Ischémie intestinale

L’ischémie intestinale a été classée en trois grands types :

• Ischémie mésentérique aiguë.
• Ischémie mésentérique chronique.
• Colite ischémique (ischémie colique).

Ischémie mésentérique aiguë

C’est un terme générique qui couvre un certain nombre d’affections, notamment l’embolie et le thrombus artériels mésentériques aigus, le thrombus veineux mésentérique et l’ischémie mésentérique non occlusive (NOMI). Elles présentent toutes les caractéristiques d’une altération de la transfusion sanguine dans l’intestin, d’une translocation bactérienne (passage de bactéries intestinales dans des tissus normalement stériles) et d’une réaction inflammatoire systémique.

Epidémiologie

C’est principalement une maladie des personnes âgées de plus de 50 ans, bien que des personnes plus jeunes présentant des facteurs de risque de thrombose veineuse mésentérique (TVM) – par exemple, une fibrillation auriculaire (FA) – puissent être touchées. L’incidence globale est de 0,09 à 0,2% de toutes les admissions hospitalières.

Facteurs prédisposants

• Conditions provoquant des emboles artériels – par exemple, un thrombus mural après un infarctus du myocarde, un thrombus auriculaire associé à une sténose mitrale et à une FA, des emboles septiques provenant d’une endocardite valvulaire, des fragments de thrombus aortique proximal, une cathétérisation artérielle délogeant des morceaux de plaque.
• Conditions provoquant une thrombose artérielle – athérosclérose (la plus fréquente), anévrisme ou dissection aortique, artérite, diminution du débit cardiaque (par exemple, suite à un infarctus du myocarde ou à une insuffisance cardiaque chronique), déshydratation.
• NOMI – hypotension, médicaments vasopressifs, ergotamines, cocaïne, digitaline.
• La TVM peut être causée par :
  • Des troubles de l’hypercoagulabilité (par exemple, déficience en protéines C et S).
  • Tumeur provoquant une compression veineuse ou une hypercoagulabilité.
  • Infection – généralement intra-abdominale comme l’appendicite, la diverticulite ou l’abcès, congestion veineuse due à une cirrhose (hypertension portale).
  • Traumatisme veineux par accident ou chirurgie, notamment chirurgie portocave, pancréatite, accident de décompression.

Présentation

La présentation des différents types est similaire, avec des coliques modérées à sévères ou des douleurs constantes et mal localisées. Une caractéristique frappante est que les résultats physiques sont hors de proportion avec le degré de douleur et, dans les premiers stades, il peut y avoir une sensibilité minimale ou nulle et aucun signe de péritonite. Dans les stades ultérieurs, les symptômes typiques du péritonisme se développent, avec une garde et une sensibilité au rebond. Une masse est parfois palpable. L’examen peut révéler des causes associées (par exemple, la FA).

Investigations

Un haut niveau de suspicion et un diagnostic précoce avec une angiographie par tomodensitométrie sont la clé d’un taux de mortalité plus faible.

• Il n’y a pas de tests de laboratoire spécifiques. Un taux élevé de globules blancs et la présence d’une acidose métabolique peuvent être utiles.
• Une radiographie abdominale simple peut être nécessaire pour éliminer d’autres causes et peut montrer une obstruction de l’intestin grêle, un iléus et une paroi intestinale épaissie dans les stades ultérieurs. La tomodensitométrie peut montrer des gaz dans divers endroits ectopiques tels que la paroi intestinale (pneumatosis intestinalis) ou la veine porte, un œdème de la paroi intestinale et/ou du mésentère, des empreintes de pouce, des stries du mésentère et des infarctus d’organes solides.
• L’angiographie par tomodensitométrie est l’étalon-or et montre une obstruction artérielle due à des emboles ou des thrombus. La tomographie informatisée multidétecteur (TDM) avec renforcement par contraste intraveineux est l’investigation spécifique de choix.
• L’échographie ou l’IRM peuvent également être contributives.
• L’électrocardiogramme peut montrer une fibrillation auriculaire ou un infarctus.
• L’échocardiogramme peut être nécessaire pour montrer la cause d’une embolie ou d’une pathologie valvulaire.
• L’administration peropératoire de fluorescéine peut être nécessaire pour mettre en évidence les zones de l’intestin qui doivent être réséquées.

Differential diagnosis

• Other causes of an acute abdomen.
• Abdominal aortic aneurysm.
• Biliary disease.
• Chronic mesenteric ischaemia.
• Diverticulitis.
• Ectopic pregnancy.
• Helicobacter pylori infection.
• Multisystem organ failure of sepsis.
• Myocardial infarction.
• Pneumonia.
• Pneumothorax.
• Acute intermittent porphyria.
• Testicular torsion.

Management

Medical care

• Initial resuscitation with intravenous fluids and oxygen should be carried out.
• Nasogastric tube should be sited.
• Intravenous broad-spectrum antibiotics are recommended.
• Unless contra-indicated, intravenous unfractionated heparin is also recommended.

Soins chirurgicaux

• Une laparotomie rapide doit être pratiquée pour les patients présentant une péritonite manifeste.
• Les objectifs de la chirurgie comprennent le rétablissement de l’apport sanguin à l’intestin ischémique ; la résection de toutes les régions non viables et la préservation de tout l’intestin viable.

Les procédures de revascularisation endovasculaire peuvent avoir un rôle en cas d’occlusion artérielle partielle.

Prégnostic

Même dans les meilleures mains, le résultat est médiocre. Si le diagnostic est manqué, le taux de mortalité est de 90%. Avec un traitement, le taux de mortalité est encore de 50 à 90%. Les survivants d’une chirurgie intestinale extensive sont confrontés à un handicap considérable.

Ischémie mésentérique chronique

C’est une maladie athérosclérotique chronique des vaisseaux qui alimentent l’intestin. Elle est également connue sous le nom d’angine intestinale. Habituellement, les trois artères mésentériques principales sont concernées.

Epidémiologie

L’ischémie mésentérique chronique a une incidence très faible, représentant moins d’une admission à l’hôpital sur 1 000 pour des douleurs abdominales. Les patients sont généralement de sexe féminin et ont entre 50 et 70 ans. Ils ont généralement d’autres manifestations coexistantes de la maladie athérosclérotique.

Facteurs prédisposants

Ceci est généralement causé par des facteurs prédisposant à l’athérosclérose – par exemple, le tabagisme, l’hypertension, le diabète sucré et l’hyperlipidémie.

Présentation

La présentation des différents types est similaire, avec des coliques modérées à sévères ou des douleurs constantes et mal localisées.

L’histoire est typiquement celle d’une perte de poids, de douleurs postprandiales ( » angine intestinale « ) et d’une peur de manger. Il y a généralement des antécédents de maladie cardiovasculaire comme un infarctus du myocarde ou une maladie vasculaire cérébrale. D’autres symptômes non spécifiques peuvent inclure des nausées, des vomissements ou des irrégularités intestinales.

L’examen peut montrer une vague sensibilité abdominale disproportionnée par rapport à la gravité de la douleur, un bruit abdominal et des signes de maladie cardiovasculaire généralisée.

Differential diagnosis

• Acute mesenteric ischaemia.
• Other causes of an acute abdomen.
• Causes of dyspepsia.
• Diverticulitis.
• Gastric cancer.
• Chronic pancreatitis.
• Chronic pyelonephritis.

Investigations

• Laboratory tests such as FBC, LFTs and U&E may reflect malnutrition or dehydration.
• CXR should be carried out to exclude pneumonia, and cardiac scanning to exclude comorbidity.
• Arteriography is the gold standard investigation to show the site of arterial blockage or stenosis.
• Mesenteric duplex ultrasonography is a non-invasive method of demonstrating arterial blood flow but is more affected by extraneous factors such as obesity or respiratory movements.

Management

Asymptomatic patients are managed conservatively, with smoking cessation and antiplatelet therapy. Ces patients ont une mortalité à cinq ans de 40%, la majorité des décès étant attribuée à un infarctus du myocarde ou à un décès cardiovasculaire.

L’ischémie mésentérique chronique (IMC) symptomatique est une indication pour une revascularisation ouverte ou endovasculaire, car les patients présentant une IMC symptomatique non traitée ont un taux de mortalité à cinq ans qui approche les 100%.

La nutrition est importante dans l’évaluation préopératoire, car les patients sont souvent malnutris au moment du diagnostic ; une nutrition parentérale totale peut être nécessaire en pré et postopératoire. L’approche de revascularisation optimale dépend fortement de l’anatomie et de l’état préopératoire du patient. L’insuffisance rénale est une complication postopératoire fréquente.

Prognostic

Pour la plupart des patients, la qualité de vie est médiocre. La peur constante des douleurs abdominales qui peuvent survenir lors de l’ingestion d’aliments entraîne une perte de poids importante. L’état de malnutrition entraîne souvent d’autres problèmes métaboliques et endocriniens, tels que l’ostéoporose et les ecchymoses faciles.

Colite ischémique

Elle est due à une compromission de la circulation sanguine alimentant le côlon. Des branches marginales des artères coliques moyennes (territoire mésentérique supérieur) et coliques gauches (territoire mésentérique inférieur) alimentent les segments transversaux et descendants du côlon et, avec une ligne de partage des eaux artérielles et lymphatiques existant près de la flexure splénique, soutenue par une arcade vasculaire supplémentaire, cette partie du côlon est à risque. De plus, le flux sanguin peut être altéré par la distension du côlon, une colite ischémique se produisant dans le segment de l’intestin immédiatement proximal d’une obstruction (ulcération stercorale) ou d’une pseudo-obstruction. La colite ischémique peut également être causée par une occlusion veineuse.

Epidémiologie

L’incidence de la colite ischémique est passée de 6,1 cas/100 000 personnes-années en 1976-80 à 22,9/100 000 en 2005-09. De nombreux cas bénins peuvent ne pas être signalés. Because the most common cause is atheroma of the mesenteric vessels it is mainly a disease of the elderly and is rare before the age of 60. The average age for diagnosis is 70. The incidence is likely to increase with the increasing age of the population. The condition is, however, by no means unknown in younger age groups, due to non-cardiovascular causes such as cocaine abuse.

Predisposing factors

• Thrombosis:
  • Inferior mesenteric artery thrombosis.
• Emboli:
  • Mesenteric arterial emboli.
  • Cholesterol emboli.
• Decreased cardiac output or arrhythmias.
• Shock (sepsis, haemorrhage, hypovolaemia).
• Trauma.
• Strangulated hernia or volvulus.
• Drugs:
  • Digitalis.
  • Oestrogens.
  • Antihypertensive drugs.
  • Cocaine and methamfetamine.
  • Vasopressin.
  • Phenylephrine.
  • Pseudoephedrine.
  • Immunosuppressive agents.
  • Psychotropic agents.
• Surgery:
  • Cardiac bypass.
  • Aortic dissection and repair.
  • Aortoiliac reconstruction.
  • Colectomy with inferior mesenteric artery ligation.
  • Gynaecological operations.
• Vasculitis:
  • Systemic lupus erythematosus.
  • Polyarteritis nodosa (hepatitis B, hepatitis C).
  • Thromboangiitis obliterans.
  • Rheumatoid vasculitis.
  • Sickle cell disease.
• Disorders of coagulation:
  • Protein C deficiency.
  • Protein S deficiency.
  • Paroxysmal nocturnal haemoglobinuria.
  • Activated protein C resistance.
  • Antithrombin III deficiency.
• Long-distance running.
• Coloscopie ou lavement baryté.
• Idiopathique.

Présentation

L’affection peut être difficile à diagnostiquer, avec des symptômes non spécifiques d’un  » abdomen aigu « , comme une douleur abdominale d’apparition aiguë. La douleur est le plus souvent localisée dans la fosse iliaque gauche. On observe souvent des nausées et des vomissements et, dans les stades ultérieurs, des pertes de mouvements contenant du sang foncé. On peut trouver une sensibilité marquée dans la fosse iliaque gauche, mais la présence d’une péritonite suggère une ischémie de pleine épaisseur, une perforation ou un autre diagnostic. L’apparition aiguë des symptômes est un facteur de distinction utile entre la colite ischémique et la colite inflammatoire ou infectieuse, où les douleurs abdominales ont souvent un début plus insidieux. Les symptômes de la colite ischémique se manifestent en quelques heures et, contrairement aux colites infectieuses ou inflammatoires, continuent de s’aggraver avec l’instabilité systémique.

Ce diagnostic peut être un diagnostic d’exclusion et doit toujours être gardé à l’esprit chez les patients présentant des douleurs abdominales de cause indéterminée. Chez les patients plus jeunes, elle est souvent associée à la prise de la pilule contraceptive, à l’abus de cocaïne ou de méthamphétamine, à l’utilisation de pseudoéphédrine, à la drépanocytose et aux coagulopathies héréditaires.

Investigations

• La présence d’une acidose métabolique peut être un indice.
• La coloscopie peut montrer une muqueuse bleue et gonflée ne présentant pas de saignement de contact et épargnant le rectum.
• La radiographie abdominale simple peut montrer un segment anormal délimité par des gaz. Cependant, les résultats peuvent être non spécifiques pendant 12-18 heures après l’apparition.
• Le lavement baryté montre une  » impression de pouce  » dans la phase précoce qui peut durer plusieurs jours. La muqueuse peut ensuite revenir à la normale ou évoluer vers une ulcération dont l’aspect est similaire à celui de la colite ulcéreuse segmentaire ou de la maladie de Crohn. It may either resolve spontaneously or progress to narrowing of the intestine +/- sacculation of the antimesenteric border.
• Other modalities occasionally used include CT scan, MRI scan and angiography.

Differential diagnosis

• Dysentery.
• Acute diverticular disease of the colon.
• Acute inflammatory bowel disease.
• Perforation of a hollow viscus or pancreatitis causing left-sided peritonitis.

Management

Medical care

• The ischaemia may be transient and resolve once the cause of the hypoperfusion has been alleviated. Bowel rest and supportive care are often helpful.
• Broad-spectrum antibiotics are recommended.

Surgical care

• If symptoms do not improve in 24-48 hours, repeat colonoscopy or imaging of the mesenteric vasculature with CT angiography is necessary to re-evaluate the severity and degree of the disease.
• Une sensibilité abdominale croissante avec une sensibilité de garde et de rebond, de la fièvre, des saignements incontrôlables et un iléus paralytique indiquent un possible infarctus du côlon (maladie grave) et nécessitent une laparotomie urgente et l’ablation de la partie nécrosée du côlon.

Prognostic

Il dépend de la localisation et de l’étendue de la maladie, des maladies coexistantes et du fait que l’état du patient nécessite ou non une chirurgie d’urgence. La sévérité de la CI et la mortalité globale sont plus élevées dans la maladie du côté droit, mais la mortalité globale est d’environ 22%.

Il y a un risque d’infection par le virus de l’hépatite C.