Insomnie
Il est recommandé d’écarter les causes médicales et psychologiques avant de décider du traitement de l’insomnie. Une fois cette étape franchie, la thérapie cognitivo-comportementale est généralement le traitement de première intention. Elle s’est avérée efficace pour les insomnies chroniques. Les effets bénéfiques, contrairement à ceux produits par les médicaments, peuvent durer bien au-delà de l’arrêt de la thérapie.
Les médicaments ont été utilisés principalement pour réduire les symptômes dans l’insomnie de courte durée ; leur rôle dans la gestion de l’insomnie chronique reste peu clair. Plusieurs types de médicaments différents peuvent être utilisés. De nombreux médecins ne recommandent pas de se fier aux somnifères prescrits sur ordonnance pour une utilisation à long terme. Il est également important d’identifier et de traiter les autres problèmes médicaux qui peuvent contribuer à l’insomnie, comme la dépression, les problèmes respiratoires et les douleurs chroniques. De nombreuses personnes souffrant d’insomnie restent insuffisamment traitées en 2003.
Les stratégies non-médicamenteuses
Les stratégies non-médicamenteuses ont une efficacité comparable à celle des médicaments hypnotiques pour l’insomnie et elles peuvent avoir des effets plus durables. Les médicaments hypnotiques ne sont recommandés que pour une utilisation à court terme car une dépendance avec des effets de rebond de sevrage à l’arrêt ou une tolérance peuvent se développer.
Les stratégies non basées sur les médicaments apportent des améliorations durables à l’insomnie et sont recommandées comme stratégie de gestion de première ligne et à long terme. La médecine comportementale du sommeil (BSM) tente d’aborder l’insomnie avec des traitements non pharmacologiques. Les stratégies utilisées pour traiter l’insomnie chronique comprennent l’attention portée à l’hygiène du sommeil, le contrôle des stimuli, les interventions comportementales, la thérapie de restriction du sommeil, l’intention paradoxale, l’éducation du patient et la thérapie de relaxation. Parmi les exemples, citons la tenue d’un journal, la limitation du temps passé éveillé au lit, la pratique de techniques de relaxation et le maintien d’un horaire de sommeil et d’une heure de réveil réguliers. La thérapie comportementale peut aider le patient à développer de nouveaux comportements de sommeil pour améliorer la qualité et la consolidation du sommeil. La thérapie comportementale peut inclure, l’apprentissage d’habitudes de sommeil saines pour favoriser la relaxation du sommeil, le recours à la luminothérapie pour aider aux stratégies de réduction des inquiétudes et la régulation de l’horloge circadienne.
La musique peut améliorer l’insomnie chez les adultes (voir musique et sommeil). Le biofeedback EEG a démontré son efficacité dans le traitement de l’insomnie avec des améliorations de la durée ainsi que de la qualité du sommeil. La thérapie d’auto-assistance (définie comme une thérapie psychologique qui peut être travaillée par soi-même) peut améliorer la qualité du sommeil des adultes insomniaques à un degré faible ou modéré.
La thérapie de contrôle des stimuli est un traitement pour les patients qui se sont conditionnés à associer le lit, ou le sommeil en général, à une réponse négative. Comme la thérapie de contrôle des stimuli implique de prendre des mesures pour contrôler l’environnement du sommeil, elle est parfois désignée de manière interchangeable avec le concept d’hygiène du sommeil. Parmi les exemples de telles modifications de l’environnement, citons l’utilisation du lit uniquement pour dormir ou faire l’amour, et non pour des activités telles que lire ou regarder la télévision ; se réveiller à la même heure tous les matins, y compris le week-end ; se coucher uniquement lorsqu’on a sommeil et lorsqu’il y a une forte probabilité que le sommeil survienne ; quitter le lit et commencer une activité dans un autre endroit si le sommeil ne survient pas dans un laps de temps raisonnablement bref après s’être couché (généralement ~20 min) ; réduire l’effort subjectif et l’énergie dépensée pour essayer de s’endormir ; éviter l’exposition à une lumière vive pendant les heures de la nuit, et éliminer les siestes pendant la journée.
Une composante de la thérapie de contrôle des stimuli est la restriction du sommeil, une technique qui vise à faire correspondre le temps passé au lit avec le temps réel passé à dormir. Cette technique consiste à maintenir un horaire strict de veille et de sommeil, à ne dormir qu’à certains moments de la journée et pendant des durées spécifiques pour induire une légère privation de sommeil. Le traitement complet dure généralement jusqu’à 3 semaines et consiste à s’obliger à ne dormir qu’un temps minimum dont on est réellement capable en moyenne, puis, si on en est capable (c’est-à-dire lorsque l’efficacité du sommeil s’améliore), à augmenter lentement ce temps (~15 min) en se couchant plus tôt, le corps tentant de réinitialiser son horloge interne de sommeil. La luminothérapie peut être efficace contre l’insomnie.
L’intention paradoxale est une technique de recadrage cognitif où l’insomniaque, au lieu d’essayer de s’endormir le soir, fait tout son possible pour rester éveillé (c’est-à-dire qu’il cesse essentiellement d’essayer de s’endormir). Une théorie qui peut expliquer l’efficacité de cette méthode est qu’en ne s’obligeant pas volontairement à s’endormir, on soulage l’anxiété de performance qui découle de la nécessité ou de l’exigence de s’endormir, ce qui est censé être un acte passif. Il a été démontré que cette technique réduit l’effort de sommeil et l’anxiété de performance et diminue également l’évaluation subjective de la latence d’endormissement et la surestimation du déficit de sommeil (une qualité que l’on retrouve chez de nombreux insomniaques).
Hygiène du sommeilModifier
L’hygiène du sommeil est un terme commun pour l’ensemble des comportements qui se rapportent à la promotion d’un bon sommeil. Ils comprennent les habitudes qui fournissent une bonne base pour le sommeil et aident à prévenir l’insomnie. Cependant, l’hygiène du sommeil à elle seule peut ne pas être suffisante pour traiter l’insomnie chronique. Les recommandations en matière d’hygiène du sommeil sont généralement incluses dans une composante de la thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie (TCC-I). Les recommandations comprennent la réduction de la consommation de caféine, de nicotine et d’alcool, l’optimisation de la régularité et de l’efficacité des épisodes de sommeil, la réduction de l’utilisation de médicaments et des siestes diurnes, la promotion de l’exercice régulier et la facilitation d’un environnement de sommeil positif. L’exercice peut être utile pour établir une routine de sommeil, mais ne doit pas être pratiqué à proximité de l’heure à laquelle vous prévoyez de vous endormir. La création d’un environnement de sommeil positif peut également être utile pour réduire les symptômes de l’insomnie. Afin de créer un environnement de sommeil positif, il faut retirer de la vue les objets qui peuvent causer des inquiétudes ou des pensées pénibles.
Thérapie cognitivo-comportementaleModifier
Il existe des preuves que la thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie (TCC-I) est supérieure à long terme aux benzodiazépines et aux non-benzodiazépines dans le traitement et la gestion de l’insomnie. Dans le cadre de cette thérapie, les patients apprennent à améliorer leurs habitudes de sommeil et sont débarrassés de leurs idées fausses sur le sommeil. Les idées fausses et les attentes courantes qui peuvent être modifiées comprennent
- des attentes de sommeil irréalistes (par exemple, je dois avoir 8 heures de sommeil chaque nuit)
- des idées fausses sur les causes de l’insomnie (par exemple, j’ai un déséquilibre chimique qui cause mon insomnie)
- l’amplification des conséquences de l’insomnie (par exemple, je ne peux rien faire après une mauvaise nuit de sommeil) et
- l’anxiété de performance après avoir essayé pendant si longtemps d’avoir une bonne nuit de sommeil en contrôlant le processus de sommeil.
De nombreuses études ont rapporté des résultats positifs de la combinaison de la thérapie cognitivo-comportementale pour le traitement de l’insomnie avec des traitements tels que le contrôle des stimuli et les thérapies de relaxation. Les médicaments hypnotiques sont tout aussi efficaces dans le traitement à court terme de l’insomnie, mais leurs effets s’estompent avec le temps en raison de la tolérance. Les effets de la TCC-I ont des effets soutenus et durables sur le traitement de l’insomnie longtemps après l’arrêt de la thérapie. L’ajout de médicaments hypnotiques à la TCC-I n’apporte aucun avantage en matière d’insomnie. Les bénéfices durables d’un cours de TCC-I montrent une supériorité sur les médicaments hypnotiques pharmacologiques. Même à court terme, lorsqu’on la compare à un médicament hypnotique à court terme comme le zolpidem, la TCC-I montre une supériorité significative. Ainsi, la CBT-I est recommandée comme traitement de première ligne pour l’insomnie.
La CBT est la forme de thérapie bien acceptée pour l’insomnie car elle n’a pas d’effets indésirables connus, alors que la prise de médicaments pour soulager les symptômes de l’insomnie s’est avérée avoir des effets secondaires indésirables. Néanmoins, l’inconvénient de la TCC est qu’elle peut demander beaucoup de temps et de motivation.
La métacognition est une tendance récente dans l’approche de la thérapie comportementale de l’insomnie.
Interventions sur InternetModifier
Malgré l’efficacité thérapeutique et le succès prouvé de la TCC, la disponibilité du traitement est considérablement limitée par le manque de cliniciens formés, la mauvaise répartition géographique des professionnels compétents et les dépenses. Une façon de surmonter potentiellement ces obstacles est d’utiliser Internet pour dispenser le traitement, rendant cette intervention efficace plus accessible et moins coûteuse. L’internet est déjà devenu une source essentielle d’informations médicales et de soins de santé. Bien que la grande majorité des sites Web de santé fournissent des informations générales, il existe une littérature de recherche croissante sur le développement et l’évaluation des interventions sur Internet.
Ces programmes en ligne sont généralement des traitements basés sur le comportement qui ont été opérationnalisés et transformés pour être délivrés via Internet. Ils sont généralement très structurés ; automatisés ou soutenus par des humains ; basés sur un traitement efficace en face à face ; personnalisés pour l’utilisateur ; interactifs ; améliorés par des graphiques, des animations, de l’audio et éventuellement de la vidéo ; et adaptés pour fournir un suivi et une rétroaction.
Il existe de bonnes preuves de l’utilisation de la TCC sur ordinateur pour l’insomnie.
MédicamentsModification
De nombreuses personnes souffrant d’insomnie utilisent des somnifères et d’autres sédatifs. Dans certains endroits, les médicaments sont prescrits dans plus de 95% des cas. Ils constituent toutefois un traitement de deuxième intention. En 2019, la Food and Drug Administration américaine a déclaré qu’elle allait exiger des avertissements pour l’eszopiclone, le zaleplon et le zolpidem, en raison de préoccupations concernant des blessures graves résultant de comportements de sommeil anormaux, notamment le somnambulisme ou la conduite d’un véhicule pendant le sommeil.
Le pourcentage d’adultes utilisant un somnifère sur ordonnance augmente avec l’âge. Au cours de la période 2005-2010, environ 4 % des adultes américains âgés de 20 ans et plus ont déclaré avoir pris des somnifères sur ordonnance au cours des 30 derniers jours. Le taux d’utilisation était le plus faible dans le groupe d’âge le plus jeune (20-39 ans), soit environ 2 %, puis augmentait à 6 % chez les 50-59 ans et atteignait 7 % chez les 80 ans et plus. Les femmes adultes étaient plus nombreuses (5 %) à déclarer utiliser des somnifères sur ordonnance que les hommes adultes (3 %). Les adultes blancs non hispaniques ont déclaré utiliser davantage de somnifères (5 %) que les adultes noirs non hispaniques (3 %) et les Mexicains-Américains (2 %). Aucune différence n’a été montrée entre les adultes noirs non hispaniques et les adultes mexico-américains en ce qui concerne l’utilisation d’aides au sommeil sur ordonnance.
AntihistaminiquesEdit
Comme alternative à la prise de médicaments sur ordonnance, certaines preuves montrent qu’une personne moyenne cherchant une aide à court terme peut trouver un soulagement en prenant des antihistaminiques en vente libre tels que la diphenhydramine ou la doxylamine. La diphénhydramine et la doxylamine sont largement utilisées dans les somnifères en vente libre. Ce sont les sédatifs en vente libre les plus efficaces actuellement disponibles, du moins dans une grande partie de l’Europe, du Canada, de l’Australie et des États-Unis, et ils sont plus sédatifs que certains hypnotiques vendus sur ordonnance. L’efficacité des antihistaminiques pour le sommeil peut diminuer avec le temps, et les effets secondaires anticholinergiques (comme la sécheresse buccale) peuvent également constituer un inconvénient avec ces médicaments particuliers. Bien que l’accoutumance ne semble pas être un problème avec cette classe de médicaments, ils peuvent induire une dépendance et des effets de rebond lors d’un arrêt brutal de la consommation. Cependant, les personnes dont l’insomnie est causée par le syndrome des jambes sans repos peuvent voir leurs symptômes s’aggraver avec les antihistaminiques.
MélatonineEdit
Les preuves concernant la mélatonine dans le traitement de l’insomnie sont généralement faibles. Il existe des preuves de faible qualité qu’elle peut accélérer le début du sommeil de 6 minutes. Le ramelteon, un agoniste des récepteurs de la mélatonine, ne semble pas accélérer le début du sommeil ou la quantité de sommeil d’une personne.
La plupart des médicaments à base de mélatonine n’ont pas été testés pour leurs effets secondaires longitudinaux. La mélatonine à libération prolongée peut améliorer la qualité du sommeil chez les personnes âgées avec des effets secondaires minimes.
Des études ont également montré que les enfants qui sont sur le spectre de l’autisme ou qui ont des difficultés d’apprentissage, un trouble d’hyperactivité avec déficit de l’attention (TDAH) ou des maladies neurologiques connexes peuvent bénéficier de l’utilisation de la mélatonine. En effet, ils ont souvent du mal à dormir en raison de leurs troubles. Par exemple, les enfants atteints de TDAH ont tendance à avoir du mal à s’endormir en raison de leur hyperactivité et, par conséquent, à être fatigués pendant la majeure partie de la journée. Une autre cause d’insomnie chez les enfants atteints de TDAH est l’utilisation de stimulants pour traiter leur trouble. Les enfants qui souffrent de TDAH alors, ainsi que des autres troubles mentionnés, peuvent recevoir de la mélatonine avant le coucher afin de les aider à dormir.
AntidépresseursModifié
Bien que l’insomnie soit un symptôme courant de la dépression, les antidépresseurs sont efficaces pour traiter les problèmes de sommeil, qu’ils soient associés ou non à la dépression. Si tous les antidépresseurs aident à réguler le sommeil, certains antidépresseurs comme l’amitriptyline, la doxépine, la mirtazapine et la trazodone peuvent avoir un effet sédatif immédiat et sont prescrits pour traiter l’insomnie. L’amitriptyline et la doxépine ont toutes deux des propriétés antihistaminiques, anticholinergiques et antiadrénergiques, qui contribuent à la fois à leurs effets thérapeutiques et à leurs profils d’effets secondaires, tandis que les effets secondaires de la mirtazapine sont principalement antihistaminiques et que ceux de la trazodone sont principalement antiadrénergiques. La mirtazapine est connue pour diminuer la latence d’endormissement (c’est-à-dire le temps qu’il faut pour s’endormir), favorisant l’efficacité du sommeil et augmentant la durée totale du sommeil chez les personnes souffrant à la fois de dépression et d’insomnie.
L’agomélatine, un antidépresseur mélatonergique ayant des qualités d’amélioration du sommeil et ne provoquant pas de somnolence diurne, est autorisé à la commercialisation dans l’Union européenne et dans la TGA Australie. Après des essais aux États-Unis, son développement pour une utilisation dans ce pays a été interrompu en octobre 2011 par Novartis, qui avait acheté les droits pour le commercialiser dans ce pays à la société pharmaceutique européenne Servier.
Une revue Cochrane de 2018 a estimé que la sécurité de la prise d’antidépresseurs pour l’insomnie était incertaine et qu’il n’y avait pas de preuves soutenant une utilisation à long terme.
BenzodiazépinesEdit
La classe d’hypnotiques la plus utilisée pour l’insomnie est celle des benzodiazépines.:363 Les benzodiazépines ne sont pas significativement meilleures pour l’insomnie que les antidépresseurs. Les utilisateurs chroniques de médicaments hypnotiques pour l’insomnie n’ont pas un meilleur sommeil que les insomniaques chroniques qui ne prennent pas de médicaments. En fait, les utilisateurs chroniques de médicaments hypnotiques ont des réveils nocturnes plus réguliers que les insomniaques qui ne prennent pas de médicaments hypnotiques. Nombreux sont ceux qui ont conclu que ces médicaments présentent un risque injustifiable pour l’individu et pour la santé publique et qu’ils ne présentent aucune preuve d’efficacité à long terme. Il est préférable de ne prescrire les hypnotiques que pour quelques jours, à la dose efficace la plus faible, et de les éviter totalement dans la mesure du possible, notamment chez les personnes âgées. Entre 1993 et 2010, la prescription de benzodiazépines aux personnes souffrant de troubles du sommeil a diminué de 24 % à 11 % aux États-Unis, ce qui coïncide avec la première mise sur le marché des non-benzodiazépines.
Les médicaments hypnotiques de type benzodiazépine et non-benzodiazépine ont également un certain nombre d’effets secondaires tels que la fatigue diurne, les accidents de la route et autres accidents, les troubles cognitifs, ainsi que les chutes et les fractures. Les personnes âgées sont plus sensibles à ces effets secondaires. Certaines benzodiazépines ont démontré leur efficacité dans le maintien du sommeil à court terme, mais à plus long terme, les benzodiazépines peuvent entraîner une tolérance, une dépendance physique, un syndrome de sevrage aux benzodiazépines à l’arrêt du traitement et une détérioration à long terme du sommeil, surtout après un usage régulier sur de longues périodes. Les benzodiazépines, tout en provoquant une perte de conscience, détériorent en fait le sommeil car – comme l’alcool – elles favorisent le sommeil léger tout en diminuant le temps passé en sommeil profond. Un autre problème est que l’utilisation régulière de somnifères à courte durée d’action pour traiter l’insomnie peut entraîner une anxiété de rebond pendant la journée. Bien qu’il y ait peu de preuves des avantages des benzodiazépines dans l’insomnie par rapport à d’autres traitements et des preuves d’un préjudice majeur, les prescriptions ont continué à augmenter. Cela est probablement dû à leur nature addictive, à la fois en raison d’une mauvaise utilisation et parce que, par leur action rapide, leur tolérance et leur sevrage, elles peuvent « tromper » les insomniaques en leur faisant croire qu’elles les aident à dormir. On est généralement conscient que l’utilisation à long terme des benzodiazépines pour l’insomnie chez la plupart des gens est inappropriée et qu’un sevrage progressif est généralement bénéfique en raison des effets indésirables associés à l’utilisation à long terme des benzodiazépines et est recommandé chaque fois que possible.
Les benzodiazépines se lient toutes de manière non sélective au récepteur GABAA. Certains théorisent que certaines benzodiazépines (benzodiazépines hypnotiques) ont une activité significativement plus élevée sur la sous-unité α1 du récepteur GABAA par rapport aux autres benzodiazépines (par exemple, le triazolam et le témazépam ont une activité significativement plus élevée sur la sous-unité α1 par rapport à l’alprazolam et au diazépam, ce qui en fait des sédatifs-hypnotiques supérieurs – l’alprazolam et le diazépam, à leur tour, ont une activité plus élevée au niveau de la sous-unité α2 par rapport au triazolam et au témazépam, ce qui en fait des agents anxiolytiques supérieurs). La modulation de la sous-unité α1 est associée à la sédation, aux troubles moteurs, à la dépression respiratoire, à l’amnésie, à l’ataxie et au comportement de renforcement (comportement de recherche de drogue). La modulation de la sous-unité α2 est associée à une activité anxiolytique et à une désinhibition. Pour cette raison, certaines benzodiazépines peuvent être mieux adaptées que d’autres au traitement de l’insomnie.
Autres sédatifsModifier
Les médicaments qui pourraient s’avérer plus efficaces et plus sûrs que les benzodiazépines pour traiter l’insomnie est un domaine de recherche active. Les sédatifs-hypnotiques non benzodiazépines, tels que le zolpidem, le zaleplon, la zopiclone et l’eszopiclone, constituent une classe de médicaments hypnotiques dont le mécanisme d’action est similaire à celui des benzodiazépines et qui sont indiqués pour l’insomnie légère à modérée. Leur efficacité pour améliorer le temps d’endormissement est légère, et ils présentent des profils d’effets secondaires similaires – bien que potentiellement moins graves – par rapport aux benzodiazépines.
Le souvorexant est approuvé par la FDA pour l’insomnie, caractérisée par des difficultés d’endormissement et/ou de maintien du sommeil. La prescription des non-benzodiazépines a connu une augmentation générale depuis leur mise sur le marché américain en 1992, passant de 2,3 % en 1993 chez les personnes souffrant de troubles du sommeil à 13,7 % en 2010.
Les barbituriques, bien qu’autrefois utilisés, ne sont plus recommandés pour l’insomnie en raison du risque de dépendance et d’autres effets secondaires.
AntipsychotiquesModifier
L’utilisation d’antipsychotiques pour l’insomnie, bien que courante, n’est pas recommandée car les preuves ne démontrent pas un bénéfice et le risque d’effets indésirables est important. Les préoccupations concernant les effets secondaires sont plus importantes chez les personnes âgées.
Médecine alternativeEdit
Des herbes telles que la valériane, la camomille, la lavande ou le cannabis, peuvent être utilisées, mais il n’y a pas de preuves cliniques de leur efficacité. Il n’est pas clair si l’acuponcture est utile.