La metformine peut être bénéfique, même en cas de maladie rénale avancée

L’utilisation de la metformine chez les personnes atteintes de diabète de type 2 qui ont une maladie rénale chronique (MRC) est associée à un risque réduit de décès et d’insuffisance rénale terminale (IRT) – sans augmenter le risque d’acidose lactique – montre une nouvelle étude observationnelle de Corée du Sud.

« Chez les patients atteints d’IRC avancée, si la metformine est utilisée avec précaution tout en étant surveillée, elle pourrait être suggérée comme un traitement pouvant ralentir la progression de la maladie rénale ainsi qu’un bénéfice cardiovasculaire », a déclaré l’auteur principal Jung Pyo Lee, MD, PhD, de l’Université nationale de Séoul Boramae Medical Center, à Medscape Medical News.

Ces dernières années, les directives de la Food and Drug Administration américaine ont recommandé un assouplissement de l’utilisation de la metformine chez les patients atteints de diabète de type 2 et d’IRC, mais seulement pour ceux qui ont une maladie rénale moins grave. Les préoccupations concernant son utilisation sont centrées sur le risque perçu d’acidose lactique avec l’agent.

Donc pour ceux qui ont une maladie modérée de stade 3B de l’IRC (taux de filtration glomérulaire estimé de 30 à < 45 ml/min/1,73m2), l’utilisation de la metformine « reste encore controversée », disent les chercheurs coréens, dirigés par Soie Kwon, de l’hôpital universitaire national de Séoul, écrivant dans Diabetes Care.

Et il est toujours conseillé d’éviter la metformine pour les personnes ayant une très mauvaise fonction rénale (DFGe < 30 ml/min/1,73m2).

Ces nouveaux résultats « soutiennent une tendance récente selon laquelle la metformine peut être envisagée chez les patients atteints d’IRC 3B en raison de son association avec la diminution de la mortalité toutes causes confondues et le retardement de la progression de l’IRT et en raison de son association avec une faible incidence d’acidose lactique », notent Kwon et ses collègues.

Appelée à commenter, Samira Bell, MB, néphrologue consultante, Unité rénale, Hôpital Ninewells, Dundee, Royaume-Uni, a convenu : « Il y a de plus en plus de preuves que le traitement par la metformine chez les patients atteints d’IRC légère à modérée est sûr et peut également conférer un avantage en termes de survie. »

« Cependant, des preuves d’essais contrôlés randomisés sont nécessaires avant que l’utilisation généralisée de la metformine chez les patients ayant un DFGe < 30 mL/min/1.73m2 puisse être recommandée », a-t-elle souligné.

Un taux « très faible » d’acidose lactique, même en cas d’IRC de stade 4, est rassurant

Kwon et ses collègues rapportent les résultats de 10 426 patients atteints de néphropathie diabétique de type 2 provenant de deux hôpitaux de Corée du Sud.

Dans l’ensemble, 13,8 % des patients traités par la metformine sont décédés au cours d’un suivi médian de 7,3 ans et 11,4 % ont évolué vers l’IRT, définie comme nécessitant une dialyse de plus de 3 mois ou une transplantation rénale. Parmi ceux qui n’ont pas reçu de metformine, 26,8% sont décédés et 24,5% ont progressé vers l’IRT.

Après appariement par score de propension pour tenir compte des différences dans les caractéristiques de base entre les deux groupes, 2704 utilisateurs de metformine avaient un risque significativement inférieur de 35% pour la mortalité toutes causes confondues et un risque significativement inférieur de 33% pour la progression de l’IRT que le même nombre de non-utilisateurs, vu après environ 2.5 ans d’utilisation de la metformine.

La réduction du risque de mortalité est restée significative quelle que soit la fonction rénale.

Par rapport aux non-utilisateurs dans les mêmes catégories, les utilisateurs de metformine avec un DFGe ≥ 45 mL/min/1,73m2 avaient un risque réduit de 30%, et ceux du milieu (30 à < 45 mL/min/1.73m2) et les plus faibles (< 30 mL/min/1.73m2) avaient un risque réduit de 36% et 45%, respectivement.

En outre, l’association entre la metformine et un risque plus faible de progression vers l’IRT était significative chez les patients ayant un DFGe d’au moins 30 mL/min/1.73m2, mais pas chez ceux ayant la plus mauvaise fonction rénale (< 30 mL/min/1.73m2).

Les chercheurs notent qu’une seule personne dans leur étude a connu un événement d’acidose lactique que l’on pense être lié à la metformine, et les personnes prenant de la metformine n’avaient pas un risque significativement plus élevé d’acidose lactique toutes causes confondues que celles prenant d’autres médicaments contre le diabète.

Katherine R. Tuttle, MD, professeur de médecine à l’Université de Washington, Seattle, a déclaré : « Les résultats sont rassurants, car le risque d’acidose lactique est très faible, même au stade 4 de l’IRC . »

La metformine peut être un agent précieux pour prévenir les principales complications de l’IRC – décès et insuffisance rénale – chez les patients atteints de diabète de type 2 et ayant un faible DFGe.

Cependant, les résultats doivent être interprétés avec prudence étant donné leur nature rétrospective et observationnelle, a-t-elle averti.

Kwon et ses collègues sont d’accord, concluant : « Des essais contrôlés randomisés bien organisés sont nécessaires » pour confirmer les résultats.

L’étude a été soutenue par une subvention du projet Korea Health Technology R&D par le biais de l’Institut coréen de développement de l’industrie de la santé financé par le ministère de la Santé & Welfare, République de Corée. Les auteurs, Tuttle et Bell n’ont signalé aucune relation financière pertinente.

Diabetes Care. Publié en ligne le 4 mars 2020. Résumé

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