Exacerbations aiguës de l’asthme chez l’enfant
Résumé et introduction
Abstrait
L’asthme est une maladie hétérogène qu’il est plus approprié de considérer comme un syndrome plutôt que comme une entité pathologique unique. Bien qu’il puisse rester quiescent pendant de longues périodes, les processus inflammatoires et de remodelage affectent le milieu bronchique et prédisposent à des manifestations cliniques aiguës et parfois graves. La complexité sous-jacente à ces épisodes est renforcée pendant l’enfance, une période d’altérations continues et de maturation des systèmes biologiques clés. Dans cette revue, les auteurs se concentrent sur ces événements à déclenchement brutal, en insistant sur leur diversité sur la base des nombreux phénotypes de l’asthme.
Introduction
L’asthme est la maladie chronique respiratoire la plus fréquente de l’enfance : sa prévalence a augmenté dans le monde occidental au cours des trois dernières décennies, au point d’affecter actuellement une proportion d’enfants aussi élevée que 10% aux États-Unis. Il s’agit d’une affection hétérogène qui s’exprime par une pléthore de phénotypes reflétant des mécanismes sous-jacents divers et non entièrement caractérisés. Dans cette perspective, la définition de l’asthme comme un syndrome plutôt que comme une entité unique rendrait justice à la multitude de facteurs immunologiques, mécanistiques et structurels qui orchestrent sa pathogenèse. Ces multiples facettes de l’asthme rendent perplexes tant la caractérisation de la maladie que la rationalisation de mesures thérapeutiques efficaces. En outre, la difficulté inhérente à l’illustration des mécanismes de l’asthme pédiatrique (en raison des processus de maturation continus et du chevauchement considérable entre les divers phénotypes), entrave encore davantage notre compréhension de la maladie dans ce groupe d’âge. Les exacerbations de l’asthme, par exemple, sont des détériorations soudaines et épisodiques de la maladie préexistante, et une cause essentielle d’anxiété et de dégradation de la qualité de vie dans ce groupe d’âge particulièrement sensible. Bien que les manifestations cliniques d’une exacerbation sévère de l’asthme soient assez évidentes, elles ne sont pas spécifiques ; en outre, les patients pédiatriques présentant des symptômes plus subtils peuvent poser un problème de diagnostic. En effet, ils présentent couramment diverses plaintes non pathognomoniques, notamment une respiration sifflante, une toux et une détresse respiratoire. Un tel tableau clinique pourrait très bien correspondre à d’autres entités pathologiques qui ne justifient pas un traitement d’urgence, notamment les infections des voies respiratoires, la laryngomalacie/trachéomalacie, la dyskinésie ciliaire primaire, le dysfonctionnement des cordes vocales, les anomalies structurelles des voies aériennes supérieures et inférieures, l’obstruction mécanique, la fibrose kystique, la bronchiolite, le sifflement aigu et le sifflement post-bronchiolite. Néanmoins, contrairement à nombre de ces pathologies, une exacerbation sévère de l’asthme peut rapidement aboutir à une atteinte respiratoire potentiellement mortelle. En effet, malgré les progrès réalisés au cours de la dernière décennie dans notre connaissance de la physiopathologie de l’asthme, les exacerbations aiguës restent une source de morbidité considérable pour les patients et une charge financière pour les systèmes de santé. Une prévention efficace des crises d’asthme aiguës dépend de facteurs tels que la sévérité, le contrôle de la maladie sous-jacente et la définition utilisée pour les exacerbations. En effet, l’absence de critères objectifs et d’une définition uniformément acceptée de l’exacerbation de l’asthme entrave nos efforts pour prévenir ces événements. C’est pourquoi il est important de caractériser de manière concise ce qui est essentiellement une aggravation soudaine et sévère des symptômes de l’asthme. En conséquence, les exacerbations aiguës de l’asthme ont été définies comme des « épisodes d’essoufflement progressif, de toux, de respiration sifflante et d’oppression thoracique, présentés individuellement ou en combinaison ». Néanmoins, cette définition ne permet pas de distinguer clairement les exacerbations des épisodes transitoires de contrôle inadéquat de l’asthme. C’est pourquoi on a cherché à définir les exacerbations de l’asthme en fonction de leur gravité. Dans ce contexte, les incidents graves ont été caractérisés dans une déclaration de consensus conjointe de l’American Thoracic Society et de l’European Respiratory Society comme des événements qui nécessitent une action immédiate de la part du patient et du médecin pour éviter une issue grave, telle qu’une hospitalisation ou un décès. Ils doivent également nécessiter l’administration de corticostéroïdes systémiques pendant au moins 3 jours. La déclaration de consensus de l’American Thoracic Society/European Respiratory Society définit également les exacerbations modérées de l’asthme comme « des événements nécessitant une modification temporaire du traitement et entraînant au moins l’un des éléments suivants pendant au moins 2 jours : utilisation accrue de bronchodilatateurs de secours et détérioration de la fonction pulmonaire ne nécessitant pas l’administration systématique de corticostéroïdes, ou une visite aux urgences ». D’autre part, les exacerbations légères sont essentiellement indiscernables d’épisodes uniques de perte de contrôle transitoire, étant proches de la gamme normale de variation des symptômes du patient.
C’est pourquoi une définition adéquate longtemps recherchée des « crises d’asthme » brusques, une catégorisation concise de la maladie cliniquement pertinente et la rationalisation des mesures de traitement appropriées sont rendues importantes. Néanmoins, cela peut être exigeant, compte tenu de la diversité de la maladie. Un récent consensus international sur l’asthme pédiatrique (ICON), a tenté d’établir une base pour l’évaluation clinique, en définissant les exacerbations comme, « des épisodes aigus ou subaigus d’augmentation progressive des symptômes de l’asthme, associés à une obstruction des flux d’air ».