Huit caractéristiques clés des soins post-commotion
La sensibilisation accrue, la reconnaissance et le diagnostic des commotions cérébrales au cours des dernières années ont donné lieu à une épidémie perçue. Alors que la grande majorité des patients commotionnés se rétablissent spontanément assez rapidement, pour ceux qui présentent des symptômes persistants, la confusion concernant les stratégies de gestion appropriées demeure. Les patients et les cliniciens doivent s’orienter dans une surabondance d’informations sur les commotions cérébrales et les traitements associés, dont beaucoup ne sont pas fondés sur des preuves. De plus, il est souvent difficile de savoir quels sont les traitements les plus appropriés pour la constellation des symptômes de commotion. Ainsi, une éducation fondée sur des preuves ainsi que des options de traitement et de gestion pour faciliter la récupération sont nécessaires.
Les commotions cérébrales ont fait l’objet d’une couverture médiatique considérable, en particulier en ce qui concerne les sports. La prolifération d’informations, fondées ou non, a amplifié l’anxiété et l’inquiétude des patients et de leurs familles. En outre, toutes les informations fournies au public et aux patients par les médias et d’autres sources ne reflètent pas les données les plus récentes en matière de diagnostic et de gestion (par exemple, des périodes de repos prolongées).
Utilisant une méthodologie rigoureuse, la Fondation ontarienne de neurotraumatologie (ONF) a examiné, évalué et synthétisé les données probantes sur les commotions cérébrales dans des lignes directrices de pratique clinique pour les populations de commotions cérébrales pédiatriques et adultes1. À l’aide d’un processus de recherche de consensus avec un large éventail de parties prenantes (cliniciens, patients, familles et experts en politiques), l’ONF a élaboré des normes pour les soins post-commotion (http://concussionsontario.org/standards/purpose-and-target/).
Bien que la plupart des patients ne connaissent pas de rétablissement prolongé après une commotion cérébrale, beaucoup de gens connaissent ou ont entendu parler de quelqu’un qui a souffert d’effets importants à plus long terme liés soit aux effets directs, soit aux effets secondaires de la ou des commotions cérébrales. Il est important que les patients et les familles reçoivent des informations claires et précises de la part de prestataires médicaux de confiance et de cliniciens ayant une expérience et une formation dans le domaine des commotions cérébrales. Les patients et leurs soignants/familles doivent recevoir des informations sur le diagnostic, les soins post-blessure au cours des stades précoces et ultérieurs de la récupération, et sur les ressources utiles qui favorisent la récupération et rassurent.
Le stade aigu
Au stade aigu, chaque patient soupçonné d’avoir une commotion cérébrale doit être évalué par des praticiens médicaux qualifiés et autorisés à fournir ce diagnostic clinique. Une commotion cérébrale est une lésion cérébrale traumatique légère. Ce diagnostic ne peut être posé que par des personnes qualifiées et autorisées à le faire ; d’autres prestataires de soins de santé peuvent soupçonner une commotion cérébrale mais ne peuvent pas la diagnostiquer. Après avoir écarté les règles médicales, les neuropsychologues sont également en mesure d’évaluer et de diagnostiquer les commotions cérébrales, en particulier chez les patients présentant des symptômes persistants.
Il est important qu’une évaluation médicale initiale ait lieu pour écarter les formes plus graves de lésions traumatiques du cerveau et de la colonne vertébrale ou d’autres conditions médicales et neurologiques qui peuvent présenter des symptômes semblables à ceux d’une commotion cérébrale. Un diagnostic de commotion cérébrale peut être posé (ou exclu) après avoir effectué une évaluation complète du patient suspecté de commotion cérébrale. Cette évaluation médicale comprend :
– Une histoire clinique
– L’identification des facteurs de risque potentiels qui peuvent avoir un impact sur la durée de la récupération
– Un examen des symptômes actuels
– Un examen physique avec l’utilisation fondée sur des preuves de tests diagnostiques adjuvants comme indiqué (par exemple, CT scan, IRM)
Changement majeur dans la pratique
La majorité des individus qui subissent des commotions cérébrales se rétablissent complètement et sont capables de retourner à leurs activités quotidiennes respectives dans les 3 à 4 semaines. Des recherches récentes ont révélé qu’après une commotion cérébrale, les patients ne devraient pas rester dans une pièce sombre sans aucune stimulation jusqu’à ce qu’ils se sentent mieux, car cela ne facilite pas la récupération. Il s’agit d’un changement par rapport à la pratique habituelle. Après une commotion cérébrale, il est important d’observer un repos relatif pendant les 24 à 72 premières heures, suivi d’une réintroduction progressive de l’activité physique et cognitive à un niveau toléré par le patient. Selon la gravité et les symptômes, les patients progresseront à des rythmes différents. Cela est vrai pour les activités quotidiennes régulières, l’école/le travail et l’exercice à des niveaux inférieurs au seuil.
Etre actif et avoir une certaine stimulation fait partie du processus de guérison. Cela ne devrait pas inclure un retour aux sports de contact ou à d’autres activités dans lesquelles il existe un risque élevé de nouvelle blessure. La reprise de telles activités doit se faire en concertation avec le professionnel chargé du diagnostic et l’équipe de soins interdisciplinaire. Des données probantes indiquent que les activités physiques et cognitives devraient être commencées à des niveaux inférieurs à ceux qui déclencheraient des symptômes (sous-seuil).
Facteurs de risque
Il est important d’évaluer les facteurs de risque du patient pour une récupération prolongée, après une commotion cérébrale. La présence d’un ou plusieurs facteurs de risque doit être identifiée dans les plans de soins et les orientations. Ces facteurs de risque comprennent :
– Un score élevé soit sur l’échelle des symptômes post-commotion (PCSS ; > 40), ou le questionnaire post-commotion de Rivermead2-4
– Antécédents de commotion cérébrale5-8
– Maux de tête et migraines post-traumatiques persistants7,9
– Dépression/anxiété7,8,10-14
– Symptômes/signes d’anomalies vestibulo-oculaires (problèmes de maintien de la stabilité visuelle lors des mouvements de la tête) et de difficultés cognitives (problèmes de perception, de mémoire, de jugement et de raisonnement)5,6,14-17
– Antécédents de troubles du sommeil avant la blessure et/ou modifications des habitudes de sommeil après la blessure, difficultés à dormir10,18,19
– Augmentation des symptômes lors du retour à l’école, au travail ou à l’exercice16
– Retour à une activité sportive de contact/risque de contact12,20
Les patientes victimes d’une commotion cérébrale semblent présenter un risque plus élevé de récupération prolongée et il convient d’en tenir compte, ainsi que des autres facteurs de risque, pour déterminer si une prise en charge multidisciplinaire est nécessaire.3,9,10
Évaluation de suivi
Une à deux semaines après une commotion cérébrale, une évaluation de suivi avec un fournisseur de soins primaires ou un médecin qui ont de l’expérience dans la gestion des commotions cérébrales doit être faite, ce qui comprend :
– La corroboration du diagnostic de commotion cérébrale et/ou la réévaluation en fonction des symptômes observés
– L’identification de symptômes continus qui peuvent nécessiter une intervention s’ils persistent au-delà de 3 à 4 semaines, ou l’identification de facteurs de risque pour une récupération prolongée (c’est-à-dire un score élevé de symptômes post-commotion, des antécédents de commotion cérébrale, symptômes de migraine ou d’humeur)
– Considérations pour l’imagerie diagnostique et l’orientation vers des consultations médicales et cliniques supplémentaires
– Ressources éducatives supplémentaires telles que des informations écrites ou des tutoriels vidéo concernant les stratégies de gestion des symptômes et la réassurance
Soins interdisciplinaires
Certains patients auront besoin de soins interdisciplinaires pour les aider à gérer leurs soins post-commotion. Les soins post-commotion nécessitent l’intégration de soins interdisciplinaires pour fournir des services pour la constellation de symptômes qui peuvent se présenter (physiques, cognitifs et/ou émotionnels). Les patients qui présentent des symptômes persistants ainsi que ceux qui risquent de se rétablir tardivement peuvent bénéficier d’une orientation vers une clinique spécialisée dans les commotions cérébrales, qui a accès à des professionnels médicaux et cliniques ayant une formation agréée en matière de lésions cérébrales (par exemple, médecine du sport, neuropsychologie, physiothérapie, ergothérapie, thérapie du sport, orthophonie, neurologie, neurochirurgie et médecine de réadaptation). Les patients doivent avoir accès à des soins interdisciplinaires coordonnés en temps opportun qui incluent le fournisseur de soins primaires.
Clinique de commotions cérébrales
Une clinique de commotions cérébrales est constituée d’une équipe interdisciplinaire comprenant trois disciplines différentes ou plus de fournisseurs de soins de santé réglementés. Aucun prestataire ou discipline ne peut gérer et traiter tous les symptômes persistants de la commotion cérébrale. Les fonctions essentielles requises pour gérer les symptômes post-commotion comprennent :
– Le diagnostic et l’accès aux services médicaux
– Les options de traitement physique
– L’évaluation et le traitement cognitifs
– L’évaluation et le traitement des conditions émotionnelles
– L’intégration fonctionnelle
– L’éducation
– La coordination des soins
La recherche clinique
Il peut être difficile pour un clinicien occupé de se tenir au courant de la recherche clinique et d’évaluer la crédibilité des nouvelles recherches. Comme les connaissances changent continuellement, il est important de rester à jour, ce qui peut être fait en utilisant des directives de pratique clinique. Deux exemples de lignes directrices actuelles se trouvent sur le site concussionsontario.org : les lignes directrices sur les commotions cérébrales pédiatriques et la deuxième édition des lignes directrices sur les commotions cérébrales/lésions cérébrales traumatiques légères et les symptômes persistants ; la troisième édition sera publiée à l’automne 2017).
Reconnaissance – Le Dr Marshall est reconnaissant envers Judith Gargaro, BSc, MEd, Fondation ontarienne de neurotraumatologie ; Diana Velikonja, PhD, CPsych, Hamilton Health Sciences et Université McMaster ; Deanna Quon, MD, FRPC, Centre de réadaptation de l’Hôpital d’Ottawa ; Ruth Wilcock, Ontario Brain Injury Association ; Corinne Kagan, BPS Cert, Fondation ontarienne de neurotraumatologie, et les membres des groupes de travail sur les normes relatives aux commotions cérébrales.
Lectures supplémentaires
1. Directives de pratique clinique VA/DoD : Gestion de la commotion cérébrale-lésion cérébrale traumatique légère (mTBI) ; 2016. https://www.healthquality.va.gov/guidelines/rehab/mtbi/. Consulté le 3 octobre 2017.
2. McCrory P, Meeuwisse W, Dvorak J, et al. Déclaration de consensus sur la commotion cérébrale dans le sport : la 5e Conférence internationale sur la commotion cérébrale dans le sport. Berlin, Allemagne : Octobre 2016. Br J Sports Med. 2017. http://bjsm.bmj.com/content/early/2017/04/28/bjsports-2017-097699. Consulté le 28 septembre 2017.
3. Parachute. Lignes directrices canadiennes sur les commotions cérébrales dans le sport ; 2017. http://www.parachutecanada.org/injury-topics/item/canadian-guideline-on-concussion-in-sport . Consulté le 28 septembre 2017.
Les lignes directrices canadiennes sur les commotions cérébrales dans le sport.