La stimulation de la racine antérieure sacrée améliore la fonction intestinale chez les sujets atteints de lésions de la moelle épinière

Il est bien connu que la vidange intestinale à la défécation est réduite chez les sujets atteints de lésions de la moelle épinière8, 9 Les raisons de ce phénomène sont un temps de transit colique prolongé10 et, dans certains cas, une défécation anormale et des réflexes inhibiteurs rectoanaux dépendant des segments spinaux S2-S4.5, 9 Le traitement conservateur de la dysfonction intestinale neurogène comprend généralement des laxatifs et une irrigation transanale. Récemment, la stimulation du nerf sacré a été introduite chez les sujets présentant une lésion médullaire incomplète.11 L’irrigation colique antégrade par le biais d’une appendicostomie réduit les symptômes intestinaux et une colostomie peut aider les personnes présentant des symptômes sévères ou une fonction manuelle très faible. Des alternatives à la stomie sont cependant nécessaires pour certains des sujets qui continuent à avoir des symptômes sévères malgré le traitement standard.

La présente étude est la première à décrire les effets à long terme du SRAS sur la fonction intestinale dans un grand groupe de sujets atteints de SCI. Même s’il a été introduit pour la gestion des dysfonctionnements vésicaux, un nombre considérable de sujets de notre cohorte ont utilisé le SARS comme procédure de vidange intestinale et ont rapporté un taux de satisfaction très élevé. Les personnes qui n’utilisent pas le stimulateur pour vider les intestins en tant que tel pourraient également bénéficier d’une amélioration de la fonction intestinale en raison de la stimulation du péristaltisme dans le côlon distal et le rectum. Il est intéressant de noter que l’effet du SARS ne semble pas diminuer avec le temps, car le score de dysfonctionnement intestinal neurogène n’était pas associé au temps écoulé depuis la chirurgie.

Très peu d’études se sont concentrées sur les effets du SARS sur la fonction intestinale. La raison en est probablement que le stimulateur a été développé pour la gestion de la vessie.1 Il a déjà été démontré que le SARS stimule la motilité colique,12 réduit le temps de transit colique et facilite la défécation.13 Dans d’autres études, la fréquence de défécation a augmenté,14 le temps passé à la défécation a diminué13 et la vidange pendant la défécation s’est améliorée.15

L’augmentation de la fréquence de défécation pourrait indiquer une activité péristaltique accrue dans le côlon gauche et le rectosigmoïde. Il est probable que les multiples stimulations quotidiennes de la vidange de la vessie s’additionnent pour favoriser le péristaltisme du côlon gauche. Dans un modèle animal, le SRAS a provoqué des contractions coliques et l’évacuation du rectum pendant la stimulation.16 La SDAF dans le cadre de la procédure SRAS entraînera inévitablement une perte des réflexes médiés par S2-S4. Cependant, la stimulation semble l’emporter sur cet inconvénient. Une autre préoccupation avec la stimulation des nerfs sacrés est l’activation simultanée des muscles lisses de la paroi rectale et du sphincter anal externe. Cela peut être évité par un choix correct des paramètres de stimulation ou peut-être à l’avenir avec l’utilisation d’un bloc anodal sélectif des nerfs vers le sphincter anal externe.17 Ces résultats de rapports antérieurs sont conformes à nos résultats ajoutant aux preuves existantes que la gestion de l’intestin avec le SRAS est une stratégie réalisable.

La présente étude est la plus grande enquête à ce jour examinant les effets du SRAS sur la fonction intestinale en LM Sur un total de 587 sujets qui ont subi une chirurgie, 277 ont pu être évalués. Il existe un risque de biais de sélection, car on pourrait supposer que les répondeurs sont ceux qui sont les plus satisfaits du stimulateur. Cependant, nous n’avons pas trouvé de différences dans les informations de base entre les deux groupes.

Pour déterminer si le SRAS améliore le dysfonctionnement intestinal neurogène, nous avons comparé dans cette cohorte le dysfonctionnement intestinal pré-chirurgical basé sur le souvenir à l’état au moment de l’investigation. Le score de dysfonctionnement intestinal neurogène a été choisi pour l’évaluation principale des symptômes car il a été spécifiquement construit et validé chez les sujets atteints de LM.4 Le SARS a entraîné une réduction significative du score de dysfonctionnement intestinal neurogène correspondant à un changement médian de dysfonctionnement intestinal neurogène sévère à modéré. L’effet s’est fait sentir sur la majorité de la cohorte de patients, qui s’est améliorée d’un ou plusieurs grades, et sur une série de variables après le SRAS. Ainsi, la fréquence de défécation a augmenté, la consommation de temps pour la défécation a diminué ainsi que le désagrément pendant la défécation. Ceci était en accord avec une utilisation significativement réduite des laxatifs, des suppositoires, de l’évacuation digitale et des mini lavements. Par conséquent, une partie des sujets a bénéficié d’une plus grande autonomie dans les soins intestinaux. Les changements dans le score de dysfonctionnement intestinal neurogène ont été soutenus par une amélioration de la continence et une réduction de la constipation évaluée par le score d’incontinence fécale de St Marks et le score de constipation de Cleveland. La raison de l’impact moindre de ces deux derniers systèmes de notation pourrait être qu’ils ne sont pas spécifiquement conçus pour l’évaluation de la fonction intestinale neurogène. Tous les paramètres mentionnés ci-dessus indiquent un rapprochement du dysfonctionnement intestinal et du processus de défécation vers un individu normal. Ceci est en accord avec les résultats antérieurs sur le sujet.

La fiabilité de la plupart des questions du questionnaire utilisé a été testée dans une étude antérieure. La fiabilité inter-juges était acceptable, 58% des questions ayant un accord moyen ou meilleur.18 La validation a été effectuée au niveau international, cependant, pas en allemand comme dans notre étude. De plus, le questionnaire a été modifié, passant d’un questionnaire dirigé par l’investigateur à un questionnaire à remplir par le patient. Les résultats de notre test-retest ont toutefois indiqué que cette utilisation était acceptable.

Malgré les modalités de traitement modernes, les dysfonctionnements intestinaux neurogènes entraînent toujours une qualité de vie sévèrement réduite après une LM. Cela doit conduire à la recherche d’alternatives de traitement. Le SRAS a été inventé il y a plus de trois décennies. Il n’est toujours pas utilisé à grande échelle. Les raisons de cette situation sont inconnues, mais probablement influencées par les préoccupations concernant l’irréversibilité de la SDAF, y compris la restriction des options de traitement futures potentielles avec la neuromodulation. Il s’agit notamment de la stimulation du nerf sacré, qui réduit l’incontinence fécale chez les sujets atteints d’une lésion médullaire incomplète19, mais pas d’une lésion médullaire complète. La stimulation du nerf pudendal chez les sujets cauda equina a été étudiée dans une étude récente avec des résultats prometteurs.20 D’autres modalités de traitement d’intérêt sont la stimulation du nerf tibial postérieur, la stimulation du nerf génital dorsal et la stimulation magnétique.19 D’autres aspects qui peuvent avoir limité l’utilisation du SRAS sont une longue courbe d’apprentissage pour effectuer la procédure chirurgicale, la sélection des sujets, les connaissances sur la configuration du stimulateur, le dépannage lorsque des erreurs se produisent et les complications connues de la procédure chirurgicale (fuite de liquide céphalo-rachidien et infection).

Cette étude a certaines limites. La présente étude était rétrospective et donc basée sur le rappel. Cette conception nous a permis d’analyser les données d’une grande cohorte de patients traités, mais comporte le risque de biais importants, notamment le biais d’attente, le biais de rappel et le biais de désirabilité. Les patients peuvent avoir surestimé la différence entre leur fonction intestinale avant l’opération et lors du suivi plusieurs années plus tard, car ils s’attendaient à un effet du traitement. En remplissant de mémoire la deuxième partie du questionnaire, les réponses pourraient être moins précises puisque le rappel pourrait fausser l’évaluation réelle. Enfin, nos patients sont toujours pris en charge par l’institution et ils peuvent avoir donné des réponses conformes aux attentes de l’investigateur et de l’institution. La conception de notre étude a empêché l’évaluation de tels biais. Cependant, pour estimer si le biais de rappel était significatif, nous avons représenté graphiquement la variation du score de dysfonctionnement intestinal neurogène en fonction du temps écoulé depuis la blessure et n’avons trouvé aucune association statistiquement significative. Un schéma de notation non équidistant pour plusieurs items dichotomiques et à choix multiples peut avoir biaisé les résultats de la dysfonction intestinale neurogène malgré le taux élevé de concordance test-retest.

Bien qu’initialement inventés pour la gestion de la vessie, nos résultats soutiennent un effet positif simultané sur la dysfonction intestinale neurogène. Ainsi, le SRAS a le potentiel d’être l’une des rares méthodes de traitement ciblant les dysfonctionnements de plusieurs organes après une LM. Nous trouvons les conclusions de cette étude encourageantes. Ainsi, les futures études prospectives contrôlées devraient utiliser des points finaux valides englobant à la fois les dysfonctionnements vésicaux et intestinaux.