Les aimants peuvent-ils guérir la dépression ?

Sharon Gray* a souffert de dépression pendant la majeure partie de sa vie. Elle a été diagnostiquée pour la première fois à 30 ans, mais elle pense que sa dépression a commencé bien plus tôt. Aujourd’hui âgée de 61 ans, ce lieutenant de police à la retraite de Columbus, dans l’Ohio, a consulté des psychologues cliniciens et des psychiatres et pris des antidépresseurs pendant la majeure partie des trois dernières décennies. Les traitements l’ont rendue fonctionnelle, dit-elle, mais toujours légèrement dépressive. De temps en temps, elle a souffert de périodes de dépression plus sévères.

En 2007, désespérée par une nouvelle option, elle s’est envolée pour Atlanta pour une thérapie qui, à l’époque, était encore expérimentale : la stimulation magnétique transcrânienne, ou TMS. Juste après la moitié du traitement d’un mois, « j’ai eu des améliorations que j’ai prises pour des miracles », dit Mme Gray. « Je me suis endormie un mardi soir déprimée, et je me suis réveillée mercredi matin sans être déprimée. »

Pour fêter ça, elle est allée acheter des bijoux. Si cela vous semble anodin, détrompez-vous : « Je ne m’étais pas intéressée à mon apparence pendant si longtemps », dit-elle.

L’année suivante, en 2008, la Food and Drug Administration (FDA) a approuvé la SMT comme traitement pour les personnes souffrant de dépression majeure qui n’ont pas répondu à au moins un antidépresseur. Au départ, l’agence a approuvé un seul appareil de SMT, appelé NeuroStar, fabriqué par la société Neuronetics. En 2013, la FDA a approuvé un deuxième appareil, fabriqué par Brainsway.

Depuis que la FDA a sanctionné la thérapie, des centres de traitement par SMT ont vu le jour dans tout le pays. Lentement, les compagnies d’assurance ont commencé à couvrir ces traitements non invasifs, bien que coûteux. Mais beaucoup de questions sur la TMS subsistent encore, notamment sur la meilleure façon de l’administrer, sur les patients qui sont les meilleurs candidats et même sur ce que, exactement, l’appareil fait dans le cerveau.

Malgré cela, la thérapie gagne le soutien des patients et des prestataires de soins de santé mentale. « Je pense que c’est un traitement prometteur », déclare William McDonald, MD, psychiatre à la faculté de médecine de l’université Emory, qui a participé aux essais cliniques qui ont conduit à l’approbation du dispositif NeuroStar. « Je suis un sceptique. Mais si je souffrais d’une dépression importante et que j’avais échoué à un ou deux antidépresseurs, je devrais envisager la TMS. »

Changer les réseaux neuronaux

La TMS est généralement administrée par un médecin ou une infirmière. La procédure implique une machine non invasive placée contre le cuir chevelu. L’appareil envoie des impulsions magnétiques courtes mais intenses dans le cerveau, où elles génèrent un courant électrique. Les impulsions sont centrées sur le cortex préfrontal gauche, une zone qui présente souvent une activité électrique anormale chez les patients déprimés. Un traitement typique par SMT comprend 20 à 30 séances, généralement administrées à raison de trois à cinq traitements par semaine pendant quatre à six semaines. Le traitement complet avec les appareils coûteux peut coûter entre 6 000 et 12 000 dollars. Pendant les traitements, les patients restent éveillés et alertes, assis sur une chaise tandis qu’un médecin ou une infirmière place l’appareil contre le cuir chevelu.

La SMT est devenue une alternative thérapeutique prometteuse pour les 30 à 50 % de personnes souffrant de dépression qui ne répondent pas suffisamment aux antidépresseurs, selon les estimations. Une option couramment proposée à ces patients est la thérapie électroconvulsive (ECT), une procédure dans laquelle des courants électriques sont envoyés dans le cerveau pour déclencher une courte crise. L’ECT est disponible aux États-Unis depuis plus de 70 ans. Administrée plusieurs fois par semaine pendant trois à quatre semaines, l’ECT peut être efficace pour soulager les troubles dépressifs majeurs.

Cependant, l’ECT présente des inconvénients importants. Elle peut entraîner une confusion et une perte de mémoire. De plus, elle doit être administrée sous anesthésie, ce qui comporte des risques en soi et ajoute un temps de préparation et de récupération à chaque séance.

Gray avait essayé l’ECT, mais son médecin a interrompu le traitement après qu’elle ait subi de graves pertes de mémoire.  » Je n’ai aucun souvenir de ces deux semaines entières et plus « , dit-elle. « Je vis seule, et c’était effrayant. »

La SMT, en revanche, est administrée alors que les patients sont éveillés. « Vous vous asseyez sur une chaise, cela dure environ 30 minutes, puis vous pouvez vous lever et rentrer chez vous en voiture », explique Mme McDonald. Les effets secondaires sont minimes ; les maux de tête et les douleurs musculaires sont les plaintes les plus courantes. Bien qu’il existe un faible risque de crise, il serait comparable au risque de crise associé aux antidépresseurs. Par rapport à l’ECT, dit Gray, « la TMS est une promenade de santé »

Mais comme pour les antidépresseurs et l’ECT, on ne sait pas exactement comment la TMS agit sur le cerveau. « La théorie est que lorsque cette stimulation se produit dans le cerveau frontal gauche, elle se propage aux zones sous-jacentes plus profondes du cerveau qui sont impliquées dans la régulation de l’humeur. Lorsque nous le faisons à plusieurs reprises, cela normalise les circuits neuronaux impliqués dans la dépression », explique Ananda Pandurangi, MD, psychiatre à la faculté de médecine de l’université Virginia Commonwealth.

Comme l’ECT, la TMS semble réinitialiser le système. Mais au lieu de faire redémarrer l’ensemble du cerveau, comme le fait l’ECT, la thérapie magnétique est beaucoup plus ciblée, explique Megan Schabbing, MD, psychiatre à l’OhioHealth Riverside Methodist Hospital qui a traité Gray avec la TMS.  » C’est sans doute pour cela qu’elle est si bien tolérée « , dit-elle,  » mais ce traitement offre une approche inédite de la transformation des réseaux neuronaux. « 

Résultats dans le monde réel

Mark George, MD, neurologue/psychiatre à l’Université médicale de Caroline du Sud et rédacteur en chef de la revue Brain Stimulation, explore l’utilisation de la SMT pour la dépression depuis le début des années 1990. À cette époque, dit-il, la plupart des neurologues pensaient que la stimulation cérébrale n’était efficace que si elle provoquait une crise, comme dans le cas de l’ECT.

Mais George pensait que les courants électriques plus doux générés par la SMT pouvaient également être efficaces s’ils étaient délivrés de manière répétée. Les petits changements s’additionnent, dit-il. Des exercices répétés peuvent renforcer un muscle faible. Et dans le cas de la dépression, la psychothérapie peut être un traitement efficace à long terme. « Vous pouvez exercer les circuits cérébraux en réorganisant votre façon de penser », dit George. « Nous savons que des modifications mineures répétées du système peuvent l’améliorer. »

George était le coprésident d’un essai clinique multisite et randomisé de la SMT parrainé par l’Institut national de la santé mentale. L’étude a recruté des patients souffrant de trouble dépressif majeur résistant au traitement entre 2004 et 2009. Après trois semaines de TMS active ou de traitement fictif, tous les patients se sont vus proposer trois semaines supplémentaires de TMS garantie. Les chercheurs ont constaté que les patients ayant reçu la TMS avaient quatre fois plus de chances d’être en rémission que ceux ayant reçu un traitement fictif (Archives of General Psychiatry, 2010). Les résultats étaient cependant assez modestes – environ un taux de rémission de 30 % pour la TMS à la fin des six semaines complètes, contre peut-être 60 % pour l’ECT, selon George.

Il semble maintenant que la TMS pourrait être plus efficace que les essais initiaux ne le suggéraient. Linda Carpenter, MD, psychiatre à la faculté de médecine de l’université Brown, et ses collègues ont étudié la TMS telle qu’elle est utilisée dans le monde réel. Dans 42 cliniques de SMT aux États-Unis, ils ont constaté que 58 % des patients présentaient une amélioration, dont 37 % ont obtenu une rémission complète (Depression and Anxiety, 2012).

Anecdotiquement, de nombreux praticiens semblent être agréablement surpris par le succès du traitement. Alors que l’essai parrainé par le NIH a révélé qu’environ deux patients sur dix ont connu une rémission après la TMS, George, Pandurangi et Schabbing disent tous avoir constaté des taux de rémission plus élevés parmi les patients qu’ils ont traités.  » Cela a vraiment dépassé mes attentes « , dit Schabbing.

Les protocoles stricts des essais cliniques expliquent probablement une partie de la différence. Les participants aux essais devaient arrêter de prendre des médicaments pendant le traitement par SMT. Ils pouvaient poursuivre leur psychothérapie, mais ils ne pouvaient pas augmenter la fréquence de leurs séances.

Les patients recevant la SMT dans le monde réel ont beaucoup plus d’options, dit Pandurangi. Ils peuvent continuer à prendre des médicaments auxquels ils ont peut-être eu une réponse partielle, et ils peuvent voir des thérapeutes quand ils le souhaitent. Ces options semblent améliorer les résultats des patients.  » Nous mélangeons tout ce que nous avons pour que le patient se sente mieux « , dit-il.

Tout est une question

Si la SMT est prometteuse, elle n’est certainement pas un remède miracle. Certains des patients qui ont répondu positivement à la TMS ont connu des rémissions qui ont duré des mois, voire des années, mais des séances de rappel de suivi toutes les quelques semaines ou mois peuvent aider à prévenir une rechute.

Environ six mois après son incroyable amélioration en 2007, dit Gray, sa dépression a commencé à refaire surface. Elle a suivi un deuxième cours, cette fois dans une clinique de Vancouver, au Canada. Bien qu’elle se soit sentie mieux, son amélioration a été plus modeste la deuxième fois.

Gray avait payé de sa poche cette thérapie coûteuse et brûlait rapidement ses économies de retraite. Elle ne pouvait pas se permettre un autre tour, même après que sa dépression ait refait surface des mois plus tard. « J’ai donc bricolé jusqu’à il y a quelques années, quand j’ai eu une autre dépression profonde », dit-elle.

À ce moment-là, le traitement avait été approuvé par la FDA. Pourtant, il a fallu à Gray de multiples demandes sur plusieurs années avant que sa compagnie d’assurance accepte de couvrir le traitement. Elle a finalement subi un troisième traitement par SMT en 2014. « Je me sens plutôt bien », dit-elle. « J’ai eu deux nouvelles plutôt mauvaises au cours des deux dernières semaines et je ne me suis pas effondrée. »

Maintenant, Gray prévoit de suivre un cours d’entretien de TMS tous les mois environ, dans l’espoir que cela maintienne sa dépression à distance. Elle ne sait toujours pas si son assurance paiera ces séances de rappel – et ce n’est pas la seule chose qui reste floue au sujet de la TMS d’entretien.

Des chercheurs français ont récemment rapporté que les patients ayant reçu une TMS d’entretien étaient significativement moins susceptibles de faire une rechute que ceux qui n’avaient pas reçu de rappels (Journal of Affective Disorders, 2013). Mais l’étude était de petite taille, et la meilleure façon d’administrer ces traitements est loin d’être établie. « Les protocoles pour les boosters d’entretien n’existent pas. Rien n’a été approuvé par la FDA, alors nous concevons nos propres protocoles », explique Pandurangi.

En fait, ajoute-t-il, en matière de TMS, « presque tout est une question. » Quelle est la meilleure fréquence et intensité de l’impulsion magnétique ? Combien de traitements totaux les patients doivent-ils recevoir, sur combien de jours ou de semaines ? Où sur le cuir chevelu le courant doit-il être dirigé ?

Les chercheurs sont loin d’avoir affiné la technique, reconnaît George. « Tout ce que nous avons fait dans les premières études utilisait une bonne première approximation, et il s’est avéré que cela fonctionnait », dit-il. « Cependant, il serait inconcevable que les premières approximations soient aussi les meilleures approximations. »

Il y a des preuves que la quantité totale de stimulation cérébrale est ce qui compte, plutôt que le nombre de jours civils passés en traitement, dit George. Dans une récente étude pilote, George et ses collègues ont testé la TMS comme traitement pour les patients hospitalisés pendant une crise suicidaire. Les patients ont reçu neuf traitements par SMT en trois jours seulement. Ils n’ont ressenti aucun effet secondaire grave lié à la rapidité du traitement, dit George, et ceux qui ont reçu la TMS ont montré plus d’améliorations le premier jour que les sujets témoins qui ont reçu un traitement fictif (Brain Stimulation, 2014).

« Ils se sont déssuicidés très rapidement », dit George – bien qu’il reconnaisse que d’autres recherches et des échantillons plus importants sont nécessaires pour tester pleinement l’approche.

Bien que de nombreuses questions demeurent, les scientifiques qui étudient l’appareil disent que c’est un outil précieux que les psychologues doivent garder à l’esprit lorsqu’ils orientent des patients souffrant de dépression difficile à traiter. « Les psychologues devraient savoir que c’est une bonne option de traitement pour les patients qui n’ont pas répondu aux antidépresseurs ou qui ne les tolèrent pas », déclare Schabbing.

Fire ensemble, filer ensemble

Alors que la stimulation cérébrale magnétique continue d’être testée dans le monde réel, les chercheurs envisagent d’étendre son utilisation. La psychothérapie et les antidépresseurs sont des traitements très efficaces pour de nombreuses personnes souffrant de dépression. Ils sont également plus pratiques et moins coûteux. Il est donc peu probable que la SMT devienne un traitement de première intention pour la dépression qui répond à d’autres traitements. Mais elle a un potentiel pour traiter d’autres pathologies.

Des chercheurs ont découvert que la TMS pourrait être efficace pour traiter la dépression vasculaire après un accident vasculaire cérébral, par exemple (Archives of General Psychiatry, 2008). D’autres étudient la TMS comme traitement possible de troubles tels que la schizophrénie, le trouble de déficit de l’attention-hyperactivité et le syndrome de stress post-traumatique. « Suite au succès rencontré avec la dépression, presque tous ceux qui traitent les maladies du cerveau réfléchissent à la possibilité d’utiliser la SMT », explique George.

Pour l’instant, cependant, les résultats sont mitigés. « La seule exception concerne le traitement de la douleur », précise George. Les données suggèrent que la TMS pourrait être utile pour traiter à la fois la douleur aiguë et les états douloureux chroniques tels que la fibromyalgie – mais à ce jour, aucune entreprise n’a demandé l’approbation de la FDA pour cette utilisation, ajoute-t-il.

Pendant ce temps, les scientifiques explorent également la façon d’impliquer les patients afin de maximiser l’efficacité de la TMS pendant le traitement de la dépression. « Il y a un concept qui dit que « les neurones qui tirent ensemble se connectent ensemble », explique George. Selon cette théorie, les cellules du cerveau pourraient être plus réceptives aux traitements lorsqu’elles sont activement engagées dans une certaine tâche.

Par exemple, des recherches préliminaires suggèrent que les patients pourraient connaître de plus grandes améliorations s’ils reçoivent la SMT tout en suivant simultanément une thérapie cognitivo-comportementale, dit George. Si cette ligne de recherche se concrétise, les psychologues pourraient jouer un rôle important en fournissant une thérapie psychosociale pendant que les patients sont sur la chaise TMS.

Et la TMS pourrait n’être qu’un début. Les scientifiques explorent d’autres méthodes de stimulation du cerveau, notamment les ultrasons pulsés et la stimulation optogénétique. Ces recherches pourraient ouvrir de nouvelles voies importantes pour le traitement des troubles de l’humeur et des maladies mentales, selon M. Pandurangi.  » C’est passionnant de voir ce qui va suivre. « 

Kirsten Weir est journaliste à Minneapolis.

*Pas son vrai nom.