Injections personnalisées de toxine botulique de type A en médecine esthétique : recommandations du panel de consensus pour le traitement du front en fonction de l’anatomie faciale individuelle et du tonus musculaire

Introduction

Trois produits à base de toxine botulique de type A sont actuellement autorisés pour un usage esthétique sur les marchés occidentaux : l’onabotulinumtoxineA (ONA ; Botox®/Vistabel®, Allergan Inc, Irvine, CA, USA), l’abobotulinumtoxinA (ABO ; Dysport®/Azzalure®, Ipsen, Paris, France), et l’incobotulinumtoxinA (INCO ; Xeomin®/Bocouture®, Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Allemagne). Tous partagent le même mode d’action, les différences entre les produits étant dues aux procédés de fabrication exclusifs, aux méthodes de purification et aux ingrédients inactifs de la formulation. INCO est le seul produit exempt de protéines complexantes ou de protéines associées aux neurotoxines. Celles-ci ne jouent aucun rôle dans le mode d’action neuronal du complexe de toxines et n’ont aucun effet sur la diffusion du produit.1 La stabilité n’est pas affectée par leur absence, INCO ayant une durée de conservation de 3 à 4 ans à température ambiante, contre 2 à 3 ans pour ONA et ABO et nécessitant une réfrigération. L’absence de protéines complexantes réduit également l’antigénicité potentielle d’un produit et donc le risque de développer des anticorps neutralisants secondaires.2

Les trois toxines sont approuvées par la Food and Drug Administration (FDA) américaine pour le traitement des rides glabellaires du lion modérées à sévères. ONA et INCO sont également approuvés pour le traitement des rides périorbitaires latérales (pattes d’oie) dans l’UE. Pour INCO uniquement, les autorités réglementaires européennes sont parvenues à un consensus en 2016 sur l’approuvabilité pour le traitement combiné des rides supérieures du visage (rides du lion glabellaire, rides périorbitaires latérales et rides horizontales du front). Les résultats d’essais cliniques en tête-à-tête ont démontré que INCO et ONA ont une efficacité et une tolérabilité similaires lorsqu’ils sont utilisés dans un rapport de conversion de dose 1:1 pour le traitement des rides glabellaires du lion3,4 et des rides périorbitaires latérales.5,6 Une récente revue de consensus suggère qu’un rapport de conversion de 1:2,5 (INCO/ONA:ABO) peut être assumé dans les indications esthétiques.7 Outre les indications approuvées susmentionnées, tous les produits sont également largement utilisés hors indication pour un certain nombre d’autres indications esthétiques, notamment le lifting et le remodelage des sourcils, l’adoucissement des lignes périorales, le traitement des bandes platysmales et la correction de l’asymétrie du visage.

L’objectif le plus important du traitement par la toxine botulique en médecine esthétique est d’atteindre un équilibre entre les rides dynamiques causées par des muscles hyperactifs tout en maintenant l’animation naturelle du visage. Cet objectif est influencé par un certain nombre de facteurs, notamment l’anatomie individuelle, la structure, l’action et la masse des muscles, ainsi que les préférences esthétiques personnelles. Un traitement sur mesure tenant compte de tous ces facteurs est nécessaire pour obtenir des résultats optimaux et, par conséquent, la satisfaction des patients vis-à-vis du traitement et de leur médecin.

Pourquoi ce consensus d’experts est-il nécessaire en esthétique ?

Les données cliniques et les articles de consensus fournissent des conseils utiles sur les indications esthétiques, mais leur prise en compte des différences individuelles des patients est plus limitée.7-16 Les patients diffèrent énormément dans leur anatomie faciale, tant au sein d’un même sexe qu’entre les sexes, et traiter tous les patients aux mêmes points d’injection et avec les mêmes doses laissera beaucoup d’entre eux avec des résultats non optimaux. Le présent document a été réuni pour aider les médecins à développer une approche individualisée du traitement par toxine botulique du front.

Méthodologie du consensus

Douze experts dans les domaines de la médecine esthétique, de la dermatologie et de la chirurgie plastique se sont réunis à quatre reprises entre juillet 2014 et février 2015 à Madrid, en Espagne, pour élaborer des recommandations indépendantes et consensuelles sur l’utilisation de l’INCO pour des indications esthétiques chez des patients présentant des degrés variables d’activité musculaire et de gravité des rides. Au cours de ces réunions, le groupe a élaboré une série de recommandations portant sur l’histoire clinique et l’évaluation physique du patient ainsi que sur une carte musculaire de chaque zone de traitement illustrant les points d’injection. Le texte suivant résume les recommandations pour le traitement du front. Le contenu reflète uniquement l’opinion des auteurs. Les recommandations du groupe pour le traitement des autres muscles faciaux seront publiées dans un document séparé.

Recommandations consensuelles

Évaluation et classification des patients

Un certain nombre de caractéristiques des patients et de traits anatomiques permettent de définir leur aptitude à l’injection de toxine botulique. Les positions, la force et les points d’insertion des muscles faciaux peuvent être déterminés en les inspectant au repos, en observant leurs mouvements lorsque le patient fait des expressions faciales variées, et en les palpant. Les signes pour les zones de plus forte contraction comprennent un mouvement dynamique plus important, des rides plus profondes et une plus grande masse apparente pendant l’utilisation.

Les membres du consensus ont classé les patients en trois groupes en fonction de leurs contractions musculaires faciales et de la gravité des rides avant le traitement : cinétique, hyperkinétique et hypertonique.17 Les patients cinétiques sont ceux qui présentent une contraction musculaire régulière et des rides pendant l’expression active mais pas au repos. Les patients hyperkinétiques présentent une contraction musculaire plus excessive et peuvent nécessiter des traitements plus fréquents et des doses plus élevées pour obtenir l’effet désiré. Enfin, les patients hypertoniques sont ceux qui sont incapables de relâcher certains muscles et qui présentent des rides visibles au repos. Ils peuvent être candidats à un traitement, mais doivent être informés que si le traitement à la toxine botulique peut entraîner certaines améliorations, les rides ne disparaîtront pas complètement et qu’une utilisation supplémentaire d’un produit de comblement dermique injectable peut être nécessaire. Les rides statiques profondes dues à la perte d’élasticité de la peau ne sont pas adaptées à l’injection de toxine botulique.

Le but du traitement est d’éliminer les rides lorsque le patient est au repos, mais de laisser la possibilité d’un certain mouvement et d’un minimum de rides lorsque le patient est animé ou exprime activement une émotion.

Traitements

Les unités de dosage décrites dans ce document sont applicables à INCO et ONA et utilisent des volumes de reconstitution standard. Les unités d’ABO sont différentes, mais un rapport de conversion INCO/ONA:ABO de 1:2,5 ou 1:3 est généralement supposé dans les indications esthétiques7.

Frontal

Les rides frontales horizontales sont causées par la contraction du frontalis, une grande paire de muscles dont les fibres sont orientées verticalement et dont les fibres médianes se rejoignent dans la région glabellaire, où elles s’entrecroisent avec le procerus.18 Les fibres centrales et latérales fusionnent avec le corrugator supercilii et la partie interne de l’orbicularis oculi (figure 1). La contraction du frontalis soulève les sourcils et la paupière supérieure, ce qui a pour effet de plisser le front.8 Les corrugator supercilii travaillent de façon antagoniste en tant que dépresseurs du front, et le front ne doit pas être traité sans traitement du corrugator. Le traitement simultané de toutes les rides supérieures du visage est une indication approuvée pour INCO et est efficace et couramment réalisé dans la pratique esthétique19.

Figure 1 Points d’injection pour le traitement des rides horizontales du front.

Avant de commencer le traitement, le médecin doit évaluer chez le patient l’expressivité, la masse musculaire, la symétrie, le mouvement latéral par rapport au mouvement médial, la compensation de la ptose sourcilière, ainsi que la largeur et la hauteur des sourcils. L’intensité des contractions le long de la hauteur du frontalis peut différer considérablement d’un individu à l’autre, et les variations de la fonction musculaire doivent être prises en compte pour décider de la dose de toxine botulique et de l’endroit où les injections seront placées. Cela peut être détecté par une légère palpation sur la zone pendant que le patient lève et abaisse activement les sourcils.

Le traitement des muscles frontaux peut non seulement réduire les lignes horizontales du front, mais aussi affecter la forme et la hauteur des sourcils. La forme des sourcils est influencée par l’interaction complexe entre le frontalis et les abaisseurs de sourcils latéraux (orbicularis oculi latéral) et médiaux (procerus, corrugator supercilii, orbicularis oculi médial), et l’utilisation de traitements par toxine botulique pour façonner les sourcils n’est pas envisagée dans ce document. Afin de définir précisément l’emplacement des points d’injection pour chaque patient, le groupe de consensus a divisé le front en 12 zones positionnées de 1,5 à 2,0 cm au-dessus du sourcil pour éviter tout risque de ptose du front (figure 1).

Les points et les unités d’injection varient entre les hommes et les femmes en raison des différences d’anatomie et des préférences des patients, et ils ont été pris en compte séparément lors de la conception d’un protocole de traitement pour le front.20,21 Le point de divergence des deux muscles frontaux est généralement plus bas chez les hommes que chez les femmes, ce qui a des implications pour les sites d’injection.22 Les hommes ont aussi généralement une masse musculaire plus importante et une surface frontale plus grande que les femmes et nécessitent des doses plus élevées. Eyebrows are naturally positioned lower in men, and excessive relaxation of the lower frontalis can result in brow ptosis. Men and women were then subdivided by muscle tone prior to treatment (kinetic, hyperkinetic, and hypertonic). Each muscle tone category was further subdivided to take account of individual characteristics that can influence treatment. In this manner, a tailored treatment protocol was developed for women (Table 1) and men (Table 2) with a wide range of forehead presentations.

Table 1 Individualized treatment protocol for the forehead in women Note: *Injection between both points (F/F).

Table 2 Individualized treatment protocol for the forehead in men Note: *Injection between both points (F/F).

Women with kinetic frontalis

Average-size forehead

In women with an average size forehead and dynamic forehead lines, the group recommends intramuscular injection at four injection points across the midline of the forehead (F5 to F8) with 1−2 U of botulinum toxin per point depending on the strength of the frontalis. The injection points should be ~1.5−2.0 cm apart and placed on alternating sides of the targeted horizontal lines.

High forehead

Women with a high forehead and dynamic wrinkles are treated as mentioned previously with 1−2 U at each of injection points F5 to F8. Si nécessaire, une deuxième ligne d’injections peut être placée au-dessus de la première avec l’ajout de deux points d’injection à F2 et F3, et l’injection sous-cutanée de 1 U de toxine botulique à chaque point.

Tendance à développer un signe de Méphisto

Le soi-disant signe de Méphisto se produit chez certains patients lorsque le mouvement latéral du frontalis reste après le traitement et produit des rides visibles. Il est plus fréquent lorsque le traitement du front est limité à la zone située entre les lignes médio-pupillaires. Les femmes ayant de fortes fibres latérales du frontalis devraient recevoir 1 U par voie intramusculaire aux points F6 et F7 et 1 U par voie sous-cutanée aux points F9 et F12.

Faiblesse palpébrale

Une ptose de la paupière supérieure peut survenir lorsque le traitement du muscle frontalis démasque une faiblesse subtile préexistante du muscle levator palpebrae superioris. Les étiquettes des produits à base de toxine botulique recommandent d’évaluer la paupière supérieure, en particulier chez les patients ayant des antécédents de traumatisme ou de chirurgie glabellaire, pour détecter la présence d’une séparation ou d’une faiblesse du muscle levator palpebrae9. Ces patients sont traités par injection intramusculaire de 1 à 2 U aux points F5 à F8, mais avec l’ajout de 1 U de toxine botulique en sous-cutané aux points F6 et F7.

Frontalis en forme de V

Le frontalis peut soit former une bande uniforme sur le front, soit être en forme de V avec une absence relative de fibres médialement. Les femmes présentant cette dernière présentation sont traitées par injection sous-cutanée de 1 U de toxine botulique sur la ligne médiane entre F6 et F7 en plus de l’injection intramusculaire de 1-2 U aux points F5 et F8.

Femmes avec frontalis hyperkinétique

Frontal de taille moyenne

Le traitement se fait avec le même schéma d’injection intramusculaire que pour les femmes avec un frontalis cinétique (F5 à F8), mais en utilisant l’extrémité supérieure de la gamme de doses (2 U) par point d’injection.

Front haut

Dans la première rangée d’injections, le traitement se fait avec 2 U par voie intramusculaire à chacun des points F5 à F8. Les femmes ayant un front haut peuvent recevoir une deuxième ligne d’injections placée au-dessus de la première. Cependant, chez celles qui ont un frontalis hyperkinétique, les deux points d’injection supplémentaires de F2 et F3 sont injectés en intramusculaire plutôt qu’en sous-cutané avec 1 U de toxine botulique à chaque point.

Tendance à développer un signe de Méphisto

Le traitement se fait avec 2 U de toxine injectés en intramusculaire aux points d’injection F6 et F7. Deux injections latérales sont également placées de chaque côté du front en injectant 1 U de toxine en sous-cutané à la limite latérale des zones F1/F5 et F5/F9, et de l’autre côté du front 1 U à la limite latérale des zones F4/F8 et F8/F12.

Faiblesse palpébrale

Ces femmes doivent recevoir 1 U de toxine botulique par voie sous-cutanée à chacun des deux sites définis comme la ligne médiane des zones F5/F6 et F7/F8 en plus des points d’injection standard F5-F8.

Frontalis en forme de V

Le traitement consiste en une injection intramusculaire de 2 U de toxine botulique à chacun des points F5 à F8 et en 1 U en sous-cutané sur la ligne médiane de F6/F7.

Femmes avec frontalis hypertonique

Frontal de taille moyenne

Les patients hypertoniques sont difficiles à traiter, et les limites du traitement par toxine botulique doivent être expliquées au préalable. Le protocole de traitement recommandé est de 1 U de toxine botulique par voie sous-cutanée aux sites F5 et F8, et 1 U par voie intramusculaire aux sites F6 et F7. Les patients hypertoniques sont particulièrement sensibles à la ptose frontale, et l’injection dans la limite latérale du frontalis doit être évitée.

Front haut

Le traitement est le même que pour les femmes ayant un front de taille moyenne, avec la recommandation que les patients soient évalués après plusieurs jours lors du rendez-vous de suivi pour déterminer si un traitement supplémentaire est nécessaire.

Autres présentations frontales

Elles sont peu fréquentes chez les femmes ayant un frontalis hypertonique, et les détails de leur traitement sont présentés dans le tableau 1.

Hommes avec frontalis cinétique

Front de taille moyenne

Pour les hommes présentant des contractions régulières du frontalis, des rides frontales dynamiques et un front de taille moyenne, le groupe recommande une injection intramusculaire en quatre points d’injection sur la ligne médiane du front (F5 à F8) avec 2 U de toxine botulique par point. Comme chez les femmes, les points d’injection doivent être espacés de ~1,5-2,0 cm et placés alternativement de part et d’autre des lignes horizontales ciblées.

Front proéminent

Il est important de ne pas accentuer un front proéminent dû à une ligne de cheveux fuyante ou à un crâne rasé. Lisser l’ensemble du front ou laisser l’activité musculaire au-dessus du niveau de la ligne normale des cheveux attirerait l’attention sur le tiers supérieur du visage. En plus de l’injection intramusculaire de 2 U aux points F5 à F8, ces hommes peuvent également être traités par une injection intramusculaire supplémentaire de 1 U aux points F1 et F4 (1 cm sous l’attache musculaire).

Tendance à développer un signe de Méphisto

En plus de l’injection intramusculaire de 2 U aux points F5 à F8, 1 U de toxine peut être injecté en intramusculaire à chacun des sites d’injection F9 et F12 coïncidant avec le point de contraction maximale.

Faiblesse palpébrale

Les hommes présentant une faiblesse palpébrale doivent recevoir une injection intramusculaire de 2 U aux points F5 et F8 plus 3 U aux points F6 et F7.

Frontalis en forme de V

Le traitement standard consiste en une injection intramusculaire de 2 U aux points F5 à F8 plus une injection sous-cutanée de 1 U de toxine botulique sur la ligne médiane de F6/F7.

Frontal court

Le traitement doit se limiter à 1 U en intramusculaire aux points F6 et F7 et 1 U en sous-cutané aux points F9 et F12.

Hommes avec frontalis hyperkinétique

Frontal de taille moyenne

Le groupe recommande le même schéma d’injection intramusculaire que pour les hommes avec un frontalis cinétique (F5 à F8) avec l’ajout de deux injections intramusculaires supplémentaires de 1 U chacune sur la ligne médiane des points F1/F2 et F3/F4.

Front proéminent

Une deuxième ligne d’injections peut être placée au-dessus de la première comme chez les hommes présentant un frontalis cinétique, mais une dose plus élevée peut être utilisée. En plus de 2 U en intramusculaire dans chacun des points F5 à F8, ils sont traités avec 2 U en intramusculaire dans la ligne médiane des points F1/F2 et 2 U en intramusculaire dans la ligne médiane des points F3/F4.

Tendance à développer un signe de Méphisto

En plus de l’injection intramusculaire de 2 U aux points F5 à F8, on peut injecter 1 U de toxine en intramusculaire à chacun des sites d’injection F9 et F12 (coïncidant avec le point de contraction maximale) plus 1 U en intramusculaire sur la ligne médiane des points F1/F2 et des points F3/F4.

Faiblesse palpébrale

Le groupe recommande une injection intramusculaire de 1 U aux points F5 à F8 plus 2 U de toxine botulique en intramusculaire sur la ligne médiane des points F1/F2 et des points F3/F4.

Frontalis en forme de V

Le traitement standard consiste en une injection intramusculaire de 2 U aux points F5 à F8. En outre, ces patients peuvent recevoir une injection intramusculaire de 1 U de toxine botulique sur la ligne médiane entre les points F1/F2 et F3/F4 ainsi que 1 U par voie sous-cutanée à chacun des points F6 et F7.

Le front court

Les hommes ayant un front court et un frontalis hyperkinétique reçoivent le traitement standard de 2 U par voie intramusculaire à chacun des points F5 à F8.

Les rides latérales superciliaires

Les rides latérales superciliaires saillantes nécessiteront des injections supplémentaires dans le frontalis latéral. En plus de l’injection intramusculaire de 2 U aux points F5 à F8, 1 U peut être injecté en intramusculaire sur la ligne médiane des points F1/F2 et F3/F4, et 1 U en sous-cutané à la limite latérale des points F9 et F12.

Hommes avec frontalis hypertonique

Frontal de taille moyenne

Les limites du traitement par toxine botulique chez ces patients doivent être expliquées avant de commencer le traitement pour éviter toute déception. Le protocole de traitement recommandé est de 1 U de toxine botulique par voie intramusculaire aux sites F5 à F8.

Le front proéminent

Deux rangées d’injection sont utilisées. Dans la première rangée, la toxine est administrée par voie intramusculaire à raison de 1 U à chacun des points F5 à F8. Dans la deuxième rangée, 1 U est administrée par voie intramusculaire au niveau de la ligne médiane des points F1/F2 et F3/F4.

Faiblesse palpébrale

Une unité de toxine peut être injectée par voie intramusculaire au niveau de la ligne médiane des points F1/F5, F2/F6, F3/F7 et F4/F8. Lors de la réalisation de ce traitement, les muscles dépresseurs du front (corrugator supercilii, procerus, depressor supercilii, et partie supéro-externe de l’orbicularis oculi) doivent être traités en même temps.

Le front court

Les hommes ayant un front court et un frontalis hypertonique doivent être traités par une injection intramusculaire de 1 U à chacun des points F5 à F8.

Autres présentations du front

Le signe de Méphisto et le frontalis en forme de V sont rares chez les hommes ayant un frontalis hypertonique, et les détails de leur traitement sont présentés dans le tableau 2.

Discussion

La satisfaction du patient à l’égard du traitement par la toxine botulique dépend de la capacité du médecin à visualiser et à recommander un plan de traitement qui répond aux objectifs et aux besoins du patient. Un certain nombre de documents de consensus ont été publiés pour aider les médecins sur l’utilisation de la toxine botulique en médecine esthétique.7-16 Cependant, à la connaissance des auteurs, il s’agit du premier document qui propose une approche individualisée du traitement avec des protocoles d’injection détaillés pour le front en fonction des principaux paramètres qui diffèrent entre les patients, notamment l’anatomie, la taille et le tonus musculaires.

Les recommandations ont été élaborées en partant du principe qu’aucun protocole d’injection unique ne peut convenir à tous les patients. Cependant, peu d’études dans la littérature tiennent compte des différences dans l’anatomie faciale et le tonus musculaire lors de l’évaluation du traitement par la toxine botulique.23-26 Par exemple, une revue sur l’utilisation de la toxine botulique chez les hommes n’a trouvé que deux études qui tenaient compte du sexe soit dans la conception de l’étude, soit dans l’analyse des sous-groupes, et une seule étude de dosage.21 Comme le nombre de patients masculins demandant un traitement a augmenté, les médecins doivent tenir compte du sexe lors de l’évaluation et du traitement de leurs patients cosmétiques. Le dimorphisme sexuel dans l’anatomie du visage et la physiologie cutanée est bien documenté, mais ces différences sont rarement prises en compte dans la pratique clinique.27 Les hommes et les femmes diffèrent également dans un certain nombre d’autres caractéristiques du visage, notamment la taille du front, la position et la forme des sourcils et la forme de la mâchoire. De telles variations anatomiques entre les sexes entraînent des différences dans le vieillissement et par conséquent dans la façon dont les individus doivent être traités.

Pour un résultat esthétique optimal, chaque patient doit subir une évaluation statique et dynamique de la position, de la masse et du statut fonctionnel des muscles avant le traitement. Dans le consensus actuel, le tonus musculaire est divisé en cinétique, hyperkinétique et hypertonique, et chacun doit être traité différemment pour des résultats optimaux. Une observation attentive de l’étendue du mouvement dynamique de la peau permettra d’identifier les zones de contraction musculaire plus forte ou plus faible. De cette façon, le médecin peut déterminer pourquoi certaines rides se forment et quels sont les muscles qui les créent. Ces informations sont nécessaires pour équilibrer les effets des muscles opposés et minimiser le risque de résultats indésirables. L’évaluation statique et dynamique peut également identifier d’autres variations plus subtiles de la musculature faciale qui doivent être prises en compte lors de la planification d’un traitement efficace à la toxine botulique, comme la faiblesse palpébrale, l’utilisation de muscles compensatoires et l’asymétrie faciale. L’évaluation dynamique est donc essentielle pour optimiser la dose et la technique d’injection pour chaque patient.

On espère que le présent document de consensus sera utile à un large éventail de médecins esthétiques, des débutants aux experts. Il s’écarte du modèle unique de dosage et de points d’injection décrit dans la plupart des directives de consensus en adaptant les protocoles de traitement à chaque patient, ce qui conduira à des résultats esthétiques plus satisfaisants, naturels et individualisés.

Remerciements

Les réunions de consensus ont été financées par Merz Pharma España S.L., Madrid, Espagne. Editorial support for manuscript development was provided by Jenny Grice and funded by Merz Pharmaceuticals GmbH, Frankfurt am Main, Germany.

Disclosure

The authors report no conflicts of interest in this work.

		Kerscher M, Roll S, Becker A, et al. Comparison of the spread of three botulinum toxin type A preparations. Arch Dermatol Res. 2012;304:155–161.
		Torres S, Hamilton M, Sanches E, Starovatova P, Gubanova E, Reshetnikova T. Neutralizing antibodies to botulinum neurotoxin type A in aesthetic medicine: five case reports. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2013;7:11–17.
		Kane MA, Gold MH, Coleman WP 3rd, et al. A randomized, double-blind trial to investigate the equivalence of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA for glabellar frown lines. Dermatol Surg. 2015;41:1310–1319.
		Sattler G, Callander M, Grablowitz D, et al. Non-inferiority of NT201, free from complexing proteins, compared with another botulinum toxin type A in the treatment of glabellar frown lines. Dermatol Surg, 2010;36(Suppl 4):2146–2154.
		Prager W, Wissmüller E, Kollhorst B, et al. Comparison of two botulinum toxin type A preparations for treating crow’s feet: a split-face, double-blind, proof-of-concept study. Dermatol Surg. 2010;36:2155–2160.
		Muti G, Harrington L. A prospective rater- and subject-blinded study comparing the efficacy of incobotulinumtoxinA and onabotulinumtoxinA to treat crow’s feet: a clinical crossover evaluation. Dermatol Surg. 2015;41(Suppl 1):S39–S46.
		Yutskovskaya Y, Gubanova E, Khrustaleva I, et al. IncobotulinumtoxinA in aesthetics: Russian multidisciplinary expert consensus recommendations. Clin Cosmet Investig Dermatol. 2015;8:297–306.
		Ascher B, Talarico S, Cassuto D, et al. International consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A (Speywood Unit) – Part I: upper facial wrinkles. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2010;24:1278–1284.
		Kane M, Donofrio L, Ascher B, et al. Expanding the use of neurotoxins in facial aesthetics: a consensus panel’s assessment and recommendations. J Drugs Dermatol. 2010;9:s7–s22.
		Raspaldo H, Baspeyras M, Bellity P, et al. Consensus Group. Upper- and mid-face anti-aging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 1. J Cosmet Dermatol. 2011;10:36–50.
		Raspaldo H, Niforos FR, Gassia V, et al; Consensus Group. Lower-face and neck antiaging treatment and prevention using onabotulinumtoxin A: the 2010 multidisciplinary French consensus – part 2. J Cosmet Dermatol. 2011;10:131–149.
		Ahn BK, Kim YS, Kim HJ, Rho NK, Kim HS. Consensus recommendations on the aesthetic usage of botulinum toxin type A in Asians. Dermatol Surg. 2013;39:1843–1860.
		Carruthers A, Kane MA, Flynn TC, et al. The convergence of medicine and neurotoxins: a focus on botulinum toxin type A and its application in aesthetic medicine – a global, evidence-based botulinum toxin consensus education initiative: part I: botulinum toxin in clinical and cosmetic practice. Dermatol Surg. 2013;39:493–509.
		Carruthers J, Fournier N, Kerscher M, Ruiz-Avila J, Trindade de Almeida AR, Kaeuper G. La convergence de la médecine et des neurotoxines : un focus sur la toxine botulique de type A et son application en médecine esthétique – une initiative d’éducation consensuelle mondiale sur la toxine botulique basée sur des preuves : partie II : incorporer la toxine botulique dans la pratique clinique esthétique. Dermatol Surg. 2013;39:510-525.
	Lorenc ZP, Kenkel JM, Fagien S, et al. Évaluation et recommandations du panel de consensus sur l’utilisation de 3 produits de toxine botulique de type A en esthétique faciale. Aesthet Surg J. 2013;33(Suppl 1):35S-40S.
		Sundaram H, Signorini M, Liew S, et al ; Global Aesthetics Consensus Group. Consensus mondial sur l’esthétique : toxine botulique de type A – examen fondé sur des preuves, concepts émergents et recommandations de consensus pour l’utilisation esthétique, y compris des mises à jour sur les complications. Plast Reconstr Surg. 2016;137:518e-529e.
	De Maio M, Rzany B. Sélection des patients. In : De Maio M, Rzany B, rédacteurs . Botulinum Toxin in Aesthetic Medicine. Berlin: Springer; 2007:11–19.
		Lorenc ZP, Smith S, Nestor M, Nelson D, Moradi A. Understanding the functional anatomy of the frontalis and glabellar complex for optimal aesthetic botulinum toxin type A therapy. Aesthetic Plast Surg. 2013;37:975–983.
		Kerscher M, Rzany B, Prager W, Turnbull C, Trevidic P, Inglefield C. Efficacy and safety of incobotulinumtoxinA in the treatment of upper facial lines: results from a randomized, double-blind, placebo-controlled, phase III study. Dermatol Surg. 2015;41:1149–1157.
		Flynn TC. Botox in men. Dermatol Ther. 2007;20:407–413.
		Keaney TC, Alster TS. Botulinum toxin in men: review of relevant anatomy and clinical trial data. Dermatol Surg. 2013;39:1434–1443.
		Spiegel JH, Goerig RC, Lufler RS, Hoagland TM. Frontalis midline dehiscence: an anatomical study and discussion of clinical relevance. J Plast Reconstr Aesthet Surg. 2009;62:950–954.
		Kane MA, Brandt F, Rohrich RJ, et al. Evaluation of variable-dose treatment with a new US botulinum toxin type a (Dysport) for correction of moderate to severe glabellar lines: results from a phase III, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Plast Reconstr Surg. 2009;124:1619–1629.
		De Almeida AR, da Costa Marques ER, Banegas R, Kadunc BV. Glabellar contraction patterns: a tool to optimize botulinum toxin treatment. Dermatol Surg. 2012;38:1506–1515.
		Monheit G, Lin X, Nelson D, Kane M. Consideration of muscle mass in glabellar line treatment with botulinum toxin type A. J Drugs Dermatol. 2012;11:1041–1045.
		Xie Y, Zhou J, Li H, Cheng C, Herrler T, Li Q. Classification of masseter hypertrophy for tailored botulinum toxin type A treatment. Plast Reconstr Surg. 2014;134:209e–218e.
		Giacomoni PU, Mammone T, Teri M. Gender-linked differences in human skin. J Dermatol Sci. 2009;55:144–149.