Les experts mettent en garde contre la recommandation d’hormones bioidentiques composées dans la ménopause

Deux experts en santé des femmes de renommée internationale soulèvent des préoccupations quant à l’utilisation de l’hormonothérapie provenant d’une pharmacie de composition pour gérer les symptômes de la ménopause.

Interviews de JoAnn E. Manson, MD, DrPH, et Cynthia A. Stuenkel, MD

Les hormones bioidentiques composées (cBHT) sont au mieux risquées et très probablement dangereuses, et devraient être réglementées par la Food and Drug Administration tout comme les autres produits d’hormonothérapie ménopausique1, selon JoAnn E. Manson, MD, DrPH, professeur de médecine à la Harvard Medical School et chef de la médecine préventive au Brigham and Women’s Hospital, et Cynthia A. Stuenkel, MD, professeur clinique de médecine, à la faculté de médecine de l’Université de Californie San Diego.

Ces deux experts de renommée internationale en matière de santé des femmes, tous deux anciens présidents de la North American Menopause Society, ont lancé un avertissement sur les dangers dont devraient tenir compte les cliniciens, y compris les endocrinologues, avant de rédiger une autre ordonnance pour un traitement hormonal substitutif bioidentique composé, dans un commentaire publié dans JAMA Internal Medicine1.

Le Dr Manson et le Dr Stuenkel tentent d’attirer une attention accrue sur les conséquences de l’utilisation de ces produits hormonaux composés depuis un certain temps, et d’exprimer l’urgence de sensibiliser les endocrinologues, les médecins de soins primaires et les femmes aux préoccupations pour arrêter toute nouvelle prescription de cBHT.

Pour être très clair, « nous n’avons aucune inquiétude concernant les produits d’hormonothérapie bioidentique qui ont reçu l’approbation de la FDA », a déclaré le Dr Manson à EndocrineWeb, « Notre point est d’assurer que pour les femmes qui veulent prendre des hormones bioidentiques, elles reçoivent une ordonnance pour une formulation hormonale approuvée par la FDA (soit transdermique ou orale) et non un produit composé. »

Les dangers des hormones bioidentiques composées

Cette urgence découle d’une évaluation selon laquelle les cBHT, bien que populaires auprès des femmes qui considèrent ces produits comme plus « naturels », présentent plus de dommages que de bénéfices pour les patients qui cherchent à soulager les symptômes découlant de la transition ménopausique.

« Une hormone bioidentique composée est délivrée par une pharmacie de préparation, ou éventuellement une pharmacie de détail », pourtant, ces produits n’ont pas été approuvés par la FDA, alors que les préparations d’hormones bioidentiques qui ont l’approbation de la FDA seront accompagnées d’une notice décrivant les risques et les avantages.

En 2012 déjà, une alarme similaire avait été lancée à propos des compléments alimentaires par Pieter A. Cohen, MD, professeur associé de médecine au Harvard Clinical and Translational Science Center, dans un commentaire publié dans le New England Journal of Medicine2.

Les paramètres de la loi de 1994 sur la santé et l’éducation en matière de compléments alimentaires protègent les fabricants contre l’obligation de respecter les mêmes règles strictes de sécurité et d’efficacité avant de commercialiser ces produits populaires en vente libre, nutritifs et à base de plantes2.

Les docteurs Stuenkel et Manson ont identifié six problèmes liés aux hormones bioidentiques composées sur mesure pour établir leur argumentaire afin de conseiller aux patients d’éviter ces produits conçus en pharmacie par rapport à l’hormonothérapie substitutive traditionnelle1.

Leurs préoccupations – similaires aux mises en garde soulevées avec les compléments alimentaires – sont les suivantes :

• manque de preuves sur l’efficacité et la sécurité
• manque de dosage uniforme du produit
• Normes de fabrication incohérentes
• Surveillance réglementaire fédérale et étatique insuffisante
• manque d’une notice détaillant les risques potentiels liés à l’utilisation
• Potentiel de contamination du produit ou d’impuretés ou les deux

Les hormones bioidentiques composées relèvent de cette réglementation, et est devenu un sujet de préoccupation croissant de la part de nombreuses organisations médicales professionnelles, avec pratiquement toutes les sociétés médicales fournissant des conseils aux cliniciens recommandant de ne pas prescrire le cBHT,3,4 selon les auteurs.

Alors que l’utilisation du cBHT augmente, les inquiétudes aussi

Les docteurs Manson et Stuenkel ont trouvé de nouvelles données sur le cBHT, montrant que leur utilisation est prévalente, dans certains groupes d’âge égalant l’utilisation de l’hormonothérapie traditionnelle, réglementée par la FDA, et que les femmes ne sont pas conscientes des risques1.

« C’est un appel à l’action pour dire la vérité aux femmes », déclare le Dr Manson à Endocrine Web. « Les femmes ne reçoivent pas d’informations sur les risques », dit-elle. « À l’heure actuelle, il n’y a pas d’obligation de fournir des informations sur les risques, de sorte que les femmes sont amenées à croire que les hormones composées sont aussi sûres ou plus sûres et plus naturelles que l’hormonothérapie substitutive bioidentique standard. »

Lorsque les femmes prennent une hormonothérapie réglementée par la FDA, dit-elle, elles reçoivent une notice avec un avertissement de boîte noire, détaillant les risques de maladies cardiaques, de crises cardiaques, d’accidents vasculaires cérébraux et de cancer du sein. Ce n’est pas le cas avec les produits composés.

Egalement important et pas bien compris, c’est qu’il existe une variété de formulations d’hormones ménopausiques systémiques disponibles, mais toutes ne sont pas approuvées par la FDA (sauf indication contraire), notamment : 1

Produits à base d’œstrogènes :

Préparation de progestérone :

• Gélules orales de progestérone micronisée*

Produits combinés :

• Estradiol et progestérone
• Estriol et progestérone
• Bi-œstrogène et progestérone
• Tri-œstrogène et progestérone

Testostérone

Seuls ces produits ont reçu l’approbation de la FDA-.approbation

La popularité a supplanté la sécurité

La tendance en matière de traitement hormonal substitutif (THS) est à la hausse constante de la popularité des hormones bioidentiques composées depuis la publication des conclusions de la Women’s Health Initiative selon lesquelles après cinq ans d’œstrogènes équins conjugués oraux quotidiens combinés à de la médroxyprogestérone chez des femmes âgées de 50 à 79 ans, les inconvénients dépassaient les avantages escomptés en matière de prévention des maladies chroniques.5

Les endossements d’acteurs très en vue, dont Angelina Jolie, Susan Sarandon, Samatha Jones, Whoopi Goldberg, Rose O’Donnell, ont alimenté le désir et l’acceptation de l’hormonothérapie bioidentique pour gérer les plaintes courantes de la ménopause.

Un nouveau climat et enfin, une oreille réceptive

Dans des nouvelles connexes, le Dr. Manson, chercheur principal de la Women’s Health Initiative et coauteur de la récente analyse du JAMA après un suivi à long terme de plus de 18 ans, a rapporté que l’utilisation de l’HTS pendant cinq à sept ans n’était pas liée au risque de mortalité toutes causes confondues, cardiovasculaire ou par cancer6.

Les efforts des docteurs Stuenkel et Manson pour publier cet  »appel à l’action » ont commencé il y a plus de cinq ans.

Les auteurs ont déclaré à EndocrineWeb, « même certaines des principales revues ne connaissaient pas le domaine ; elles disaient : « Où est la recherche ? » » Jusqu’à maintenant.

Pour étayer ce qu’ils savaient déjà, et pour obtenir d’autres preuves de leurs préoccupations, le Dr Stuenkel a déclaré qu’elle et le Dr Manson ont recueilli plusieurs enquêtes. Parmi leurs conclusions :1

• Pour 9 % des 3 725 femmes interrogées, elles ont eu recours à l’hormonothérapie, un tiers d’entre elles utilisant une formulation d’hormone bioidentique composée.
• En d’autres termes, environ 1 à 2.5 millions de femmes américaines âgées de 40 ans ou plus ont utilisé du cBHT.
• La moitié des femmes prenant du cBHT pensaient à tort que la formulation était approuvée par la FDA.

« Bien que les enquêtes n’aient pas inclus d’autres informations précieuses », a déclaré le Dr. Stuenkel, « comme la durée d’utilisation des thérapies bioidentiques par les femmes, cette information peut aider à informer les cliniciens. »

Il est temps de changer de direction avant de prescrire

L’exigence d’un étiquetage de l’emballage serait un bon point de départ, ont-ils dit.

« Nous pensons que toute dispensation d’hormonothérapie devrait être accompagnée d’un étiquetage de l’emballage », a déclaré le Dr Stuenkel. Dans l’article du JAMA Internal Medicine, ils parlent de  »la lacune la plus facile à combler ».

En outre, les auteurs ont indiqué qu’en 2003, la FDA a stipulé que  »en l’absence de preuves contraires, tous les produits approuvés d’hormonothérapie ménopausique devraient être considérés comme présentant les mêmes risques que ceux évalués dans la WHI et inclure les mêmes encadrés d’avertissement (étiquetage de classe). »3

Cela signifie, bien sûr, que même les œstrogénothérapies vaginales à faible dose, avec peu ou pas d’absorption systémique, devraient inclure les mêmes avertissements concernant les crises cardiaques, les accidents vasculaires cérébraux, les caillots sanguins, le cancer du sein, le cancer de l’endomètre et la démence.

Les médecins proposent que les produits cBHT soient étiquetés comme n’ayant pas reçu l’approbation de la FDA et que les risques liés à l’utilisation de ces produits sont inconnus (ou peuvent avoir les mêmes que ceux des thérapies approuvées par la FDA).

Action Steps for Women’s Health Prescribers and Legislators

Que doivent faire les endocrinologues et les PCP à l’avenir ?

Selon les Drs Stuenkel et Manson :

• Soyez prudents dans la prescription de cBHT. Informez pleinement les patients si ces produits sont prescrits.
• Participez à l’appel à l’action en contactant les conseils de pharmacie de leur État, qui réglementent principalement les pharmacies de préparation, avec une supervision de la FDA. Demandez-leur d’insister pour que les pharmacies fournissent une notice pour les patients.
• Demandez aux législatures des États d’adopter des lois exigeant que cette information soit donnée aux patients.

Le Congrès pourrait également fournir à la FDA une autorité juridique complète sur l’industrie de l’hormonothérapie composée.

Les auteurs n’ont signalé aucun conflit d’intérêts.

Sources

1. Stuenkel, CA. et Manson, JE : Compounded Bioidentical Hormone Therapy : La double norme réglementaire nuit-elle aux femmes ? JAMA Médecine interne. Publié en ligne le 9 octobre 2017. Disponible à l’adresse suivante : https://jamanetwork.com/journals/jamainternalmedicine/article-abstract/2656887 Consulté le 10 octobre 2017.
2. Cohen PA. Évaluer la sécurité des suppléments – la proposition controversée de la FDA. N Engl J Med. 2012;366:389-391.
3. US Food and Drug Administration. Traitements par œstrogènes et œstrogènes avec progestatifs pour les femmes ménopausées. Disponible à l’adresse suivante : www.fda.gov/Drugs/DrugSafety/InformationbyDrugClass/ucm135318.htm. Consulté le 13 octobre 2017.
4. Goodman NF, Cobin RH, Ginzburg SB, Katz IA, Woode DE. Directives médicales pour la pratique clinique de l’American Association of Clinical Endocrinologists pour le diagnostic et le traitement de la ménopause. Pratique endocrinienne. 2011;17(Suppl6):1-25.
5. Cobin RH, Goodman NF. Déclaration de position de l’American Association of Clinical Endocrinologists et de l’American College of Endocrinology sur la ménopause-2017 update. Endocrine Practice. 2017;23(7):869-880.
6. Manson, JE et al. Hormonothérapie ménopausique et mortalité à long terme toutes causes et causes spécifiques. JAMA. 12 septembre 2017. https://jamanetwork.com/journals/jama/article-abstract/2653735 Consulté le 12 octobre 2017.

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