Est-ce que trop de bébés se font opérer pour une attache de la langue ?

Ilana Shapiro* décrit l’allaitement de son premier bébé comme un cauchemar. Non seulement ses mamelons lui faisaient mal pendant l’allaitement, mais la douleur durait pendant deux heures après, en raison de vasospasmes – lorsque les vaisseaux sanguins du mamelon se resserrent et se spasment. « La douleur était si forte que je ne pouvais pas dormir. Puis, juste au moment où la douleur a commencé à disparaître, elle a voulu être nourrie à nouveau », raconte la mère de deux enfants, qui vit à Toronto.

Six semaines après l’accouchement, Mme Shapiro s’est retrouvée, sur les conseils d’amis, à la Newman Breastfeeding Clinic de Toronto. Une consultante en lactation a diagnostiqué que son nourrisson souffrait d’un frein de langue – un frénulum anormalement court ou épais, la pièce de tissu reliant le bas de la langue au plancher de la bouche. La théorie de la consultante en lactation était que le frein de la langue était à l’origine d’une mauvaise prise du sein, ce qui causait des vasospasmes. Avec sa permission, Newman, le pédiatre qui dirige la clinique, a coupé le morceau de tissu sous le frenulum de son nourrisson à l’aide de ciseaux médicaux.

« Ma fille a crié tout de suite. Elle pleurait, je pleurais. Ma mère pleurait. C’était affreux », se souvient Shapiro. « Je me sentais tellement coupable. Elle me regardait comme si elle se disait : ‘Pourquoi m’a-t-il fait ça ?' »

Toutes ces larmes auraient valu la peine si l’intervention de l’attache-langue, appelée frénectomie, avait aidé à soulager la douleur de l’allaitement. Mais ça n’a pas été le cas. Quelques semaines plus tard, Shapiro a commencé à tirer exclusivement son lait.

Il y a peu de doutes parmi les prestataires de santé que la coupe d’un frein-langue peut aider à l’allaitement. C’est parce que pour que l’allaitement fonctionne bien, la langue doit se déplacer vers l’avant et vers le haut, à la fois pour aider à créer un joint et aussi pour exercer une pression suffisante sur le sein afin de stimuler la libération du lait. Un frenulum serré peut maintenir la langue en arrière dans la bouche, provoquant un mauvais joint et une prise du sein peu profonde.

Mais si tous les experts s’accordent à dire que les liens de langue peuvent causer un problème, certains s’inquiètent du fait que les procédures pour les réparer sont faites trop souvent et ne sont parfois pas nécessaires. Cela semble être une solution rapide et évidente : Couper le frenulum avec des ciseaux ou le vaporiser avec un laser pour améliorer la mobilité de la langue. Mais les preuves scientifiques que cela aide à l’allaitement sont faibles. Et dans de rares cas, l’ablation de la langue peut entraîner des complications, comme des saignements ou des infections. Alors pourquoi tant de nouvelles mères ne jurent que par elle ?

Combien la chirurgie du frein de la langue est-elle courante ?

Les données canadiennes montrent que la chirurgie du frein de la langue à travers le pays (à l’exclusion du Québec) a presque quadruplé de 2002 à 2014, mais le nombre varie grandement selon la province. Par exemple, en 2014, l’Alberta et la Saskatchewan affichaient toutes deux des taux d’intervention quatre fois plus élevés que la Colombie-Britannique. Cela suggère que l’attitude des prestataires de soins de santé à l’égard des frénectomies est loin d’être uniforme. « La façon dont un frein de langue est diagnostiqué et pris en charge diffère également selon le prestataire que vous consultez », explique Anne Rowan-Legg, une pédiatre d’Ottawa qui a rédigé le document de principes de la Société canadienne de pédiatrie sur les freins de langue et l’allaitement.

Rowan-Legg s’inquiète de la montée fulgurante de la procédure, étant donné que les preuves de son efficacité sont plutôt faibles. Bien sûr, une frénectomie est une procédure chirurgicale relativement simple et « les risques sont faibles », dit Rowan-Legg, mais, « si elle est faite par le biais du système d’assurance provincial, cela a un coût pour nous tous, et si elle est faite dans des cabinets dentaires privés, les frais à payer peuvent être importants. » De nombreux dentistes, qui ne sont pas couverts par les régimes d’assurance-maladie provinciaux, demandent 500 $ pour l’intervention. Une mère peut se rendre chez le dentiste parce que le temps d’attente pour voir un médecin qui diagnostique le problème est trop long, ou parce que son médecin n’est pas d’accord pour dire que l’attachement à la langue est le problème qui rend l’allaitement difficile. Et, comme le souligne Rowan-Legg, il s’agit toujours d’une procédure chirurgicale, qui ne doit jamais être prise à la légère.

Mais Newman, qui estime que sa clinique effectue trois à cinq libérations de liens de la langue par jour, n’est pas préoccupé par la montée en flèche des taux de chirurgies de liens de la langue. « Je ne pense pas que le syndrome de la langue attachée soit surdiagnostiqué. Au contraire, il est sous-diagnostiqué », a déclaré M. Newman dans un courriel. Selon lui, trop de femmes rencontrent des obstacles pour se faire opérer. « Les mères souffrent, le bébé a un frein à la langue et le médecin pense que les mamelons douloureux sont une partie normale de l’allaitement », explique-t-il. M. Newman pense que le nombre de femmes qui se font opérer est en hausse simplement parce que davantage de mères sont déterminées à allaiter aujourd’hui, comparativement à il y a vingt ans. Selon Statistique Canada, en 2003, 17 % des mères ont allaité exclusivement pendant six mois ou plus. En 2018, 33 pour cent des mères âgées de 18 à 34 ans et 42 pour cent de celles de plus de 35 ans ont allaité exclusivement pendant la même durée. (Ces statistiques n’incluent que les provinces, et non les territoires.)

Newman souligne également la sensibilisation accrue à la façon dont le lien de la langue interfère avec l’allaitement chez les prestataires de soins de santé, en particulier les consultants en lactation, qui diagnostiquent fréquemment le problème.

Preuves contradictoires

L’une des raisons pour lesquelles il y a tant de débats sur la chirurgie du lien de la langue est qu’il n’y a pas de norme universelle pour identifier la condition (et quand c’est un problème) en premier lieu. Il est généralement admis qu’un frein à la langue ne doit être coupé que s’il limite la mobilité de la langue au point d’affecter la capacité du bébé à s’allaiter. En effet, de nombreux nourrissons ont un frenulum visiblement court ou épais, mais ils s’allaitent parfaitement bien. Mais pour les bébés qui ont un frein à la langue et qui n’allaitent pas bien, il n’est pas toujours facile de dire si le frein à la langue est à l’origine des problèmes d’allaitement, ou si c’est autre chose.

Leanne Rzepa, consultante en lactation certifiée par le conseil international (IBCLC) et infirmière diplômée à Calgary, explique qu’elle diagnostique un frein à la langue en se basant sur la méthode de l’outil de dépistage standard de l’IBCLC. Tout d’abord, elle place un doigt ganté dans la bouche du bébé « pour voir à quoi ressemble la langue et comment elle bouge ». Puis elle pose des questions sur le déroulement de l’alimentation. « La douleur des mamelons est un signe révélateur assez classique », explique-t-elle, et une frénectomie pourrait aider car elle suggère une prise du sein trop superficielle. Ensuite, elle observe une séance d’allaitement. « Je suis à l’affût d’un tremblement de la mâchoire et d’une succion de type chompy », dit-elle. Les muscles de la mâchoire doivent travailler davantage pour créer un joint autour du mamelon si la langue ne joue pas son rôle, ce qui explique la succion chompy. Mais ils se fatiguent, ce qui peut provoquer des tremblements. Le claquement, dû à une mauvaise prise du sein, est un autre indice.

Elle a constaté un grand succès de la chirurgie du lien de la langue. « Presque toutes les mamans avec lesquelles je travaille remarquent un certain degré d’amélioration. Cela peut ne pas régler tous les problèmes immédiatement. Mais typiquement, il y a une amélioration notable « , dit-elle.

C’est l’expérience de nombreuses mamans qui parlent d’allaitement et de lien avec la langue dans les groupes de discussion en ligne. Lorsque j’ai demandé à un groupe de parents populaire sur Facebook de parler de leur expérience de la chirurgie du frein de la langue, les réponses sont extrêmement positives, presque toutes les mamans étant convaincues que cela les a aidées, et certaines disant que cela a sauvé leur relation à l’allaitement.

Kristina Huber a subi l’intervention d’une infirmière praticienne dans une clinique de Montréal après ce qu’elle appelle « deux mois et demi de douleurs atroces » pendant l’allaitement. La coupure du frein n’a pas été trop pénible pour son fils. « Après l’avoir coupé, on l’a mis directement sur mon sein, de sorte que la douleur a été apaisée par le sein », dit-elle. Au cours des deux semaines suivantes, l’allaitement s’est amélioré de plus en plus, car son enfant a appris à téter correctement en utilisant les muscles de sa langue. Avant l’intervention, il utilisait d’autres moyens pour obtenir le lait, par exemple en se fiant aux mouvements de ses lèvres et de sa mâchoire, explique-t-elle. Huber a continué à allaiter jusqu’à ce que son fils ait deux ans.

Les preuves publiées sur les attaches de la langue sont moins concluantes. Une revue Cochrane de 2017 a regroupé les résultats de cinq des études sur la frénectomie de la plus haute qualité que les chercheurs ont pu trouver et a conclu qu’un seul de ces essais a prouvé que la procédure améliorait l’allaitement de manière mesurable, les nourrissons ayant subi la procédure démontrant une meilleure prise du sein et une meilleure succion par rapport aux nourrissons dont on a dit aux parents qu’ils avaient subi la procédure, mais qui ne l’avaient en fait pas fait. Mais cette étude ne comptait qu’une trentaine de nourrissons dans chaque groupe. Deux des cinq essais ont révélé que si les nourrissons à qui l’on a coupé le frénulum ne se nourrissaient pas visiblement mieux, les mamans ont signalé une moindre douleur au mamelon.

Cela ne veut pas dire qu’il n’y a pas eu d’études montrant que les frénectomies sont sauvagement réussies. En fait, l’une des études de la revue Cochrane a montré que 96 % des nourrissons à la langue attachée qui ont subi une frénectomie ont immédiatement amélioré leur allaitement, contre 3 % des bébés à la langue attachée qui ont reçu un soutien intensif d’une consultante en lactation. Mais cette étude n’a pas été incluse dans les résultats finaux parce qu’elle reposait uniquement sur des entretiens avec les mères et non sur des observations indépendantes. Si un médecin vous a dit qu’une frénectomie allait probablement vous aider, et que vous voulez croire que cela a aidé (et que la douleur de votre bébé sans défense n’était pas pour rien), vous allez probablement chercher des signes que cela a fonctionné.

Ce même biais d' »auto-évaluation » s’applique à toutes les critiques extrêmement positives des frénectomies sur les médias sociaux. (Les gens sont tellement convaincus du bien-fondé de la chirurgie que ceux qui la remettent en question rapportent avoir été expulsés des groupes Facebook discutant de la langue attachée). Il n’y a aucune raison de douter d’une maman qui dit que l’allaitement s’est amélioré après l’intervention, mais il est difficile d’affirmer que d’autres facteurs n’y ont pas contribué – comme la bouche du bébé qui s’est agrandie et les muscles faciaux qui se sont renforcés, ou la maman qui a essayé d’autres méthodes pour améliorer l’allaitement à peu près au même moment.

L’inconvénient d’un trop grand nombre d’opérations de déliaison de la langue

Une petite coupure peut sembler sans importance, mais environ cinq pour cent des bébés ont des saignements ou trois pour cent ont des ulcères causés par une infection un jour ou deux après l’intervention. (Dans les études, les complications ont disparu d’elles-mêmes mais auraient pu interférer avec l’allaitement dans l’intervalle).

L’autre problème est que quelque chose pourrait être manqué si une maman et le prestataire de soins sont trop concentrés sur un attachement de la langue. « Il y a de nombreuses raisons pour lesquelles les enfants peuvent avoir des problèmes d’alimentation dans les premiers jours, et tous les professionnels de santé qui ont un intérêt dans la pièce du lien de la langue ne sont pas en mesure d’évaluer ces autres problèmes », dit Rowan-Legg. Les complications de l’accouchement, l’humeur de la mère, les troubles de la déglutition et une foule d’autres problèmes peuvent interférer avec l’allaitement. Une étude publiée en juillet dernier a porté sur 115 bébés qui avaient été adressés à un chirurgien ORL pour subir une frénectomie afin d’améliorer l’allaitement. Plutôt que de se rendre directement au cabinet, une équipe multidisciplinaire a procédé à une évaluation complète, comprenant un orthophoniste (spécialiste des mouvements de la langue et des troubles de la déglutition), un consultant en lactation et un spécialiste des oreilles, du nez et de la gorge. Les membres de l’équipe ont observé les tétées de l’enfant et ont envisagé plusieurs causes possibles, non seulement le problème de la langue, mais aussi des troubles tels que l’anxiété des parents, un débit de lait trop rapide et le reflux. Avant l’intervention chirurgicale, d’autres mesures, comme des conseils sur la façon d’assurer une bonne prise du sein, des techniques d’allaitement différentes et des médicaments (en cas de reflux gastro-œsophagien), ont d’abord été essayées. Au final, 38 % des patients ont été opérés et 62 % ne l’ont pas été. Pour ce dernier groupe, « ils ont pu allaiter, et la quantité qu’ils ont pu allaiter était suffisante pour que les enfants puissent obtenir suffisamment de calories pour éviter l’intervention », explique Christopher Hartnick, directeur de la division d’oto-rhino-laryngologie pédiatrique au Massachusetts Eye and Ear, un hôpital de Boston.

Selon Hartnick, l’étude suggère qu’avant d’obtenir une frénectomie, les parents doivent s’assurer que d’autres problèmes ont été écartés et peuvent vouloir obtenir un deuxième avis si une chirurgie de la langue est recommandée. En cas de difficultés d’allaitement, les parents se sentent souvent désespérés et vulnérables, reconnaît Mme Hartnick. « Mais si on leur suggère de faire subir une intervention à leur enfant, ils doivent vraiment se sentir habilités à poser les questions suivantes : « Pourquoi ? Y a-t-il autre chose que je pourrais faire avant de pratiquer cette intervention ? » », dit-il.

Rowan-Legg recommande aux patients de se méfier d’un praticien qui semble trop prompt à sauter sur le lien de la langue, sans examiner de manière exhaustive le bébé, observer son allaitement et poser des questions pour écarter les autres possibilités. Bien sûr, lorsque vous essayez désespérément de garder en vie un nourrisson qui ne se nourrit pas très bien, un coup de langue rapide fortement approuvé par Internet peut sembler beaucoup plus attrayant que de se déplacer chez différents prestataires pour des évaluations.

Pour ce qui est de Shapiro, elle ne sait pas exactement pourquoi elle n’a pas pu allaiter son premier bébé, ce qu’elle voulait désespérément faire. « Je me suis dit : « Peut-être que j’ai juste des seins très sensibles, peut-être qu’il y a quelque chose qui ne va pas chez moi », dit-elle. But her second baby, despite some pain at first, is now latching fine.

*NAMES HAVE BEEN CHANGED

Ask a lactation consultant: top 3 things breastfeeding moms worry about
Can we stop scaring women about the horrors of breastfeeding, please?