diagnostiqués », a déclaré le Dr Tedford. (Il le fait parfois, « si je ne pense pas que cela va assombrir le reste de mon évaluation »). Il a cependant noté que ces médicaments devraient être commencés au moment où les patients sortent de l’hôpital.

Ne perdez pas de vue que les patients qui sont vraiment « froids et secs » sont rares. « Si vous diagnostiquez un grand nombre de personnes comme étant froides et sèches, vous faites probablement un mauvais diagnostic pour les personnes qui sont en fait froides et humides », a déclaré le Dr Tedford. Il s’agit de la catégorie de patients dont le pronostic est le plus mauvais.

Il a également averti les hospitaliers de faire attention lorsqu’ils voient des patients plus jeunes souffrant d’insuffisance cardiaque (ceux qui ont moins de 40 ou 50 ans). Les patients plus jeunes peuvent se sentir « chauds » à l’examen et pourtant avoir un débit cardiaque très faible. Les symptômes à surveiller sont les douleurs abdominales, l’anorexie et les nausées, ainsi que la tachycardie.

« Ils peuvent vous tromper et ne pas entrer dans cette catégorie froid/humide, mais ils sont tout aussi malades », a déclaré le Dr Tedford. Un article expliquant le système de catégorisation basé sur la congestion et la perfusion au repos a été publié dans le numéro du 6 février 2002 du JAMA.

Des erreurs courantes
Une autre erreur que le Dr Tedford rencontre parfois : Les médecins peuvent se concentrer à juste titre sur l’élimination de la congestion du patient, mais ils omettent ensuite de passer à l’étape suivante pour déterminer pourquoi les patients souffrant d’insuffisance cardiaque ont décompensé au point de devoir être hospitalisés.

« Est-ce à cause de la progression de leur insuffisance cardiaque, ou est-ce parce qu’ils n’ont pas respecté soit les restrictions de liquides, soit les diurétiques ? » a-t-il demandé. « C’est là qu’on découvre qu’ils ne peuvent pas se payer leurs médicaments parce qu’ils ont été mis sous toutes les marques. » Ou encore, les patients peuvent prendre des médicaments contre-indiqués dans l’insuffisance cardiaque comme les inhibiteurs calciques pour la fibrillation auriculaire ou les AINS pour l’arthrite.

« Ont-ils un dysfonctionnement de la thyroïde ou des arythmies ? Nous tombons parfois dans le piège qui consiste à penser qu’il s’agit simplement de la progression de leur insuffisance cardiaque, mais ce n’est pas toujours le cas « , a déclaré le Dr Tedford. « Il existe des causes réversibles qui peuvent être corrigées. »

Par exemple, le Dr Tedford a récemment vu un patient qui présentait une surcharge volumique réfractaire. « Depuis que nous avons remplacé son Celebrex par du Tylenol pour son arthrite, son statut volumique a été beaucoup plus facile à maintenir », a-t-il noté.  » En fait, nous avons réduit ses diurétiques de moitié. « 

Certains noncardiologues ne savent pas non plus que l’insuffisance cardiaque peut se développer chez des patients dont la fraction d’éjection est préservée.

L’HFpEF (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection préservée, anciennement appelée insuffisance cardiaque diastolique) est aussi fréquente en Amérique du Nord que l’HFrEF (insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite). « Si vous ne voyez pas ce type d’insuffisance cardiaque aussi fréquemment que l’insuffisance cardiaque à fraction d’éjection réduite, c’est peut-être que le diagnostic n’est pas posé », a déclaré le Dr Tedford. Lorsque l’insuffisance cardiaque est un nouveau diagnostic, les patients ont besoin d’un échocardiogramme pour déterminer s’ils ont une HFpEF ou une HFrEF, car le traitement ambulatoire sera différent.

Améliorer la sortie
Placer plus d’efforts dans le processus de sortie peut être payant. Les plus récentes directives de traitement de l’insuffisance cardiaque publiées en ligne par l’American Heart Association dans Circulation en 2013 consacrent une section entière aux recommandations de sortie.

Parmi les étapes les plus importantes : s’assurer que les patients ont un rendez-vous de suivi prévu dans la semaine. Un appel téléphonique plus tôt que cela est également utile.

« Je demande aux patients de se peser tous les jours », a déclaré le Dr Tedford. « S’ils prennent plus de trois ou quatre livres, ils sont au téléphone avec moi pour demander ce qu’ils doivent faire avec leurs diurétiques. » De nombreuses erreurs médicamenteuses sont détectées lors des rendez-vous de suivi, et il n’est pas facile de connaître la dose parfaite de diurétique oral pour les patients souffrant d’insuffisance cardiaque à leur sortie de l’hôpital. (Voir  » La transition hors de l’hôpital « , ci-dessous.)

Et si les hospitaliers constatent que l’insuffisance cardiaque progresse, cela devrait inciter à agir. Cela peut impliquer de discuter des options thérapeutiques avancées de l’insuffisance cardiaque, comme les dispositifs d’assistance ventriculaire gauche, la transplantation cardiaque ou les soins palliatifs.

« Nous savons que les hospitalisations récurrentes augmentent le risque de décès, et nous voyons des personnes souffrant d’insuffisance cardiaque terminale hospitalisées de façon récurrente », a déclaré le Dr Tedford. « Si nous pouvions les éviter, c’est bon pour le patient et pour la communauté. »

Deborah Gesensway est une rédactrice indépendante qui couvre les soins de santé américains depuis Toronto.

Transition hors de l’hôpital
Pendant un peu plus de deux ans maintenant, tous les patients avec un diagnostic d’admission d’insuffisance cardiaque qui sont renvoyés par Ryan J. Tedford, MD, de l’hôpital Johns Hopkins de Baltimore partent avec un rendez-vous dans la semaine. Ce rendez-vous a lieu à la Heart Failure Bridge Clinic, gérée par une infirmière praticienne.

En conséquence, a déclaré le Dr Tedford lors d’un cours préliminaire de cardiologie avant la conférence de la Society of Hospital Medicine de ce printemps, le taux de réadmission à 30 jours de ces patients est maintenant inférieur à 20 %  » soit une réduction de 10 %.

En plus de passer en revue tous les médicaments et d’insister sur l’importance de respecter le régime alimentaire et les médicaments, les infirmières relèvent souvent des éléments tels que l’aggravation de la fonction rénale ou le développement d’une hyperkaliémie. Elles ajustent aussi fréquemment la dose de diurétiques que les patients reçoivent chez eux. C’est parce qu’il peut être « très difficile », a déclaré le Dr Tedford, de sélectionner la dose orale parfaite après qu’un patient ait été sous diurétiques IV à l’hôpital.

« Nous attrapons une quantité assez importante d’erreurs dans les médicaments de sortie ou dans le manque de compréhension de la part du patient », a déclaré le Dr Tedford. « Un suivi adéquat est essentiel, et ce n’est pas un suivi avec un cardiologue dans trois mois. Cela ne fonctionne pas pour l’insuffisance cardiaque. «