Imagerie IRM des tumeurs des tissus mous du pied et de la cheville
Fibromatose plantaire
Le fascia plantaire est une structure de tissu conjonctif qui contribue à maintenir la voûte longitudinale du pied. Il s’étend à partir de la tubérosité médiale du calcanéum, recouvrant le fléchisseur du court-circuit et se divisant en branches qui s’insèrent dans les articulations métatarsophalangiennes. Il existe des bandes centrales et latérales, une bande médiane plus fine naissant de la partie médiane de la bande centrale.
La fibromatose plantaire (maladie de Ledderhose) est un trouble prolifératif bénin commun du fascia plantaire composé de fibroblastes et de fibres de collagène. Elle se manifeste principalement au cours de la quatrième ou sixième décennie, les hommes étant plus souvent touchés que les femmes. Une maladie bilatérale est présente dans 20 à 50 % des cas et des nodules multiples sont présents dans 33 % des cas. Elle est plus fréquente chez les diabétiques, les épileptiques et les alcooliques. Il existe une association avec d’autres maladies fibrotiques telles que la fibromatose palmaire (maladie de Dupuytren) qui coexiste dans 40% des cas et la fibromatose pénienne (maladie de Peyronnie). Elle affecte plus souvent les deux tiers distaux, bien que des nodules proximaux puissent également se produire. Elle se manifeste par une masse discrètement palpable qui n’est généralement pas douloureuse, sauf si elle est très grande.
L’échographie seule peut suffire au diagnostic de la fibromatose plantaire. Elle apparaît comme une masse fusiforme hypoéchogène ou hétérogène provenant de l’aponévrose plantaire . De même, en IRM, elle se présente comme une masse fusiforme provenant de l’aponévrose plantaire, plus souvent médiale que latérale. L’intensité du signal est généralement hétérogène, hypointense au muscle squelettique sur l’imagerie pondérée en T1 (T1W) et iso- à hyperintense au muscle squelettique sur l’imagerie pondérée en T2 (T2W) (Fig. 1). Les lésions précoces sont plus cellulaires et tendent à être plus hyperintenses sur l’imagerie T2W, tandis que les lésions plus matures tendent à être plus fibrotiques avec un signal faible sur T2W . La marge profonde est souvent mal délimitée par rapport au muscle sous-jacent, mais la marge superficielle est généralement clairement définie. Elle présente un rehaussement variable sur l’imagerie post-contraste, qui n’est généralement pas nécessaire pour le diagnostic .
Fibrome plantaire. a Image sagittale T2 avec suppression de graisse (T2FS) et (b) image coronale pondérée T1 du pied démontrant une masse hétérogène centrée sur le fascia plantaire, distincte de la musculature sous-jacente. Les bandes linéaires caractéristiques à faible signal sont représentées (flèches)
Fibromatose profonde
La fibromatose profonde est une lésion rare, localement agressive, composée de fibroblastes enchâssés dans une matrice de collagène, avec un âge maximal d’apparition entre 25 et 40 ans. Elle est légèrement plus fréquente chez les femmes. Des lésions multiples peuvent apparaître dans la même extrémité. Il se présente généralement sous la forme d’une masse indolore, mais peut avoir un effet de masse local entraînant un empiètement ou une compression neurale. La fibromatose plantaire et la fibromatose profonde sont toutes deux caractérisées par un mode de croissance infiltrant et ont tendance à récidiver localement après une résection chirurgicale, cette dernière étant plus agressive. La fibromatose ne donne pas lieu à des métastases.
Sur l’IRM, elle a un aspect variable, reflétant la composition variable de la lésion (Fig. 2). La masse a tendance à se développer le long des plans aponévrotiques et peut provoquer un déplacement ou un encastrement des tendons, ligaments et muscles adjacents. Cette tendance à se développer le long du fascia ou de l’aponévrose est connue sous le nom de « signe de la queue aponévrotique » et a été décrite dans près de 80 % des cas, bien qu’elle ne soit pas spécifique à cette affection. Il peut y avoir une érosion par pression sur l’os adjacent. La lésion est généralement isointense au muscle en T1W et iso- à hyperintense en T2W avec un rehaussement sur l’imagerie de post-contraste. Des foyers en forme de bandes de faible signal sur toutes les séquences ont été décrits comme une découverte caractéristique. Ces bandes de collagène de faible signal présentent peu ou pas de rehaussement sur l’imagerie de post-contraste, un résultat également observé dans les lésions anciennes, matures ou traitées par radiothérapie.
Fibromatose profonde. Images axiales T1W (a) et T2FS (b) montrant une masse sur le dos du pied. La masse est isointense au muscle sur T1W. Sur T2FS, la masse est hyperintense avec des bandes de collagène linéaires de faible signal (flèches)
Oka et al. ont suggéré que l’imagerie pondérée par diffusion peut aider à différencier les tumeurs desmoïdes des tumeurs malignes des tissus mous, la fibromatose présentant un coefficient de diffusion apparent (ADC) plus élevé que les tumeurs malignes . Des études de plus grande envergure sont nécessaires pour valider cette technique.
Haemangiome
Les lésions communément appelées hémangiomes appartiennent au spectre des anomalies vasculaires. Dans un effort pour standardiser la nomenclature de ce groupe hétérogène de lésions, la Société internationale pour l’étude des anomalies vasculaires (ISSVA) a publié un système de classification révisé qui divise les lésions vasculaires en tumeurs néoplasiques et en malformations non néoplasiques. Les malformations vasculaires sont ensuite subdivisées en sous-types capillaires, lymphatiques, veineux, artério-veineux et combinés. Il existe des catégories distinctes pour les lésions associées aux principaux vaisseaux nommés, les lésions associées à d’autres anomalies et les anomalies vasculaires provisoirement non classées .
Les lésions autour du pied et de la cheville entreront généralement dans la catégorie des malformations vasculaires. Elles peuvent être superficielles ou profondes et peuvent être associées à la graisse, au tissu fibreux et/ou au muscle lisse, adaptant souvent leur forme aux structures adjacentes. Elles représentent 7 % des lésions bénignes des tissus mous du pied et de la cheville. Elles se manifestent le plus souvent avant l’âge de 30 ans et sont souvent asymptomatiques, mais peuvent se manifester par des douleurs après l’exercice physique, en raison d’un phénomène de vol vasculaire local. Une coloration bleuâtre de la peau est une constatation classique à l’examen. Les radiographies sont utiles pour mettre en évidence les phlébolithes et peuvent montrer une réaction périostée associée ou un épaississement cortical .
En IRM, les malformations vasculaires peuvent être des lésions bien ou mal définies avec peu d’effet de masse pour leur taille (Fig. 3). Elles peuvent présenter un signal élevé en T1W, reflet d’un contenu graisseux ou d’une hémorragie interne. La majorité sont des lésions à flux lent qui apparaissent hyperintenses en T2 et peuvent présenter des niveaux de liquide. Les lésions à flux élevé (malformations artério-veineuses) présentent des vides de flux serpigineux. Les phlébolithes peuvent être vus comme des foyers de faible signal sur toutes les séquences et doivent être corrélés avec la radiographie sur film ordinaire. Les lésions à haut débit présentent généralement un rehaussement avide mais peuvent parfois présenter un rehaussement retardé. Le schéma de rehaussement reflète la composition de la lésion et les caractéristiques de flux du sous-type de vaisseau impliqué. L’atrophie du muscle adjacent peut être due à un vol vasculaire et une hémorragie périlésionnelle peut également être présente.
Malformation vasculaire. a Images axiales T1W et (b) densité de protons avec suppression des graisses (PDFS) de la cheville démontrant une malformation vasculaire à faible débit recouvrant la face latérale du calcanéum avec un rehaussement multinodulaire retardé. un rehaussement multinodulaire (flèches) sur l’image T1FS post contraste (c)
Angiomyome
Aussi connu sous le nom de léiomyome vasculaire ou angioleiomyome, il s’agit d’un léiomyome sous-cutané rare, survenant le plus souvent chez les femmes de la 4e-6e décennie. Il a une prédilection pour les membres inférieurs, le plus souvent autour du pied et de la cheville . Il s’agit généralement de petites (< 2 cm) tumeurs à croissance lente, douloureuses, rondes ou ovoïdes, provenant de petits vaisseaux dans le derme profond ou la graisse sous-cutanée et composées de petits canaux vasculaires dans le muscle lisse .
En IRM, elles ont tendance à avoir une capsule fibreuse de faible signal. Rarement, ils peuvent provoquer une érosion par pression des os adjacents. Ils ont tendance à être légèrement hyperintenses sur l’imagerie pondérée T1 et hétérogènes sur l’imagerie pondérée T2 avec un rehaussement marqué au sein de la composante vasculaire (Fig. 4) .
Angiomyome. Images axiales T1W (a), sagittales T2FS (b) et post-contraste T1FS (c) de la cheville montrant une lésion bien définie adjacente au tendon d’Achille qui apparaît isointense sur T1W, hyperintense sur T2W et se rehausse avidement sur l’imagerie post-contraste. Notez la capsule visible sur T2FS (flèches)
Lipome
Ce sont des tumeurs encapsulées bénignes composées d’adipocytes matures. Les lipomes sont la tumeur des tissus mous la plus fréquente dans le corps, mais peu fréquente autour du pied et de la cheville . En IRM, les lipomes suivent le signal de la graisse sous-cutanée (Fig. 5), sont hyperintenses en pondération T1 et T2 et présentent une perte de signal uniforme sur les séquences de suppression de la graisse. De nombreux lipomes contiennent des septations internes. La présence de septations épaissies (> 2 mm), de nodules de tissus mous qui se rehaussent, de lésions douloureuses à croissance rapide ou de lésions qui sont < 75% de graisse doit faire craindre une malignité, bien que le liposarcome du pied et de la cheville soit rare . Un changement de signal peut se produire dans les lipomes situés dans des endroits où l’on porte du poids, suite à une inflammation, une hémorragie ou un infarctus. Lorsque les lipomes se produisent dans le muscle, les fibres musculaires traversant la lésion peuvent imiter des septations épaissies et il faut veiller à ne pas confondre cela avec des preuves de malignité .
Lipome. Images axiales T1W (a) et PDFS (b) de la cheville démontrant une lésion encapsulée (flèches). La lésion est isointense à la graisse sur T1 avec une perte uniforme du signal sur PDFS cohérente avec un lipome
Chondrome des tissus mous
Tumeur cartilagineuse extraosseuse extrasynoviale bénigne composée de cartilage hyalin mature qui se développe dans les tissus mous, non attachés à l’os . Il y a une légère prépondérance masculine et la majorité des lésions se produisent dans les mains et les pieds .
L’IRM démontre une masse de tissu mou lobulée bien délimitée, isointense au cartilage, de signal faible à intermédiaire sur T1W et hyperintense sur T2W (Fig. 6). Il peut y avoir des vides de signal centraux correspondant à la minéralisation, qui peuvent être mieux appréciés sur un film radiographique ordinaire. Les grandes lésions peuvent être difficiles à différencier du chondrosarcome extra-osseux, qui est une tumeur maligne peu fréquente, et l’atteinte primaire du pied est rare .
Chondrome des tissus mous. Images axiales T1W (a) et T2FS (b) de la cheville avec une grande masse postéromédiale bien définie (flèches) qui apparaît hypointense en T1 et hyperintense en T2 avec des foyers chondroïdes internes de faible signal (pointes de flèche). La matrice chondroïde est facilement appréciable sur la radiographie correspondante (c)
Synovite villonodulaire pigmentée et tumeur à cellules géantes de la gaine tendineuse
La synovite villonodulaire pigmentée (PVNS) est un trouble intra-articulaire prolifératif bénin de la synoviale. La tumeur à cellules géantes (TCG) de la gaine tendineuse est la manifestation extra-articulaire un peu plus fréquente de cette affection qui peut toucher les bourses, les tendons et les ligaments . Elles peuvent survenir à tout âge mais favorisent la 3e-4e décennie . La tumeur à cellules géantes et le PVNS sont tous deux composés de cellules géantes multinucléées avec dépôt intra- et extra-articulaire d’hémosidérine, de macrophages, de fibroblastes et de cellules de xanthome. La nature hypervasculaire de ces lésions entraîne fréquemment des hémorragies. Le PVNS est généralement mono-articulaire et affecte le plus souvent les articulations de la cheville et du tarse, se manifestant par un gonflement articulaire douloureux. La GCT est plus fréquente dans l’avant-pied et se présente typiquement comme une masse indolore à croissance lente .
La PVNS ne contient généralement pas de minéralisation mais peut être visible sous forme d’épanchements denses sur les radiographies simples . T1W montre généralement des tissus mous mixtes de signal intermédiaire à faible dans l’articulation affectée, en fonction de la proportion relative de graisse, de collagène et de contenu en hémosidérine (Fig. 7). Il y a un « blooming » caractéristique des produits de l’hémosidérine sur l’imagerie par écho de gradient ; cependant, ceci n’est pas spécifique de la PVNS et le différentiel pour cette apparence devrait inclure l’hémophilie, l’amyloïde et la polyarthrite rhumatoïde. La masse des tissus mous présente un rehaussement hétérogène et il peut y avoir des érosions et des kystes bien définis avec de fines marges sclérosées des deux côtés de l’articulation affectée. Le GCT ressemble au PVNS mais est lié à un tendon et est plus souvent hypointense de façon homogène avec un rehaussement plus homogène (Fig. 8). Le principal différentiel pour le GCT est un fibrome de la gaine tendineuse, qui peut avoir un aspect similaire, mais sont moins fréquents et ne démontrent pas de « blooming » sur les séquences gradient-écho .
PVNS. Coronal T1 (a) and axial T2FS (b) images of the ankle demonstrating extensive abnormal soft tissue with intermediate signal on T1W and hypointense on T2FS
Giant cell tumour of the tendon sheath. a Sagittal T2FS image shows a heterogeneously hyperintense lesion underlying the metatarsal, related to the flexor tendon. b Gradient echo imaging shows foci of blooming (arrowhead)
Synovial osteochondromatosis
Synovial osteochondromatosis is a disorder of the synovium resulting in metaplastic nodules of cartilaginous proliferation within joints, bursae or tendon sheaths which proceed to mineralise and detach . It is twice as common in men as in women and most often presents in the 3rd–5th decade . It is often mono-articular but may be bilateral . La transformation maligne en chondrosarcome synovial secondaire est rare.
Au stade avancé, les radiographies simples ou le scanner peuvent mettre en évidence de nombreux corps minéralisés intra-articulaires avec une arthrose secondaire. Plus tôt dans la maladie, les corps intra-articulaires non minéralisés présentent un diagnostic plus difficile. Dans la phase initiale de prolifération, une lésion intra-articulaire lobulée est typique, avec un signal intermédiaire à légèrement hyperintense en T1W et un signal élevé en T2W (Fig. 9). Plus tard, les nodules minéralisés peuvent être vus comme des vides de signal sur toutes les séquences, ou comme des corps ossifiés avec un cortex de faible signal et un signal central de moelle grasse. La corrélation avec les aspects radiographiques peut être utile pour mieux délimiter et classer les foyers de minéralisation. L’imagerie de post-contraste montre un renforcement de la synovie hyperplasique, plus prononcé au stade précoce .
Chondromatose synoviale. a Image T2FS sagittale de la cheville démontrant une lésion hyperintense T2 lobulée avec un rebord de faible signal (flèches) et b un rehaussement synovial avide sur l’imagerie T1FS post contraste (flèches). c La minéralisation est mieux appréciée sur la radiographie correspondante (flèches).
Tumeurs de la gaine du nerf périphérique
Le neurofibrome et le schwannome sont relativement peu fréquents autour du pied et de la cheville représentant respectivement 5,4 % et 3,9 % de toutes les lésions bénignes des tissus mous dans cette région . Ils apparaissent le plus souvent au cours de la troisième et de la quatrième décennie et se présentent souvent sous la forme de masses indolores à croissance lente, bien que des symptômes neurologiques puissent être présents. La majorité sont des lésions isolées, mais des lésions multiples ou plexiformes peuvent être observées dans la neurofibromatose de type I .
Ces lésions sont généralement de forme ovoïde, isointense au muscle squelettique sur T1W et hyperintense sur T2W avec un rehaussement hétérogène (Fig. 10) . Plusieurs caractéristiques IRM classiques sont considérées comme évocatrices de tumeurs de la gaine nerveuse. Le signe de la « graisse divisée » décrit un mince rebord de graisse entourant la lésion, mieux vu en T1W. Le nerf d’origine peut être vu entrant et sortant de la lésion, ce qui est connu comme le signe de la « boule sur une ficelle ». Le « signe de la cible » décrit un signal périphérique élevé avec un signal central faible sur une coupe transversale T2W de la lésion, et est plus fréquent dans les neurofibromes. Cependant, ce signe n’est pas spécifique et peut également être observé dans les schwannomes et les tumeurs malignes de la gaine nerveuse. Les schwannomes sont généralement situés de manière excentrée et séparables du nerf lors de la chirurgie, alors que les neurofibromes ont tendance à infiltrer le nerf nécessitant un sacrifice du nerf lors de la résection .
Schwannome. a Image coronale T1W montrant une lésion isointense homogène T1 bien définie avec le signe de la graisse divisée (flèches). b Image coronale T2FS d’un autre schwannome montrant une lésion hyperintense homogène avec un signe de « balle sur une corde » indiquant l’origine du nerf tibial postérieur (flèche). c La même lésion montre un rehaussement avide sur l’image T1FS post-contraste
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