La FDA approuve un nouveau médicament oral pour la PR modérée à sévère
Les personnes atteintes de polyarthrite rhumatoïde (PR) modérée à sévère qui n’ont pas bien répondu à un ou plusieurs médicaments inhibiteurs du facteur de nécrose tumorale (TNF) ont maintenant une nouvelle option. La Food and Drug Administration (FDA) américaine a récemment approuvé le baricitinib (Olumiant), un comprimé à prendre une fois par jour.
Le baricitinib est un médicament antirhumatismal modificateur de la maladie (DMARD) ciblé qui bloque la Janus kinase (JAK), un groupe d’enzymes permettant l’activation des signaux inflammatoires à l’intérieur d’une cellule. C’est le deuxième médicament de cette classe à arriver sur le marché pour le traitement de la PR ; le tofacitinib (Xeljanz) était le premier, approuvé en 2012.
« Ce n’est pas un produit biologique, mais une « petite molécule », ou un agent oral ciblé, qui est très efficace pour traiter les signes et les symptômes de la PR », explique Paul Howard, MD, rhumatologue à Scottsdale, AZ. On s’attend à ce qu’il soit nettement moins cher que les médicaments biologiques.
Préoccupations de sécurité
Le fabricant du baricitinib, Eli Lilly and Company, avait demandé l’approbation d’une dose de 2 mg et d’une dose de 4 mg, mais la FDA l’a approuvé fin mai 2018 uniquement à la dose de 2 milligrammes (mg). L’agence a exprimé des inquiétudes concernant des cas de thrombose veineuse profonde (TVP) lors d’essais cliniques chez des patients prenant la dose de 4 mg. La TVP est un caillot de sang qui se forme dans une veine profonde, généralement dans la jambe. Il peut provoquer un gonflement, des rougeurs et des douleurs, et peut se détacher et se déplacer vers le poumon, ce qui peut être fatal.
Donald Miller, PharmD, professeur de pratique pharmaceutique à l’Université d’État du Dakota du Nord, à Fargo, faisait partie du comité consultatif sur l’arthrite de la FDA lorsqu’il a examiné la demande d’Eli Lilly pour le baricitinib fin avril. Il a voté pour l’approbation de la dose de 2 mg et contre l’approbation de la dose de 4 mg.
« Il n’y avait pas assez de patients sur l’une ou l’autre dose pour être sûr du taux réel de thrombose veineuse profonde, mais la meilleure conclusion à laquelle nous avons pu arriver est que la dose de 2 mg a fourni la plupart de l’efficacité de la dose de 4 mg et probablement moins du risque de thrombose veineuse profonde », explique Miller.
Le baricitinib portera un avertissement encadré sur le risque de thrombose (caillots sanguins) ainsi que d’infections graves et de tumeurs malignes. Son principal concurrent, le tofacitinib (également approuvé à la plus faible des deux doses qu’il a demandées), porte un avertissement encadré similaire, moins l’avertissement de thrombose.
« C’est un risque potentiel important dont les médecins doivent être conscients, et nous allons les éduquer à ce sujet », déclare Pete Salzmann, MD, vice-président de l’immunologie chez Eli Lilly. « Les rhumatologues savent très bien comment reconnaître à la fois les patients présentant un risque accru de thrombose et comment le surveiller de manière continue. Nous prenons cette éducation au sérieux. «
Le Dr Salzmann affirme que la dose de 4 mg est approuvée dans d’autres pays, et Eli Lilly continuera à essayer de la faire approuver ici aussi. « Nous travaillons avec la FDA pour définir une voie pour l’approbation potentielle de la dose de 4 mg aux États-Unis », dit-il.
Les experts disent que le marché global du baricitinib pourrait être petit, car il a été approuvé pour les patients qui ont échoué à au moins un inhibiteur du TNF, mais le Dr Salzmann dit que ces patients ont besoin d’options. « C’est un groupe dont les médecins nous disent qu’il a le plus grand besoin non satisfait. Ceux qui ont échoué aux anti-TNF sont ceux qui ont le plus de mal à obtenir un bon résultat clinique « , explique le Dr Salzmann.
Facteur de commodité
Un des avantages de l’utilisation de ce médicament est qu’il est pris par voie orale une fois par jour ; en revanche, les inhibiteurs du TNF et les autres produits biologiques sont soit injectés, soit perfusés jusqu’à une fois par semaine. Les inhibiteurs de JAK, y compris le baricitinib, « sont actifs par voie orale et ne sont pas injectables, ce qui est une option très intéressante », déclare David Pisetsky, MD, rhumatologue et professeur de médecine au Duke University Medical Center à Durham, NC. « Il y a beaucoup de patients qui ne veulent pas d’injections ou de perfusions, donc il y a une commodité avec une pilule d’un jour que beaucoup accueilleraient favorablement. »
Le prix sera probablement un autre argument de vente. Eli Lilly affirme que le coût annuel du bariticinib sera de 24 930 dollars – selon le Dr Salzmann, c’est 60 % de moins que le principal inhibiteur du TNF. Mais le prix final que paie un consommateur dépend de nombreux facteurs, notamment de la couverture d’assurance.
En termes d’efficacité, le Dr Salzmann indique que dans les études, des améliorations des symptômes ont été constatées dès une semaine. « Le soulagement rapide des symptômes, en particulier pour les patients qui ont échoué à un ou plusieurs traitements, est quelque chose qui les rend anxieux et enthousiastes. C’est un avantage « , dit-il.
Comparaison des médicaments
Il n’y a pas eu d’études en tête-à-tête comparant le baricitinib au tofacitinib. Bien qu’ils soient tous deux des inhibiteurs de JAK, le Dr Pisetsky affirme qu’ils présentent des différences.
« Il existe un certain nombre d’enzymes dans la famille JAK qui sont inhibées par les inhibiteurs de JAK. Ces deux médicaments inhibent une enzyme en commun, mais chacun inhibe une autre enzyme différente », explique-t-il. « Il n’est pas tout à fait clair si ces différences, dans le cas de la polyarthrite rhumatoïde, font une grande différence en termes d’efficacité. Y a-t-il des patients qui répondront à un inhibiteur de JAK plutôt qu’à un autre ? Le temps nous le dira. »
La FDA indique que les patients ne doivent pas associer le baricitinib à d’autres inhibiteurs de JAK, à des produits biologiques ou à des immunosuppresseurs puissants tels que les DMARD azathioprine et ciclosporine, bien qu’il puisse être associé au méthotrexate et à certains autres DMARD.
Eli Lilly indique qu’il lancera le baricitinib aux États-Unis ce mois-ci.
Auteur : Jennifer Davis