Inversion tubaire versus FIV : quel est le meilleur choix ? – ARC Fertilité
Par Susan Conway M.D., M.P.H., M.M.Sc.©
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La stérilisation est la méthode contraceptive la plus utilisée par les couples aux États-Unis. Environ 27 % des femmes fertiles choisissent la stérilisation tubaire comme méthode de contraception. Environ la moitié de ces interventions sont pratiquées dans les 48 heures suivant l’accouchement et l’autre moitié en tant que procédures d’intervalle éloignées d’une grossesse. Ces procédures sont censées être permanentes et la plupart des femmes prennent cette décision avec l’intention sincère d’éviter d’autres grossesses.
Mais la vie est pleine de surprises. Les circonstances changent, les relations évoluent et les objectifs de construction de la famille peuvent changer en conséquence. Bien qu’ayant consenti à une stérilisation définitive, jusqu’à 14,3 % des femmes stérilisées demandent des informations concernant les options de fertilité dans les 14 ans suivant l’intervention. Quelles sont les options des couples qui désirent une grossesse après une stérilisation tubaire ?
La réponse à cette question est aussi variée que les couples qui la posent. De nombreux facteurs peuvent influencer le processus de décision. De manière générale, les options catégoriques sont soit la chirurgie pour inverser la stérilisation (inversion tubaire), soit la fécondation in vitro (FIV). Quel est le processus le moins coûteux ? Lequel est le plus facile et le moins risqué ? Quel est le meilleur choix en fonction de l’âge de la femme ? Plus important encore, lequel est le plus susceptible d’aboutir à une conception réussie ?
Inversion tubaire
Dans la plupart des cas, la technique est une procédure ambulatoire ou de court séjour utilisant une petite incision abdominale et des techniques microchirurgicales pour rétablir la connexion entre les segments tubaires interrompus. Comme pour toute intervention chirurgicale, il existe des risques, notamment une infection, une mauvaise cicatrisation des tissus, des lésions supplémentaires des trompes de Fallope, de l’utérus ou des ovaires ainsi que d’autres tissus environnants, et des complications anesthésiques. En outre, il faut tenir compte de la période de récupération postopératoire et de l’arrêt de travail, généralement relativement minime mais pouvant être prolongé. Chaque patiente doit déterminer ces risques avec son chirurgien en fonction de sa situation personnelle. Il faut garder à l’esprit que les trompes seront toujours quelque peu endommagées après tout type d’opération et que le risque de grossesse extra-utérine (tubaire) est toujours présent. Si une inversion est réussie, il est également nécessaire d’envisager à nouveau des options de contraception post-partum.
Tous les types de stérilisations tubaires ne sont pas réversibles. Si les segments de trompes de Fallope restants ne sont pas sains en raison de dommages antérieurs ou si les segments sont extrêmement courts, une réversion réussie n’est pas envisageable. Certains types de stérilisations tubaires ne sont pas techniquement réversibles, comme la fimbriectomie distale et les bobines proximales placées par voie trans-cervicale (Essure). D’autres, comme les techniques d’Irving et d’Uchida ou celles dans lesquelles de très grands segments tubaires ont été endommagés ou retirés, peuvent être techniquement réversibles, mais les taux de grossesse postopératoires observés sont si faibles que la plupart des chirurgiens ne recommandent pas de les tenter. Par conséquent, il est extrêmement important de savoir quel type de procédure de stérilisation a été effectué lorsqu’on envisage une intervention chirurgicale. Les patientes doivent obtenir une copie de leur note d’opération de stérilisation et du rapport de pathologie (si des segments tubaires ont été retirés) pour les examiner avec leur chirurgien. Une analyse du sperme du partenaire masculin doit toujours être effectuée avant l’intervention ; si les résultats sont significativement anormaux, il est extrêmement peu probable que l’inversion tubaire aboutisse à une conception réussie. Écarter un facteur masculin important permet d’éviter une chirurgie inutile et coûteuse, avec les risques qui l’accompagnent.
Le coût de l’inversion tubaire est très variable selon le chirurgien, l’hôpital et la région. Les polices d’assurance couvrent très rarement l’intervention. Dans certaines régions, le coût de l’inversion des trompes dépasse celui de la FIV, ce qui affecte alors directement la disponibilité de la procédure. Dans d’autres régions, les chirurgiens qui pratiquent l’inversion des trompes ont créé des cliniques de chirurgie ambulatoire à fort volume, ce qui permet de maintenir les coûts à un niveau relativement bas. N’oubliez pas que l’expérience du chirurgien est déterminante pour les chances de réussite. La microchirurgie nécessite une formation complémentaire approfondie au-delà d’une résidence générale en gynécologie-obstétrique ou en chirurgie ; recherchez un chirurgien ayant une telle formation et une telle expérience.
FIV
La fécondation in vitro est devenue la technique dominante pour obtenir une grossesse chez les femmes ayant des trompes de Fallope anormales ou bouchées. Depuis son introduction à la fin des années 1970, la technique a été affinée, les taux de réussite se sont améliorés de façon spectaculaire et son utilisation est maintenant appliquée à de nombreux autres problèmes de fertilité tels que le facteur masculin sévère et l’infertilité inexpliquée. En substance, la technique consiste à hyper-stimuler intentionnellement les ovaires, à obtenir les ovocytes par aspiration, à les combiner avec les spermatozoïdes en laboratoire et à sélectionner les embryons qui seront transférés dans l’utérus. Les événements qui se produisent habituellement dans les trompes de Fallope se déroulent donc au laboratoire, ce qui constitue une sorte de dérivation tubaire. La FIV permet de sélectionner les embryons les plus sains pour le transfert et souvent de choisir entre plusieurs embryons. Elle est moins invasive que la chirurgie et le temps d’immobilisation associé après l’intervention est minime. Ses plus grands risques sont le syndrome d’hyperstimulation ovarienne (survenant chez 1 à 5 % des patients) et les gestations multiples.
Comme pour tout processus médical, il est extrêmement important de choisir une clinique de FIV avec soin. Les résultats de chaque clinique varient largement en fonction de la population de patients qui la fréquente, ainsi que de l’expérience et des techniques employées par les médecins et embryologistes spécialistes de la FIV. Les coûts varient considérablement selon la région et la clinique. De même, la couverture d’assurance est notoirement variable et fluctue largement en fonction des polices individuelles, des employeurs et des compagnies d’assurance.
Taux de réussite
Les taux de naissance vivante après une inversion tubaire microchirurgicale se situent entre 55 et 81% dans plusieurs séries rapportées. Ces taux sont plus fortement influencés par l’âge de la patiente au moment de l’inversion. Chez les femmes de moins de 35 ans sans autre cause significative d’infertilité, un taux de grossesse cumulé d’environ 70 % dans les 18 mois suivant l’intervention a été rapporté dans une revue. Du point de vue du coût par cycle, l’inversion tubaire est relativement efficace. Cependant, si l’on considère le succès par cycle, les taux de réussite après une inversion tubaire sont plutôt faibles : moins de 5% dans la plupart des séries. Cela implique que de nombreux cycles sont souvent nécessaires pour obtenir un succès. Un problème supplémentaire réside dans l’intervalle de temps entre la chirurgie et la conception : avec chaque année d’échec de conception après la chirurgie, la probabilité qu’une grossesse soit extra-utérine, si elle se produit un jour, devient très élevée.
Le problème réside donc dans l’impact de l’avancée en âge sur la probabilité d’une conception réussie. Comme de nombreux couples envisageant une grossesse après une inversion tubaire le font dans le cadre d’un nouveau mariage ou d’une nouvelle relation après avoir complété leurs premières familles, la femme est souvent à un âge où la fertilité diminue naturellement et significativement. À mesure que l’âge avance, les chances de réussite par cycle diminuent pour atteindre des niveaux de plus en plus bas. Si la grossesse ne survient pas en temps voulu après une inversion tubaire, la seule autre option est d’envisager une FIV. Un dilemme se pose si l’inversion tubaire échoue alors que la femme a encore vieilli, ce qui diminue ses chances de succès avec la FIV, et les coûts des procédures sont donc combinés si le couple doit recourir aux deux.
Les taux de succès de la FIV sont également profondément affectés par l’âge de la femme. Aux États-Unis, les taux globaux de naissances vivantes varient généralement beaucoup entre 20 et 35 % par cycle. La plupart des centres de FIV réputés font état de taux de réussite par cycle pour les femmes de moins de 35 ans d’au moins 35 à 40 % et sont souvent plus élevés. Les taux pour les femmes de plus de 35 ans sont légèrement inférieurs et chutent brusquement à partir de 40-42 ans. La plupart des grossesses par FIV sont des singletons, mais les taux de gestations multiples sont beaucoup plus élevés que ceux observés dans les conceptions spontanées : environ 30% de toutes les grossesses survenant par FIV sont des multiples, la majorité étant des jumeaux. Si l’on considère le coût par cycle, la FIV peut être relativement chère. Cependant, si on l’envisage du point de vue du succès par cycle, les taux de réussite de la FIV sont beaucoup plus élevés que ceux de l’inversion tubaire.
Quel est le meilleur choix : FIV ou inversion tubaire ?
De toute évidence, la décision entre la FIV et l’inversion tubaire est difficile à prendre. Outre les coûts et les taux de réussite, il faut également tenir compte des plans à long terme. Combien d’enfants supplémentaires sont désirés ? Si plusieurs enfants sont désirés et que la femme est jeune, l’inversion tubaire est peut-être un meilleur choix. Si un seul enfant est désiré et que la femme a plus de 35 ans, la FIV est peut-être le meilleur choix. Au-delà de 42-43 ans, la probabilité de succès de l’inversion tubaire ou de la FIV est extrêmement faible et approximativement égale : moins de 1-3% dans la plupart des rapports. Dans ce cas, l’inversion tubaire devient souvent l’option la plus rentable. Dans une étude rétrospective belge publiée en 2007, la différence de taux de grossesse entre la FIV et l’inversion tubaire était statistiquement insignifiante jusqu’à ce qu’elle soit examinée en fonction de l’âge de la femme. Il est apparu clairement que les taux de grossesse cumulés pour les femmes de moins de 37 ans étaient nettement meilleurs pour l’inversion tubaire ; pour les femmes de plus de 37 ans, les taux étaient meilleurs pour la FIV. Cependant, pour tous les groupes d’âge dans tous les rapports publiés, les taux de réussite par cycle de la FIV sont meilleurs que ceux de l’inversion tubaire.
La décision entre la FIV et l’inversion tubaire est très complexe et profondément affectée par les facteurs d’âge, de coût et de temps, ainsi que par la présence d’autres problèmes d’infertilité potentiels. Chaque couple confronté à cette décision doit être évalué et conseillé individuellement afin d’assurer la sélection de l’option de traitement qui lui convient le mieux.
La FIV et l’inversion tubaire sont les deux options les plus courantes.