Gonorrhée : Considérations sur le traitement et la prise en charge chez le patient masculin
US Pharm. 2016;41(8):41-44.
ABSTRACT : La gonorrhée est la deuxième maladie transmissible la plus fréquente aux États-Unis. De 2010 à 2014, le taux de cette maladie sexuellement transmissible a augmenté de 10,5 % aux États-Unis. Le céfixime, qui était autrefois l’agent de première ligne pour le traitement de Neisseria gonorrhoeae, perd rapidement de son efficacité, tout comme plusieurs autres céphalosporines. De même, des souches de N gonorrhoeae résistantes aux fluoroquinolones ont été signalées. Par conséquent, l’utilisation de ces agents a diminué. Le CDC recommande actuellement un double traitement par ceftriaxone et azithromycine pour la plupart des infections gonococciques. La gonorrhée multirésistante devient une menace sanitaire sérieuse aux États-Unis
Neisseria gonorrhoeae est la deuxième maladie transmissible la plus fréquente aux États-Unis, derrière Chlamydia trachomatis.1 Les CDC estiment que >800 000 nouveaux cas d’infection à N gonorrhoeae se produisent chaque année aux États-Unis1. De 2010 à 2014, le taux national d’infection à N gonorrhoeae déclarée a augmenté de 10,5 %, passant de 100,2 cas à 110,7 cas pour 100 000 personnes (FIGURE 1).Cette augmentation est principalement due à une recrudescence du nombre d’hommes ayant contracté une N gonorrhoeae2.
Classification
Les infections à N gonorrhoeae peuvent être classées comme non compliquées ou compliquées. Les infections non compliquées sont beaucoup plus courantes et englobent toute infection urogénitale, anogénitale ou pharyngée causée par N gonorrhoeae qui n’entraîne pas de bactériémie. Une infection à N gonorrhoeae qui entraîne une bactériémie et/ou la propagation des bactéries aux articulations et aux tissus est considérée comme une infection compliquée.3,4
Facteurs de risque
Les facteurs de risque pour N gonorrhoeae comprennent les contacts sexuels avec des partenaires nouveaux ou multiples, les contacts sexuels avec un individu qui a des partenaires simultanés et les contacts sexuels avec une personne actuellement infectée par N gonorrhoeae. Parmi les autres facteurs de risque, citons l’utilisation inconsistante du préservatif lors de contacts sexuels avec des partenaires non monogames, des antécédents d’infection par la N gonorrhée et l’échange de rapports sexuels contre de l’argent, des drogues ou d’autres objets.1
Pour aider à prévenir la propagation de l’infection, les CDC recommandent que toutes les femmes sexuellement actives âgées de <25 ans, ainsi que les femmes plus âgées présentant de multiples facteurs de risque, soient soumises à un dépistage annuel de la N gonorrhée. Les hommes qui ont eu des contacts sexuels avec d’autres hommes au cours de l’année précédente doivent subir un dépistage au moins une fois par an au site d’exposition possible (c’est-à-dire urétral, rectal ou pharyngé). Les hommes âgés de <35 ans et les femmes âgées de <30 ans qui résident dans des établissements correctionnels devraient subir un dépistage de N gonorrhoeae au moment de leur admission, indépendamment des facteurs de risque. Les femmes enceintes âgées de <25 ans devraient être dépistées lors de la première visite prénatale.1
Signes et symptômes cliniques
Plusieurs infections génitales à gonocoques sont asymptomatiques ; cependant, ces infections sont plus susceptibles d’être symptomatiques chez les hommes que chez les femmes.5 Les symptômes urogénitaux masculins comprennent des signes d’urétrite ou d’épididymite, comme la dysurie ou un gonflement testiculaire unilatéral.5 Les hommes atteints d’infections extragénitales du rectum sont souvent asymptomatiques, mais les patients peuvent présenter des signes de proctite, tels que constipation, douleurs rectales et saignements rectaux.5 Les personnes atteintes d’infections gonococciques pharyngées sont généralement asymptomatiques, mais si des symptômes sont présents, ils peuvent inclure des maux de gorge et des exsudats pharyngés.5
Les symptômes de N gonorrhoeae incitent souvent les hommes à consulter un médecin avant le développement de complications, mais pas assez tôt pour prévenir la transmission à d’autres personnes. La plupart des femmes restent asymptomatiques jusqu’à l’apparition de complications telles que la maladie inflammatoire pelvienne.1
Plusieurs agents pathogènes sexuellement transmissibles et non sexuellement transmissibles, ainsi que certains processus non infectieux, peuvent présenter des signes et des symptômes similaires à ceux survenant lors d’une infection à N gonorrhoeae. Par conséquent, un diagnostic préliminaire basé sur l’histoire et l’examen physique doit être confirmé par des tests microbiologiques.5 Le test d’amplification de l’acide nucléique (TAAN) est généralement utilisé pour la confirmation microbiologique initiale de la N gonorrhoeae ; en outre, des cultures peuvent être nécessaires si la résistance aux antibiotiques est un problème. Pour les hommes, un écouvillon urétral suffit pour le TAAN, mais les femmes doivent recevoir un écouvillon vaginal ou endométrial. Indépendamment des symptômes, la méthode du TAAN doit être mise en œuvre avant un diagnostic confirmé d’infection à N gonorrhoeae.5 Les infections suspectées à N gonorrhoeae sont souvent traitées empiriquement avant la réalisation du TAAN.4
Traitement
N gonorrhoeae est bien connue pour sa capacité à s’adapter et à résister aux thérapies microbiennes. Des lignes directrices actualisées ont été publiées en 2015, incluant de nouveaux schémas thérapeutiques pour N gonorrhoeae multirésistante.1 Voir le TABLEAU 1 pour un résumé des schémas thérapeutiques pour les infections gonococciques. La nouvelle recommandation pour le traitement des infections gonococciques non compliquées du col, de l’urètre et du rectum est une dose unique de ceftriaxone 250 mg administrée par voie IM, en plus d’une dose unique d’azithromycine 1 g administrée par voie orale. Ces médicaments doivent être administrés dans la clinique du fournisseur de soins de santé, sous surveillance directe, si possible, pour s’assurer que le patient termine le traitement1. L’azithromycine est préférée à une tétracycline car elle présente un taux plus faible de résistance à N gonorrhoeae.
Une autre considération clé dans la prise de décision thérapeutique est l’adhésion du patient, qui est plus probable avec une dose orale unique d’azithromycine qu’avec une thérapie alternative multidose. De plus, l’azithromycine est une option thérapeutique efficace pour les infections génitales non compliquées à C trachomatis. Par conséquent, ce schéma de bithérapie est une option intéressante en raison de la possibilité de coinfection gonococcique et chlamydiale.1 La doxycycline peut être utilisée comme alternative si le patient est allergique à l’azithromycine. Si la doxycycline est utilisée, elle doit être dosée à 100 mg par voie orale deux fois par jour pendant 7 jours.1 Chez les patients de sexe masculin, la doxycycline peut également être utilisée pour traiter l’épididymite ou la proctite causée par des infections gonococciques.4
Si la ceftriaxone n’est pas disponible au moment du traitement, le céfixime peut être utilisé comme alternative. Cependant, N gonorrhoeae a développé une résistance accrue au céfixime. Pour cette raison, le céfixime ne doit être utilisé que lorsque la ceftriaxone n’est pas disponible.1,2 Lorsqu’il est utilisé, le céfixime doit être administré en dose orale unique de 400 mg.1 Si le patient est allergique aux céphalosporines, un double traitement avec des doses orales uniques de gemifloxacine 320 mg et d’azithromycine 2 g est une option. Il est également possible d’administrer de la gentamicine en dose unique de 240 mg IM à la place de la gémifloxacine.1
Les infections à N gonorrhoeae non compliquées du pharynx sont beaucoup plus difficiles à éradiquer que les infections urogénitales et anorectales non compliquées, et des taux de guérison fiables de >90 % des infections sont obtenus avec très peu de régimes antibiotiques.1 Le CDC recommande actuellement que les patients atteints d’infections gonococciques non compliquées du pharynx soient traités par un schéma consistant en une dose unique de ceftriaxone 250 mg IM en plus d’une dose orale unique d’azithromycine 1 g. Les essais cliniques ont montré que le traitement des infections pharyngées par la ceftriaxone entraînait un taux de guérison de 98,9 %.1
Les patients atteints d’infections gonococciques non compliquées du col de l’utérus, de l’urètre et/ou du rectum n’ont pas besoin d’un test de suivi de la guérison s’ils sont traités avec un régime recommandé de première intention ou un régime alternatif.1 Les patients atteints d’infections pharyngées non compliquées à N gonorrhoeae n’ont pas besoin d’un test de guérison s’ils sont traités avec de la ceftriaxone et de l’azithromycine ; cependant, si un autre régime est utilisé, le patient doit revenir au cabinet du médecin 14 jours après le traitement pour recevoir un test de guérison.1
Les infections gonococciques compliquées sont beaucoup plus rares que les infections non compliquées et peuvent conduire à des conditions graves, telles qu’une arthrite septique, une endocardite et/ou une méningite. Les patients atteints d’infections gonococciques compliquées entraînant une arthrite doivent recevoir de la ceftriaxone à raison de 1 g IM ou IV toutes les 24 heures pendant un minimum de 7 jours, en plus d’une dose orale unique d’azithromycine de 1 g. Si la ceftriaxone n’est pas disponible, la céfotaxime à raison de 1 g toutes les 8 heures peut être administrée par voie IV pendant un minimum de 7 jours et accompagnée d’une dose orale unique d’azithromycine de 1 g.1,6 Les lignes directrices des CDC indiquent que les patients atteints du syndrome arthrite-dermatite peuvent passer à un traitement oral guidé par la sensibilité aux antimicrobiens une fois qu’une amélioration clinique a été constatée pendant 24 à 48 heures, pour une durée totale de traitement d’au moins 7 jours1. Les patients qui développent une méningite gonorrhéique reçoivent de la ceftriaxone 1 à 2 g IV toutes les 12 à 24 heures pendant 10 à 14 jours, plus une dose orale unique d’azithromycine 1 g. Les patients qui développent une endocardite gonorrhéique doivent recevoir les mêmes agents, mais la ceftriaxone doit être administrée pendant au moins 4 semaines.1
Résistance aux antibiotiques
Lorsqu’ils traitent des infections gonococciques, les prestataires doivent être conscients d’une éventuelle résistance aux antibiotiques. Les chercheurs s’inquiètent de l’émergence de N gonorrhoeae en tant que superbactérie et de son éventuelle résistance future à toutes les classes d’antibiotiques.7 La pénicilline était autrefois largement utilisée pour traiter N gonorrhoeae, ce qui a entraîné une mutation permettant à N gonorrhoeae de produire de la bêta-lactamase. Cette enzyme est responsable de la décomposition du cycle bêta-lactame de la pénicilline et rend la bactérie insensible aux effets thérapeutiques de la pénicilline.8 Les quinolones étaient également utilisées auparavant comme option de traitement des gonocoques. En 2005, la N gonorrhoeae résistante à la quinolone a été signalée dans 89 % des sites du Gonococcal Isolate Surveillance Project (un service qui surveille et signale les tendances des infections à N gonorrhoeae aux États-Unis). En raison de cette résistance, les quinolones ne sont plus recommandées pour le traitement de première intention de tout type d’infection gonococcique.3 La monothérapie à l’azithromycine administrée en une seule dose orale de 2 g a démontré son efficacité contre la gonorrhée urogénitale non compliquée ; cependant, elle n’est pas recommandée parce que N gonorrhoeae a la capacité de développer facilement une résistance aux macrolides et parce que ce régime peut entraîner une augmentation des effets secondaires gastro-intestinaux.1,3,9 Bien que les céphalosporines demeurent la classe de médicaments la plus efficace pour traiter les infections gonococciques, certaines réductions de la sensibilité ont été documentées.3,9
Depuis les années 1930, la gonorrhée a été traitée par les sulfamides, la pénicilline, la tétracycline, la spectinomycine, les quinolones, les macrolides et certaines céphalosporines, et a développé une résistance à ces substances.7 La bonne gestion des antimicrobiens, la sensibilisation des prescripteurs et l’éducation appropriée des patients peuvent contribuer à empêcher que N gonorrhoeae ne développe une résistance à la ceftriaxone.
En 2012, l’Organisation mondiale de la santé a élaboré un plan d’action mondial visant à réduire la résistance aux antibiotiques de N gonorrhoeae.10 Ce plan prévoit d’encourager la détection précoce et le traitement efficace, de favoriser l’observance des patients, d’éduquer les patients, d’améliorer les capacités de surveillance et de laboratoire, d’accroître la sensibilisation et de veiller à ce que les mécanismes législatifs et réglementaires appropriés soient en place.10 Favoriser l’observance du patient est particulièrement important lorsque des régimes de traitement multidoses sont employés.
Prévention et considérations relatives à la prise en charge
Un traitement approprié est d’une importance capitale pour les infections gonococciques existantes, mais des mesures préventives doivent également être envisagées et discutées avec le patient. L’obtention d’un historique sexuel précis de la part du patient est essentielle. Bien qu’il soit parfois inconfortable de le faire, le prestataire de soins et le patient doivent avoir une discussion franche sur le comportement sexuel du patient.11 Le CDC insiste sur l’utilisation d’une évaluation des infections sexuellement transmissibles (IST) et du risque de VIH pour conseiller les patients à haut risque. Pour ce faire, on peut utiliser les cinq P, qui sont des questions détaillées et ouvertes conçues pour obtenir davantage d’informations sur les partenaires sexuels du patient, ses pratiques sexuelles, la prévention de la grossesse, la protection contre les IST et les antécédents d’IST.1 La méthode des cinq P favorise une conversation ouverte entre le prestataire de soins et le patient pour une meilleure compréhension du profil de risque du patient. Après l’évaluation du risque, un conseil individualisé basé sur les réponses peut être entrepris.
Parce que les hommes atteints d’une infection gonococcique sont souvent asymptomatiques, ils peuvent rester non diagnostiqués pendant une période prolongée, ce qui fait de la prévention une priorité essentielle dans les populations masculines à haut risque. L’utilisation systématique du préservatif masculin doit être recommandée à tous les patients.1
Le partenaire d’un patient atteint d’une infection gonococcique doit être orienté vers une évaluation et un traitement probable s’il a eu des contacts sexuels avec le patient dans les 60 jours précédant le diagnostic ou l’apparition des symptômes, ou s’il a été le dernier partenaire sexuel du patient. Les rapports sexuels non protégés doivent être évités jusqu’à 7 jours après le traitement des deux partenaires, et tant que l’un des deux partenaires est symptomatique.1
Conclusion
La plupart des nouvelles infections à N gonorrhoeae aux États-Unis ne sont pas compliquées et concernent la zone urogénitale, anogénitale ou pharyngée. Les infections compliquées entraînant une bactériémie, une arthrite septique, une endocardite ou une méningite sont moins fréquentes. Les personnes qui ont des pratiques sexuelles à risque et celles qui ont des antécédents d’infections gonococciques sont plus susceptibles de contracter N gonorrhoeae. La coïnfection avec C trachomatis doit être prise en compte dans le choix du traitement le plus approprié. La ceftriaxone et l’azithromycine constituent le traitement de première intention recommandé pour la plupart des infections à N gonorrhoeae. Pour réduire les infections répétées et le développement d’une résistance potentielle à la bithérapie, les mesures de prévention discutées dans cet article doivent être mises en avant dans les populations de patients pré-exposés et post-exposés. La détection précoce, la sélection appropriée des antibiotiques, le respect strict des régimes de traitement multidoses et la communication avec le patient sont essentiels à la prise en charge efficace de la gonorrhée.
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