Gallstones top to toe: what the radiologist needs to know
The broad spectrum of gallstone-related disease can be broken down based on the anatomical locations in which they occur (Fig. 8).
Illustration outlines the multitude of locations within the digestive tract where gallstones can manifest and lists the pathological processes that occur in these locations
Gallbladder
Unsurprisingly, the most common location for gallstones and thus gallstone-related disease is the gallbladder.
La colique biliaire est provoquée lorsqu’un calcul obstrue temporairement l’écoulement du canal cystique, ce qui entraîne une douleur abdominale et du quadrant supérieur droit intense sous forme de crampes, qui peut irradier vers le dos et la pointe de l’épaule droite lorsque la vésicule biliaire se contracte (généralement, ces symptômes sont temporaires et disparaissent avec la résolution de l’obstruction du canal cystique). L’échographie démontrera souvent une cholélithiase sans complications associées chez les patients souffrant de coliques biliaires simples.
La cholécystite calleuse fait référence à l’infection et à l’inflammation de la paroi de la vésicule biliaire causées par l’irritation des calculs biliaires, et cela peut être un processus aigu ou chronique. La présentation clinique typique de la cholécystite aiguë est une douleur du quadrant supérieur droit, avec ou sans irradiation vers l’épaule droite, qui est plus constante que la douleur intermittente observée dans la colique biliaire. Il y a généralement une pyrexie associée et d’autres symptômes infectieux tels que des nausées et des vomissements. Les caractéristiques d’imagerie typiques de la cholécystite aiguë sont les suivantes : épaississement de la paroi de la vésicule biliaire, liquide péricholectique et vésicule biliaire distendue (figures 9 et 10). La cholécystite chronique est causée par des épisodes répétés de colique biliaire et de cholécystite aiguë au fil du temps, et contrairement à la cholécystite aiguë, la vésicule biliaire est généralement rétrécie et la paroi est épaissie et cicatrisée.
Echographie sagittale de la vésicule biliaire qui contient des calculs biliaires hyperéchogènes. Il y a un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (flèche noire) et du liquide péricholectique (flèche blanche) cohérents avec une cholécystite calcaire aiguë
Tomodensitométrie coronale (a) et axiale (b) avec prise de contraste de l’abdomen. On observe un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire (flèche noire) et du liquide péricholectique (flèches blanches) cohérents avec une cholécystite aiguë
La cholécystite emphysémateuse (CE) est une entité particulière dans laquelle la paroi de la vésicule biliaire se nécrose, et cela se produit typiquement avec des organismes bactériens tels que les organismes gazogènes comme le clostridium, ou avec les infections à E. coli. Bien que rare, l’EC est associé à une mortalité élevée due à la perforation de la vésicule biliaire et à la gangrène, et l’EC est plus fréquemment observé chez les patients souffrant de diabète sucré, de coronaropathie et de SIRS (syndrome de réponse inflammatoire systémique). Sur les films ordinaires et la TDM, on peut voir du gaz à l’intérieur de la paroi de la vésicule biliaire (figure 11).
TDM coronale de l’abdomen avec prise de contraste montrant une vésicule biliaire nettement distendue. Il y a de multiples locules de gaz à l’intérieur de la paroi de la vésicule biliaire anti-dépendante (flèche). Les constatations sont compatibles avec une cholécystite emphysémateuse
Si un épisode de cholécystite aiguë est particulièrement sévère ou n’est pas traité, il peut évoluer vers une perforation de la vésicule biliaire. Ceci peut être apprécié à l’US ou sur le CT et l’IRM avec des abcès péricholectiques ou un défaut dans la paroi de la vésicule biliaire et un bord de liquide bilieux à l’extérieur de la vésicule biliaire (Fig. 12). Il peut y avoir un abcès intrahépatique associé qui peut nécessiter un drainage radiologique ou chirurgical. D’autres complications rares de la cholécystite sévère incluent la fistule cholécysto-cutanée et la thrombophlébite d’une veine ombilicale recanalisée (figures 13 et 14).
Tomographie axiale de l’abdomen avec prise de contraste. Il y a un épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et un liquide péricholectique compatible avec une cholécystite aiguë. There is a defect in the medial gallbladder wall with a hypoattenuating collection within segment 5 of the liver (arrow). Appearances are consistent with gallbladder perforation and hepatic abscess
Axial (a) and coronal (b) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is extensive gallbladder wall thickening and stranding with the inflammatory process extending through the peritoneum to the right anterolateral abdominal wall with fistulation to the skin (arrows)
Axial (a), coronal (b) and sagittal (c) contrast-enhanced CT of the abdomen. There is gallbladder wall thickening and pericholecystic fluid consistent with acute cholecystitis. Il y a une expansion marquée et un œdème entourant le ligament falciforme (flèches). Les apparences sont dues à une thrombophlébite d’une veine ombilicale recanalisée
Dans le spectre de la cholécystite chronique, on trouve la vésicule biliaire en porcelaine, où la calcification de la paroi de la vésicule biliaire est causée par des épisodes répétés de cholécystite (figure 15). Il existe des preuves d’une relation de cause à effet entre les calculs biliaires, la cholécystite chronique et le carcinome de la vésicule biliaire (Fig. 16), et la malignité se présente souvent à un stade avancé ; cependant, la preuve définitive fait défaut .
Tomodensitométrie axiale (a) et sagittale (b) avec contraste de l’abdomen, démontrant la présence d’une tumeur.enhanced CT of the abdomen demonstrating peripheral calcification of the gallbladder wall (arrows) consistent with porcelain gallbladder
Sagittal ultrasound of the gallbladder demonstrating a soft tissue mass within the gallbladder with internal vascularity consistent with a gallbladder carcinoma
A gallbladder mucocoele results when a stone obstructs the cystic duct causing the gallbladder to become distended with bile. When the bile within the mucocoele becomes infected, this is known as a gallbladder empyema (Fig. 17).
a Sagittal ultrasound of a distended gallbladder with an impacted stone in the gallbladder neck. Léger épaississement de la paroi de la vésicule associé. b TDM axiale de l’abdomen avec prise de contraste chez le même patient, montrant à nouveau une vésicule distendue avec un calcul hyperatténuant dans le col de la vésicule. Il y a une légère accumulation de graisse associée. Les résultats sont cohérents avec une mucocoele de la vésicule biliaire. L’épaississement de la paroi de la vésicule biliaire et l’échauffement de la graisse sont évocateurs d’un possible empyème
Le syndrome de Mirizzi désigne un calcul biliaire impacté dans le canal cystique ou le col de la vésicule biliaire qui provoque une compression extrinsèque sur le canal biliaire commun entraînant un ictère obstructif (Fig. 18).
a Projection d’intensité maximale (PIM). b Image MRCP axiale pondérée en T2 de l’arbre biliaire. La vésicule biliaire est distendue avec une dilatation étendue du canal biliaire intrahépatique. Le canal biliaire commun est de calibre normal. Les apparences sont compatibles avec le syndrome de Mirizzi, avec un calcul dans la poche de Hartmann de la vésicule biliaire provoquant une compression extrinsèque du canal hépatique commun
La dilatation biliaire et le calcul biliaire incriminé sont tous deux visibles à l’échographie ; cependant, une imagerie transversale avec IRM ou CT, ou une CPRE, peut être nécessaire pour confirmer que la dilatation biliaire est secondaire à la compression d’un calcul de la vésicule biliaire/du canal cystique plutôt que secondaire à un calcul du CBD.
Système pancréaticobiliaire
L’emplacement anatomique suivant où l’on peut trouver des calculs biliaires se situe en dehors de la vésicule biliaire mais dans le système pancréaticobiliaire. Lorsque les calculs biliaires sortent de la vésicule biliaire et pénètrent dans le canal biliaire commun (cholédocholithiase), ils peuvent souvent obstruer le drainage normal de la bile, ce qui peut entraîner un ictère. Celle-ci est généralement associée à une douleur, contrairement à l’obstruction biliaire maligne qui est caractéristiquement indolore (Fig. 19).
(a) Echographie sagittale, (b) cholangiogramme ERCP fluoroscopique, (c) IRM axiale pondérée en T2 et (d) IRM MIP coronale de l’arbre biliaire. Ces images démontrent de multiples défauts de remplissage (flèches) au sein du canal biliaire commun avec une dilatation associée du canal biliaire cohérente avec une cholédocholithiase obstructive
L’obstruction du drainage biliaire et la stase de la bile peuvent entraîner une infection sous la forme d’une cholangite ascendante et d’un sepsis associé. Le tableau clinique associé est décrit dans la pentade de Reynolds consistant en une fièvre, une douleur du quadrant supérieur droit, un ictère, une hypotension et une altération de l’état mental. Ces patients peuvent nécessiter une décompression urgente du système biliaire.
Dans de rares cas, il peut y avoir un passage rétrograde des calculs biliaires dans le canal hépatique commun ou dans les canaux hépatiques principaux droit ou gauche, ou des calculs peuvent se former dans les canaux intra-hépatiques en raison d’une stase biliaire.
Si un calcul biliaire passe dans le canal biliaire commun et s’immobilise au niveau de l’ampoule de Vater, il peut bloquer le drainage du canal pancréatique, provoquant une contre-pression sur les cellules pancréatiques et entraînant une pancréatite par calcul biliaire. Ces patients présentent une douleur épigastrique irradiant vers le dos et la gravité varie de légère à sévère. La mortalité associée à une pancréatite grave est importante et les patients gravement malades doivent être pris en charge dans un environnement de haute dépendance ou de soins intensifs. Bien que l’imagerie ne soit généralement pas nécessaire ou indiquée pour confirmer le diagnostic de pancréatite aiguë, une échographie de la vésicule biliaire peut confirmer ou exclure la présence de calculs biliaires. Il est préférable d’effectuer un CT de l’abdomen/du pelvis 48 h après l’apparition des symptômes pour évaluer les complications de la pancréatite telles que des collections péripancréatiques ou une nécrose pancréatique (Fig. 20).
Tomodensitométrie axiale de l’abdomen avec prise de contraste (a) et IRM axiale de l’abdomen pondérée en T2- supprimée par la graisse.pondérée par les graisses de l’abdomen (b) chez le même patient, démontrant une inflammation et un œdème étendus du pancréas secondaires à une pancréatite par calcul biliaire avec une collection péripancréatique (flèche)
En général, les calculs biliaires plus gros sont plus susceptibles d’obstruer plus haut dans le canal biliaire commun et, à ce titre, sont plus susceptibles de provoquer un ictère obstructif ou une cholangite. Les calculs biliaires plus petits sont plus susceptibles de provoquer une pancréatite car ils passent plus librement au niveau de l’ampoule de Vater .
Complications extra-biliaires
Les calculs biliaires peuvent également provoquer une pathologie en dehors du système biliaire. La cause la plus fréquente, bien que rare, est une fistule cholécysto-entérique. L’irritation chronique d’un gros calcul biliaire peut éroder la paroi de la vésicule biliaire et provoquer une fistulisation dans l’intestin grêle. Cela peut être observé sur l’imagerie avec de l’air vu dans la vésicule biliaire ou l’arbre biliaire (pneumobilie).
Lorsqu’un calcul biliaire passe à travers la fistule dans l’intestin grêle, cela peut entraîner une obstruction intestinale, soit proximale, soit plus souvent distale. L’endroit le plus fréquent pour l’obstruction distale de l’intestin grêle et l’iléon biliaire se situe au niveau de la valve iléocécale car c’est le point le plus étroit ; cependant, l’iléon biliaire peut se produire n’importe où dans le tractus gastro-intestinal. Le diagnostic est suggéré sur une radiographie abdominale par la présence d’une pneumonie dans le quadrant supérieur droit avec des boucles intestinales dilatées correspondant à une obstruction intestinale. L’iléus biliaire est plus précisément diagnostiqué par la tomodensitométrie qui peut montrer une pneumobilie ou peut directement démontrer la présence d’une fistule cholécysto-entérique et d’une obstruction intestinale associée (figure 21).
Tomodensitométrie coronale (a) et axiale (b) à contraste élevé de l’abdomen démontrant de multiples boucles dilatées de l’intestin grêle. Il y a un calcul biliaire obstructif hyperatténuant périphérique de 3 cm dans le flanc gauche (flèche 1). Il y a un processus inflammatoire étendu dans le lit de la vésicule biliaire avec de l’air dans la vésicule biliaire (flèche 2) correspondant à une fistule cholécysto-entérique. Les apparences sont compatibles avec une obstruction intestinale secondaire à un iléus biliaire
Le syndrome de Bouveret est un syndrome éponyme particulier dans lequel un calcul obstrue le tube digestif supérieur de façon proximale au niveau du duodénum ou de la sortie gastrique. Les patients présentent généralement des vomissements abondants en raison du niveau proximal de l’obstruction. Il peut y avoir peu ou pas de dilatation de l’intestin grêle ; en particulier, la radiographie de l’abdomen peut être complètement normale, ce qui peut rassurer à tort. Imaging will demonstrate evidence of gastric outlet or duodenal obstruction related to a gallstone in the upper GI tract (Fig. 22).
Ultrasound (a), CT (b, c), MRI (d) and endoscopic images (e). Demonstrating a large calcified gallstone in the proximal duodenum with a massively dilated stomach. Findings are consistent with a proximal bowel obstruction consistent with Bouveret’s syndrome
Post-surgery/cholecystectomy complications
Finally, there are a number of imaging features post-cholecystectomy that the radiologist should be aware of. Les complications immédiates peuvent inclure une hémorragie postopératoire ou une lésion du canal cholédoque entraînant une fuite biliaire et un bilome ultérieur. Le scanner est la modalité d’imagerie optimale pour l’imagerie initiale des complications postopératoires, où ces complications et les collections de liquide sont bien appréciées. Il peut être difficile de différencier le sang et la bile sur le CT, et la mesure d’une région d’intérêt pour obtenir la valeur d’atténuation de Hounsfield du fluide peut aider à différencier les deux. L’unité Hounsfield typique du sang est de 25-75 et celle de la bile est généralement < 20 ; cependant, il peut y avoir un certain chevauchement. D’autres facteurs doivent être pris en compte pour déterminer l’étiologie de toute collection visualisée, par exemple, un niveau d’hémotocrite en couches avec des valeurs d’atténuation modifiées peut être une caractéristique observée avec des collections hémorragiques où la composante inférieure plus dense (hémorragique) est vue de manière dépendante (Fig. 23).
Tomodensitométrie axiale et coronale avec renforcement du contraste de l’abdomen chez un patient plusieurs heures après la cholécystectomie. Il y a un grand volume de liquide périhépatique avec une unité de Hounsfield moyenne de 55 correspondant à un saignement post-cholécystectomie
Les calculs biliaires tombés au moment de la laparoscopie peuvent avoir une présentation tardive avec des complications postopératoires telles que la formation d’un abcès intra-abdominal et la TDM démontrant un calcul biliaire radio-opaque entouré d’un abcès (figure 24). Les abcès biliaires sans calcul biliaire radio-opaque peuvent poser un défi diagnostique particulier car le nidus de l’infection n’est pas définitivement confirmé par l’imagerie. Les abcès liés aux calculs biliaires tombés peuvent être complexes et peuvent s’étendre à travers les plans abdominaux et s’étendre de manière extra-péritonéale dans les plaines sous-cutanées et les tissus mous adjacents. L’histoire clinique comprendra souvent une histoire de cholécystectomie antérieure ou difficile. Des clips de vésicule biliaire ou une vésicule biliaire absente peuvent être vus sur l’imagerie en coupe comme des indices.
Images axiales et sagittales d’un abdomen CT avec contraste chez un patient plusieurs jours après une cholécystectomie laparoscopique. Il y a une collection de liquide rehaussant le bord compatible avec un abcès qui contient de multiples calculs biliaires (tombés)
Les patients atteints de cholédocholithiase occulte qui procèdent à une cholécystectomie peuvent présenter un ictère obstructif et une cholangite dans la période postopératoire. Il est important que tout patient chez qui l’on suspecte une cholédocholithiase subisse une MRCP avant la chirurgie. Il est également possible de réaliser un cholangiogramme ou un cholédochoscope peropératoire pour s’assurer que le canal cholédoque est exempt de calculs. Les complications post-cholécystectomie tardives peuvent inclure une cholécystite du moignon ou la rétention d’un moignon du canal cystique ou d’un calcul du canal cholédoque. Ces constatations résultent d’une cholécystectomie incomplète et peuvent être identifiées par imagerie (Fig. 25).
Image MIP par résonance magnétique coronale de l’arbre biliaire. La vésicule biliaire est absente, ce qui correspond à une cholécystectomie antérieure. Il y a un défaut de remplissage dans le canal biliaire commun distal (flèche) avec une dilatation associée du canal biliaire correspondant à un calcul biliaire obstruant
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