Les lois de l’État sur les détentions d’urgence pour la stabilisation de la santé mentale

Les réformes des statuts d’engagement civil qui ont eu lieu à la fin des années 1960 et au début des années 1970 ont entraîné de profonds changements dans les aspects de fond et de procédure de l’hospitalisation involontaire (1). L’un de ces changements, l’ajout de l’exigence selon laquelle les personnes atteintes de maladie mentale doivent être soit un danger pour elles-mêmes ou pour les autres, soit gravement handicapées, exigeait que cette détermination soit faite avant l’initiation des procédures d’engagement à long terme et que la preuve de cette détermination soit disponible lors de l’audience d’engagement (2). (Le terme « gravement handicapé » fait référence à une personne qui, en raison d’une maladie mentale, est incapable de répondre à ses besoins fondamentaux, y compris la capacité de répondre au besoin de nourriture, de logement et de soins personnels de base). À cette fin, la plupart des États ont inclus une période de détention d’urgence dans le cadre du processus d’engagement, au cours de laquelle une personne pouvait être placée en détention pendant que les déterminations requises étaient effectuées.

Les détentions d’urgence jouent potentiellement un rôle important en tant que pont entre les personnes en crise et les services de santé mentale d’urgence auxquels les individus n’auraient peut-être pas voulu ou pu accéder autrement. Au cours des trois dernières décennies, cette voie a coexisté avec une série de nouvelles approches de la gestion des personnes atteintes de maladies mentales, notamment la prolifération des modèles d’intervention de crise basés sur la police et d’autres formes de déjudiciarisation de la prison (3). Cet article examine l’état actuel de la législation sur la détention d’urgence et identifie des questions importantes sur le mécanisme de détention d’urgence dans les systèmes de santé mentale américains contemporains qui, aujourd’hui, ressemblent peu aux systèmes de santé mentale existant lorsque beaucoup de ces lois ont été promulguées.

Le parcours entre les personnes en crise et les portails des services de santé mentale locaux nécessite un examen critique en raison des graves problèmes de santé et sociaux dans le monde entier causés par le sous-traitement des maladies mentales (4). Aux États-Unis, 40 % des personnes atteintes d’une maladie mentale grave ne sont pas traitées (5). Les personnes atteintes d’une maladie mentale grave qui ne reçoivent pas de traitement sont les plus susceptibles de se retrouver dans une crise aiguë de santé mentale nécessitant une hospitalisation d’urgence. Les personnes confrontées à une crise de santé mentale qui ne reçoivent pas de traitement peuvent rester sans soins ou, en cas de comportement violent ou perturbateur, être arrêtées (6).

Une détention d’urgence (également appelée détention de 72 heures, ramassage, détention involontaire, engagement d’urgence, détention psychiatrique, ordonnance de détention temporaire ou pétition d’urgence) est une brève détention involontaire d’une personne présumée atteinte d’une maladie mentale afin de déterminer si elle répond aux critères d’un engagement civil involontaire ; une détention d’urgence n’entraîne pas nécessairement un traitement involontaire (7). Dans le cadre d’une détention d’urgence, une personne peut être confinée dans un établissement de soins de santé à la demande d’une ou plusieurs catégories de demandeurs. En général, un demandeur doit remplir une déclaration sous serment ou se présenter devant un juge pour témoigner qu’une personne souffre d’une maladie mentale et qu’elle répond aux critères spécifiés par l’État pour une détention en raison de cette maladie mentale. Ni la présentation de l’affaire à un juge ni un examen judiciaire rapide ne sont uniformément requis. La durée d’une détention d’urgence est généralement de quelques jours, mais il existe des variations importantes entre les États.

Les détentions d’urgence se distinguent de l’engagement civil en milieu hospitalier ou ambulatoire, qui implique le traitement involontaire de la maladie mentale sur une période de plusieurs jours ou semaines. Une détention d’urgence est la forme la plus courte de restriction civile de la liberté et est souvent déclenchée en prévision d’une procédure d’engagement (8). Les détentions d’urgence, et toutes les formes d’engagement involontaire, impliquent les droits constitutionnels d’autonomie, de liberté et de procédure régulière. Selon la « norme de danger » articulée dans la décision de la Cour Suprême de 1975 dans O’Connor v. Donaldson, un état ne peut pas engager involontairement des personnes pour un traitement simplement parce qu’elles ont une maladie mentale ; au contraire, l’état peut exercer ses pouvoirs de police pour forcer le traitement seulement quand les individus présentent un danger pour eux-mêmes ou pour les autres (9). L’arrêt O’Connor v. Donaldson a établi que l’État ne peut pas enfermer un individu non dangereux qui est « capable de survivre en toute sécurité en liberté par lui-même ou avec l’aide de membres de la famille ou d’amis volontaires et responsables ». En raison de la nature d’urgence et à court terme de la loi sur la détention d’urgence, cependant, les exigences statutaires diffèrent généralement de celles énoncées pour l’engagement involontaire à long terme (10).

En théorie, les détentions d’urgence réduisent les dommages et augmentent l’accès au traitement pour les personnes atteintes de maladies mentales, mais l’impact réel de ces politiques, appliquées à des dizaines de milliers d’individus chaque année, n’a pas été évalué. En effet, on ne sait même pas de manière fiable combien de personnes sont exposées à cette intervention chaque année. La variation des dispositions entre les États constitue des  » conditions  » différentes et une expérience naturelle à des fins d’évaluation. Cet article décrit un ensemble de données open-source en ligne disponible conçu pour des évaluations multi-états de l’état actuel du droit régissant les mises en attente d’urgence et soulève d’importantes questions de recherche.

Méthodes

En utilisant les méthodes exposées dans Anderson et ses collègues (11), nous avons mené une enquête complète sur les lois actuelles sur les mises en attente d’urgence en vigueur au 1er novembre 2014. « Les lois sur les mises en attente d’urgence » ont été définies comme des lois concernant la durée, la durée, les critères et la réglementation des hospitalisations psychiatriques involontaires de courte durée. Les chercheurs ont travaillé de manière itérative et redondante pour développer un protocole de recherche qui identifie de manière fiable les lois cibles. Les termes de recherche finaux comprenaient : malade mental, engagement civil, engagement d’urgence, détention d’urgence, procédures relatives aux maladies mentales, droits des armes à feu et procédures d’institutionnalisation. En utilisant Westlaw Next, l’équipe a recherché des lois dans les 50 États et le district de Columbia. L’équipe a utilisé les sites Web des législatures des États pour obtenir le texte de la loi actuelle. Un schéma de codage a été élaboré pour saisir les principales caractéristiques opérationnelles de la loi et tenir compte des variations entre les juridictions. L’équipe a utilisé un processus itératif de codage en double et a résolu les divergences par la discussion. Des experts en la matière (JP et JWS) ont aidé à définir les variables et le schéma de codage et ont examiné les modifications apportées au schéma de codage. Un protocole détaillé est disponible sur www.lawatlas.org. Le schéma de codage final comprend 11 variables, notamment les circonstances déclenchant la détention d’urgence, la durée de la détention d’urgence, la personne à l’origine de la détention d’urgence, la nécessité ou non d’un contrôle judiciaire de la détention d’urgence et l’effet de la détention d’urgence sur les droits relatifs aux armes à feu.

Résultats

Tous les États et Washington, D.C., permettent à une personne d’être placée et détenue dans un établissement de soins de santé pour un traitement, une observation ou une stabilisation sans consentement. Les lois actuelles varient sur la manière et la raison pour laquelle une personne peut être retenue, sur la nécessité ou non d’un contrôle judiciaire de la retenue d’urgence, sur la durée de la retenue et sur les droits auxquels une personne a droit pendant et après la retenue d’urgence. La raison la plus courante pour une détention d’urgence est le fait d’être un danger pour soi-même ou pour les autres, et la durée maximale autorisée pour la détention d’urgence la plus courante est de 72 heures (tableau 1).

There is considerable variation in the categories of individuals who may initiate a hold. Police in all jurisdictions have the authority to detain a person who appears to pose an imminent danger, and 38 states explicitly authorize police and peace or parole officers to initiate the emergency hold process. Police officers are the only legal initiators of emergency holds in two states (Wisconsin and Kansas). Dans 31 États, les praticiens de la santé mentale (tels que les psychologues, les psychiatres et les travailleurs de la santé mentale) peuvent déclencher une détention d’urgence, dans 22 États, le personnel médical (y compris les médecins et les infirmières) peut déclencher une détention d’urgence, et dans 22 États, toute personne intéressée peut déclencher le processus. La plupart des États autorisent plus d’un type d’initiateur (tableau 2).

Huit critères de déclenchement apparaissent avec une fréquence variable selon les juridictions. Quarante-cinq États et le district de Columbia autorisent les retenues d’urgence lorsqu’une personne représente un danger pour elle-même ou pour autrui en raison d’une maladie mentale. Les cinq États restants autorisent la détention d’urgence lorsqu’une personne constitue un danger pour elle-même ou pour autrui sans préciser que le danger est dû à une maladie mentale. Dix-neuf États permettent une détention d’urgence si la personne est gravement handicapée ou incapable de répondre à ses besoins fondamentaux. Cinq États précisent qu’une personne qui a récemment tenté de se suicider peut être retenue, même en l’absence d’idées suicidaires. La Géorgie fait figure d’exception : le seul critère pour une détention d’urgence est d’avoir une maladie mentale et d’avoir besoin d’un traitement (tableau 3).

Vingt-deux États exigent une approbation judiciaire pour un engagement d’urgence (figure 1). Dans neuf de ces États, l’approbation judiciaire est requise avant l’admission, et celui qui initie l’engagement doit démontrer une cause probable devant un juge ou un magistrat que les critères d’engagement d’urgence sont remplis. L’audience peut être menée ex parte (c’est-à-dire sans que la personne faisant l’objet de l’internement soit représentée ou présente). Si le juge ou le magistrat estime qu’il y a une raison probable de croire que la personne remplit un ou plusieurs critères de mise en détention, il donne l’ordre à la police d’emmener la personne en détention et de la conduire dans un hôpital où elle sera examinée. Si le professionnel de la santé estime que la personne répond aux critères, elle est placée en détention d’urgence. Dans les 13 autres États, un contrôle et une approbation judiciaires sont nécessaires après l’admission. Ces audiences sont menées ex parte et se fondent principalement sur les observations du patient depuis son hospitalisation. Si le praticien de santé ne rapporte pas la satisfaction des critères de mise en attente, alors le juge ordonne la libération immédiate du patient.

La durée des détentions d’urgence varie selon les États (tableau 2). La durée maximale de détention d’une personne varie de 23 heures (N=1) à dix jours (N=2). Dans 22 États, la durée de détention est de 72 heures. Dans huit États, les praticiens peuvent prolonger une détention d’urgence sans ordonnance du tribunal.

Le Kansas, le Nebraska et la Virginie-Occidentale ne précisent pas la durée maximale d’une détention d’urgence (tableau 1). Le Kansas exige qu’un professionnel de la santé évalue le patient dans les 17 heures et libère l’individu ou entame une procédure d’internement involontaire. Au Nebraska, une personne placée en détention doit être vue par un professionnel de la santé dans les 48 heures. Si le professionnel de la santé estime que l’internement est médicalement justifié, il en informe le procureur du comté et les procédures d’internement à long terme peuvent commencer ; sinon, la personne doit être libérée. La Virginie-Occidentale exige une audience d’engagement dans les 24 heures suivant le placement de la personne en détention d’urgence.

Tous les États, sauf l’Utah, ont des lois sur la détention d’urgence qui garantissent des droits spécifiques à la personne détenue (tableau 4). Vingt-et-un États exigent que l’hôpital permette au patient de passer des appels téléphoniques, 26 États offrent à la personne retenue la possibilité de voir un avocat, 12 États exigent que l’hôpital autorise le refus de traitement et huit États garantissent le droit de faire appel de la détention d’urgence. Vingt-neuf États exigent que l’hôpital fournisse une notification écrite de la raison de la retenue. Dix lois d’État exigent un transport de sortie pour le patient après la mise en attente.

L’ensemble complet des données de LawAtlas, le texte de loi, ainsi que le rapport, le livre de codes et le protocole de recherche sont disponibles pour un usage public à l’adresse http://lawatlas.org/query?dataset=short-term-civil-commitment. Le site Web de LawAtlas comprend une fonction « contactez-nous », et les gens sont encouragés à prendre contact en ce qui concerne les erreurs trouvées ou les mises à jour nécessaires.

Discussion

Chaque État et le District de Columbia prévoient l’hospitalisation temporaire et involontaire des personnes souffrant de maladie mentale aiguë. La légitimité et la valeur de ces interventions dépendent de plusieurs facteurs : les critères statutaires et leur application, la précision du processus de déclenchement d’une retenue d’urgence, le degré auquel l’intervention facilite (ou interfère avec) l’accès aux soins, et la relation entre les retenues et les procédures de retenue et les résultats en matière de santé et de traitement. Il existe peu de recherches visant à mesurer ces facteurs. Cette enquête sur les lois relatives à la santé mentale crée les bases d’études visant à évaluer la manière dont les lois sur les retenues d’urgence sont utilisées et à évaluer l’impact des lois sur les soins, la sécurité de la communauté et le système de traitement.

Les résultats de l’étude démontrent la diversité des critères qui justifient les retenues en vertu des lois des États. La loi actuelle reflète généralement la norme établie dans l’affaire O’Connor v. Donaldson, selon laquelle les personnes ne peuvent pas être forcées à suivre un traitement à moins qu’elles ne risquent de subir un préjudice grave ou de nuire gravement à autrui (12). De nombreux États ont initialement défini la dangerosité de manière assez étroite dans leurs lois sur l’internement. Cependant, au fil du temps, les préoccupations concernant l’absence de traitement ont conduit certains décideurs à demander une norme moins stricte pour l’internement involontaire en général, telle que « l’absence de capacité à consentir au traitement », basée sur l’hypothèse que plus les personnes restent sans traitement après un premier épisode de psychose, plus leur maladie s’aggrave (12). Les données présentées ici documentent l’expansion des critères de mise en attente d’urgence en dehors de la norme de danger. Dix-neuf États autorisent le maintien en urgence lorsqu’une personne est « gravement handicapée » ou incapable de répondre à ses besoins fondamentaux, ce qui permet l’hospitalisation d’urgence de personnes qui ne présentent pas de danger immédiat pour elles-mêmes. La plupart de ces critères supplémentaires sont conformes à la norme de l’arrêt O’Connor, mais des questions juridiques et cliniques restent sans réponse. Une étude des décisions d’engagement prises dans les salles d’urgence des hôpitaux généraux de Californie suggère que les cliniciens adhèrent généralement aux critères statutaires dans leurs décisions (13), mais il n’existe aucune recherche sur la manière dont les critères sont appliqués et si les critères disponibles influencent l’incidence ou la pertinence des mises en attente d’urgence (et de l’engagement à plus long terme).

On ne sait pas non plus si les critères ont un impact sur l’accès futur au traitement. Les mises en attente d’urgence sont appliquées dans un environnement de déficiences chroniques de la capacité de traitement. Étant donné qu’il y a beaucoup plus de personnes qui répondent aux critères de mise en attente psychiatrique qu’il n’y a de place pour les accueillir dans des établissements psychiatriques de courte durée (14-16), il est certain que l’on ne peut pas compter sur le processus de mise en attente (ou le justifier) comme une passerelle fiable vers le traitement. Un manque de capacité d’hospitalisation à court terme invite à se demander si les dispositions statutaires des lois sur la mise en attente involontaire de nombreux États peuvent être mises en œuvre dans ces conditions.

Les lois sur la mise en attente d’urgence peuvent également influencer la sécurité communautaire. Les États diffèrent sur les personnes qui peuvent initier une retenue, avec des agents de police, des professionnels de la santé mentale formés, des juges et des profanes parmi les choix. Qui peut prendre la décision de retenir une personne peut à son tour entraîner des interprétations différentes de la question de savoir si une personne constitue un danger pour elle-même ou pour les autres. L’effet de ces différences sur l’incidence des retenues, le processus de retenue ou les résultats de la retenue n’a pas été évalué objectivement. Des lacunes similaires en matière de connaissances concernent les procédures requises et les droits des personnes faisant l’objet d’une retenue. Les recherches disponibles suggèrent que si les individus pensent avoir été traités équitablement et avoir eu voix au chapitre, leur satisfaction et leur volonté d’adhérer au traitement peuvent être améliorées (17-19), mais l’effet comparatif sur la sécurité publique est largement inexploré.

L’efficacité de la mise en attente d’urgence en tant qu’outil de stabilisation des symptômes aigus de la maladie mentale est également largement inconnue. Idéalement, un patient placé en attente d’urgence est libéré avec une stratégie de soins à long terme. Malheureusement, de nombreux patients placés en détention d’urgence sont libérés sans stratégie de soins de santé mentale ou manquent de ressources pour suivre le plan conseillé et se retrouvent dans un cycle de soins de crise (20). Les lois sur la mise en attente d’urgence n’exigent pas la mise en œuvre d’une stratégie de traitement à long terme et, fait remarquable, l’Alabama, l’Arkansas, le Colorado et l’Utah n’exigent pas du tout qu’une personne mise en attente d’urgence soit vue par un professionnel de la santé. Notamment, la Pennsylvanie n’exige pas d’évaluation par un professionnel de la santé mais impose qu’un médecin certifie le traitement, qui doit être basé sur une évaluation avant ou pendant l’hospitalisation.

La difficulté de mesurer ces statuts d’une manière scientifiquement valide a longtemps présenté un obstacle à l’évaluation rigoureuse de la politique de mise en attente d’urgence et, plus largement, de l’engagement civil involontaire. Cette recherche fournit une base de données open-source, régulièrement mise à jour, pour capturer la variation de ces lois entre les États. Le protocole et le schéma de codage peuvent être utilisés pour créer des données longitudinales afin de faciliter les plans quasi-expérimentaux avec une capacité à soutenir des inférences causales crédibles (21). La base de données facilite les futures recherches scientifiques explorant ces myriades de variations documentées très importantes, bien qu’actuellement non étudiées.

L’utilisation optimale des lois sur la détention involontaire implique l’équilibre de préoccupations concurrentes : le bien-être des adultes souffrant de troubles mentaux incapacitants, les droits civils de ces adultes, le souci de sécurité du public, le coût direct élevé des services psychiatriques aigus en milieu hospitalier, et le coût indirect (peut-être encore plus élevé) et différé de ne pas fournir ces services en temps opportun aux personnes qui en ont besoin. Trouver un tel équilibre peut impliquer des politiques publiques et grever les ressources à l’interface de la santé comportementale, des forces de l’ordre, des tribunaux civils et des systèmes de justice pénale. Le fait que les caractéristiques des lois étatiques pertinentes varient d’un État à l’autre, d’une manière qui semble exiger des solutions politiques et des réformes législatives différentes, constitue un argument fort en faveur d’une recherche comparative plus solide sur l’efficacité et l’équité des pratiques d’engagement d’urgence et de leurs fondements juridiques. La base de données juridiques décrite ici rend une telle recherche possible, faisable et impérative.

Cette étude s’est concentrée sur les statuts des États dictant les normes explicites régissant le droit de l’emprise d’urgence. Une limitation notable de cette étude est qu’elle n’a considéré que les lois sur la détention d’urgence et n’a pas abordé la relation entre les critères de la loi sur la détention d’urgence et les critères statutaires pour l’engagement involontaire à plus long terme. Nous développons une base de données pour codifier les lois sur l’internement involontaire au-delà des critères d’internement d’urgence, ce qui rendra ce type d’analyse possible à l’avenir. Les protocoles hospitaliers et les pratiques locales d’application de la loi ont également un effet significatif sur le fait qu’une détention d’urgence ait lieu (7). Les affaires judiciaires liées aux normes de maintien d’urgence peuvent informer, voire contrôler, la manière dont les normes juridiques sont appliquées. Comprendre l’impact de la loi de l’État sur les pratiques locales est un domaine clé de la recherche future. Afin de cartographier les tendances, l’équipe de recherche a créé des catégories qui ont nécessairement perdu certaines distinctions plus fines dans la loi ; pour remédier à cette limitation, la base de données comprend un protocole détaillé capturant les hypothèses que les codeurs ont implanté pendant la phase de recherche.

Conclusions

Les événements récents, tels que les fusillades de masse, soulignent la nécessité de soins de santé mentale à la fois aigus et à long terme, en particulier comme moyen de prévenir l’escalade des dommages pendant les crises de santé mentale. Les retenues d’urgence peuvent être l’un des portails par lesquels les personnes atteintes de maladies mentales non traitées reçoivent des services de santé mentale stabilisants et cohérents. Cette étude met en évidence la variabilité de la législation des États et le manque criant de recherches sur les variations du droit et de la pratique qui influencent l’incidence et les résultats des mises en attente d’urgence. En outre, cet article illustre les méthodes par lesquelles des ensembles de données juridiques complets et systématiques peuvent être créés.

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