Infarctus avec sus-décalage du segment ST

Introduction et objectifs

La reconnaissance rapide d’un infarctus avec sus-décalage du segment ST (STEMI) sur l’électrocardiogramme est d’une importance capitale aux urgences. En général, les patients à haut risque présentant des douleurs thoraciques doivent subir un ECG dans les 5 à 10 minutes suivant leur présentation aux urgences. Le traitement d’un STEMI est un traitement médical suivi d’une revascularisation rapide : « Le temps égale le muscle ! » En général, plus un patient subit une revascularisation rapide, meilleurs seront ses résultats. L’identification de cet état sur l’ECG puis l’activation d’un protocole STEMI amèneront le patient au laboratoire de cathétérisme cardiaque le plus tôt possible pour une ACTP ou une pose de stent en urgence.

A la fin de ce module, vous devriez être en mesure de :

• Définir un STEMI
• Donner un diagnostic différentiel des élévations de ST (ce n’est pas toujours un STEMI)
• Reconnaître les présentations cliniques variées des patients atteints de STEMI
• Comprendre la corrélation de la distribution régionale des vaisseaux sanguins sur l’ECG

Qu’est-ce qu’un STEMI ?

Pour diagnostiquer un STEMI, il faut d’abord être capable d’identifier le segment ST sur l’électrocardiogramme. Le segment ST est isoélectrique et représente l’intervalle entre la repolarisation et la dépolarisation ventriculaire. Il commence au point J et doit être isoélectrique par rapport aux segments TP et PR. Classiquement, un STEMI est diagnostiqué s’il y a >1-2mm de surélévation du segment ST dans deux dérivations contiguës sur l’ECG ou un nouveau BBG avec un tableau clinique compatible avec une douleur thoracique ischémique. Classiquement, les surélévations ST sont décrites comme étant de type « pierre tombale » et d’apparence concave ou « ascendante ». Cependant, d’autres morphologies telles que des élévations convexes ou droites pourraient être observées.

Diagnostic différentiel des sus-décalages ST

La cause la plus grave des sus-décalages ST à l’ECG est un infarctus du myocarde à sus-décalage ST, mais il existe d’autres étiologies possibles. Comme d’habitude, il faut toujours envisager le  » pire en premier « . Dans les cas limites ou atypiques, rappelez-vous qu’il est impératif de diagnostiquer rapidement un STEMI par rapport au diagnostic d’un état bénin tel qu’une repolarisation précoce.

Soulèvement pathologique du segment ST

STEMI : le plus souvent causé par une occlusion aiguë d’un vaisseau sanguin coronaire secondaire à une rupture et une thrombose aiguë de la plaque. Cependant, la consommation de cocaïne peut également provoquer un STEMI dû à un vasospasme coronaire, plutôt qu’à une occlusion avec thrombose.

Péricardite : Les caractéristiques de la péricardite sont des élévations de ST concaves globales diffuses avec des dépressions PR associées. Les patients atteints de péricardite auront classiquement une douleur thoracique qui s’aggrave en s’allongeant et s’améliore en s’asseyant en avant. La péricardite elle-même peut ne pas provoquer d’instabilité, mais un épanchement aigu et/ou important peut provoquer une tamponnade péricardique.

Bloc de branche gauche(LBBB) : Le LBBB signifie bien une maladie cardiaque sous-jacente mais peut être nouveau ou une évolution chronique. Le LBBB est causé par le blocage du segment gauche du bundle de His et entraîne une dépolarisation ventriculaire de droite à gauche(par opposition à la normale de gauche à droite). Cela provoque à son tour un allongement du QRS (>120 ms) et un complexe QRS d’apparence anormale. Les dérivations V1-3 auront des ondes S profondes et les dérivations V5-6 auront des ondes R hautes. Lors de l’interprétation de l’ECG d’un patient présentant un BBG, des modifications discordantes du segment ST seront présentes (c’est-à-dire que l’onde S profonde entraîne une élévation du segment ST). Le diagnostic d’un patient présentant un STEMI dans un contexte de LBBB est difficile et il est recommandé de consulter une règle de décision clinique (RDC), les critères de Sgarbossa. En général, il faut rechercher des modifications ST concordantes (c’est-à-dire une onde R haute avec un sus-décalage de ST). Dans le passé, un nouveau BBG chez un patient souffrant de douleurs thoraciques ischémiques était considéré comme une indication pour un patient de subir un cathétérisme cardiaque. Cependant, au cours des dernières années, cela est devenu plus controversé avec des preuves suggérant que ces patients peuvent être gérés de manière plus conservatrice.

Paroles cliniques

Syndrome de Brugada : le syndrome de Brugada est une maladie des canaux sodiques myocardiques qui peut mimer un STEMI sur l’ECG. Il est important de reconnaître cette affection car elle peut entraîner une mort cardiaque subite chez les patients. Le « signe de Brugada » classique est un sus-décalage du segment ST et un bloc partiel de la branche droite en V1 et V2.

Causes bénignes courantes sus-décalage du segment ST

Rythme rythmique ventriculaire : Un rythme paced sur l’ECG apparaîtra morphologiquement similaire au LBBB(voir ci-dessus) avec des élévations ST discordantes observées. La seule différence notable est la présence de pointes de stimulation. En général, on ne peut pas lire d’ischémie dans un rythme v-paced!

Répolarisation précoce bénigne (RBP) : La repolarisation précoce bénigne représente généralement une variante normale le plus souvent observée chez des patients jeunes et en bonne santé. Les élévations ST sont plus importantes dans les dérivations précordiales et il y a souvent un  » hameçon  » ou une encoche au niveau de l’onde J dans la dérivation V4. Les modifications ST de la repolarisation précoce peuvent être plus importantes à des fréquences cardiaques plus lentes et se résorbent en cas de tachycardie.

Hypertrophie ventriculaire gauche (HVG) : L’HVG provoque un schéma similaire à celui du BBG avec des élévations de ST présentes dans les dérivations avec des ondes S profondes(V1-3) et des dépressions de ST ou des inversions d’ondes T présentes dans les dérivations avec des ondes R hautes(I, AVL, V5-6). Les modifications ECG observées sont dues à un épaississement de la paroi ventriculaire gauche entraînant une dépolarisation prolongée.

Présentation clinique

Les patients qui présentent un STEMI aigu sont classiquement décrits comme présentant une douleur thoracique à la pression ou à l’écrasement associée à un essoufflement, des nausées/vomissements ou une diaphorèse. La douleur thoracique peut être décrite comme irradiant dans le cou, le bras gauche ou la mâchoire du patient. Souvent, le patient semble visiblement mal à l’aise et peut avoir un poing serré au centre de sa poitrine. Cette manifestation classique de l’angine est connue sous le nom de signe de Levine. Il est important de se rappeler, comme indiqué dans le module « Approche de la douleur thoracique », que de nombreux patients souffrant d’un STEMI ou d’un syndrome coronarien aigu (SCA), y compris les personnes âgées, les diabétiques et les femmes, peuvent présenter plus typiquement des symptômes angineux équivalents tels que des nausées et des vomissements, de la fatigue et/ou un essoufflement. Pour tous les patients se présentant aux urgences avec des douleurs thoraciques ou d’autres symptômes d’ischémie, un ECG doit être réalisé rapidement après le triage afin de déterminer si des élévations du segment ST compatibles avec un STEMI sont présentes. S’il est constaté, une aspirine doit être administrée et le protocole STEMI doit être activé. « Le temps, c’est du muscle ! » La majorité des patients STEMI subiront un cathétérisme d’urgence et une tentative de revascularisation. Dans certains cas, lorsqu’un laboratoire de cathétérisme n’est pas immédiatement disponible (temps de transfert de plus de 90 minutes) ou par décision du patient/de la famille, un thrombolytique tel que le tPA peut être administré.

Comprendre la corrélation de la distribution régionale des vaisseaux sanguins sur l’ECG

Évaluer l’ECG avec précision pour un patient présentant un STEMI est une compétence importante à acquérir. Les dérivations sur l’ECG sont divisées en différentes distributions régionales du cœur qui reflètent à leur tour une certaine artère coronaire. Des changements réciproques ou des dépressions ST peuvent être observés dans une distribution régionale différente sur l’ECG et étayer le diagnostic d’un STEMI. En discutant du cas avec le cardiologue interventionnel, il voudra savoir quelle région subit l’ischémie et si d’autres modifications sont présentes sur l’ECG, comme des modifications réciproques, une arythmie ou, dans le cas d’un IMI, une extension ventriculaire droite.

STEMI inférieur : les dérivations II, III et aVF représentent la partie inférieure du cœur qui est le plus souvent perfusée par l’artère coronaire droite (ACR). Des dépressions ST réciproques seront observées dans la sonde aVL et éventuellement la sonde I. Les infarctus du myocarde inférieurs sont fréquents et représentent 40 à 50 % des infarctus du myocarde. Cependant, ce sous-groupe de patients STEMI présente une mortalité hospitalière relativement faible par rapport aux autres patients victimes d’un IM.

Infarctus ventriculaire droit : Il existe un sous-ensemble de patients IMI qui vont connaître une extension de leur infarctus dans le ventricule droit. La pression artérielle de ces patients dépend fortement de la précharge et ils peuvent présenter une hypotension. C’est pour cette raison que la nitroglycérine doit être évitée chez les patients qui présentent un STEMI inférieur. Un infarctus du VR est suggéré si des élévations ST sont également observées dans V1, ou si les élévations ST sont plus importantes dans la dérivation III par rapport à la dérivation II. Le diagnostic d’infarctus du VR peut être confirmé en faisant un ECG du côté droit et en constatant un élévation de ST vu en v4R.

Blocage cardiaque et bradycardie : En plus des élévations ST sur l’ECG, il faut également rechercher un bloc cardiaque de deuxième ou troisième degré ou une bradycardie. Le nœud AV est alimenté par l’artère coronaire droite (ACR), ce qui rend ces arythmies plus fréquentes chez les patients qui subissent un STEMI inférieur.

STEMI antérieur : Le STEMI antérieur est causé par des occlusions de l’artère descendante antérieure gauche (LAD). Cette zone est représentée par une élévation du segment ST dans les dérivations précordiales V1-V6 ainsi que dans les dérivations latérales I et aVL. Les changements réciproques se présentent sous forme de dépressions ST dans les dérivations III et aVF. Les infarctus du myocarde antérieurs sont généralement associés aux pires résultats en raison de l’implication d’une grande quantité de muscle dans le cœur. En général, les patients atteints d’un IM antérieur présentent des taux plus élevés d’insuffisance cardiaque, d’ectopie ventriculaire (Vfib/VTach) à l’hôpital et de mortalité globale par rapport aux patients atteints d’un IM inférieur.

STEMI latéral : La paroi latérale du VG est alimentée par des branches des artères LAD et circonflexe gauche (LCx). L’infarctus de la paroi latérale se produit souvent comme une extension d’un autre territoire (c’est-à-dire un IM antérolatéral). L’extension latérale peut indiquer une plus grande zone d’atteinte tissulaire et donc un pronostic plus défavorable. Les dérivations latérales sont V4-6, I et aVL avec des dépressions ST réciproques présentes dans III et aVF.

Il existe trois grandes catégories d’infarctus latéral :

1. Antérolatéral : causé par une occlusion du LAD.
2. Inférieur-postérieur-latéral : causé par l’occlusion du LCx.
3. Infarctus latéral isolé : dû à l’infarctus de plus petits vaisseaux tels que le diagonal, le marginal obtus(OM) ou le ramus intermedius.

Infarctus postérieur : L’infarctus postérieur complique 15-20% des STEMIs se produisant généralement avec un infarctus inférieur ou latéral, les infarctus postérieurs isolés étant rares. Les infarctus postérieurs isolés sont difficiles à reconnaître car les élévations du segment ST ne sont pas visibles sur un ECG classique. Les résultats qui suggèrent ce diagnostic comprennent une dépression ST avec des ondes T droites et de grandes ondes R larges (>30 ms) dans les dérivations V1-3 et une onde R dominante dans V2. Ce diagnostic peut être confirmé en réalisant un ECG postérieur (les dérivations V7-9 sont placées sur le dos). Des élévations de ST seront présentes dans ces dérivations postérieures.

Perle clinique

Syndrome de Wellen : Le syndrome de Wellen est un schéma d’ondes T profondément inversées ou biphasiques en V2-V3. Bien qu’il ne s’agisse pas d’un véritable STEMI, ce schéma est hautement suggestif d’une sténose critique du LAD. Il est important de reconnaître cette constatation, car ces personnes présentent un risque accru d’un gros infarctus du myocarde de la paroi antérieure dans les jours ou les semaines qui suivent.

Conclusion

• Dans l’ensemble, vous atteindrez vos objectifs si vous maintenez un indice de suspicion élevé, si vous effectuez des ECG en série, si vous vous exercez à la lecture des ECG et si vous vous rappelez les objectifs !
• STEMI = élévation de ST de 1-2 mm dans 2 dérivations contiguës
• Donner DDX STEMI= IM vs péricardite, LBBB, repol précoce/LVH, V-paced
• Présentations variées : Classic vs. anginal equivalent (SOB, Epigastic pain)
• Regional blood vessel ischemia correlates to specific areas of the EKG