Lignes directrices pour les soins et le dépistage par les praticiens chez les nourrissons nés de mères séropositives à la chlamydia
Présentations cliniques et traitement
La conjonctivite a des présentations variées chez le nouveau-né. L’infection à Chlamydia est la cause la plus fréquente de conjonctivite néonatale, apparaissant généralement entre le 5e et le 12e jour de vie. Contrairement à la conjonctivite gonococcique qui est purulente, la conjonctivite à chlamydia se présente généralement avec un écoulement aqueux. Il est difficile de différencier la cause de la conjonctivite chez le nouveau-né, car les diagnostics différentiels peuvent inclure une irritation chimique due aux agents prophylactiques utilisés à l’hôpital (qui disparaît souvent spontanément en quelques jours), une obstruction du canal lacrymal nasal, des virus et des bactéries. Pour diagnostiquer avec précision les nombreuses étiologies de la conjonctivite, une culture des cellules conjonctivales avec exsudat est nécessaire. La paupière du nouveau-né est retournée et un spécimen est obtenu à l’aide de l’écouvillon approprié du fabricant. En attendant les résultats de la culture, il est raisonnable de traiter le nouveau-né de manière prophylactique avec une pommade ophtalmique à l’érythromycine. Si la culture est positive pour C. trachomatis, un traitement oral est indiqué. L’éthylsuccinate d’érythromycine 50 mg/kg/j par voie orale divisé en quatre doses quotidiennes pendant 14 jours est la recommandation actuelle des CDC ; cependant, les praticiens doivent savoir que l’estolate d’érythromycine est contre-indiqué en cas de maladie hépatique.
Une fois que l’organisme chlamydia se propage de la conjonctive aux canaux lacrymaux et au nasopharynx, 33% ou plus des nourrissons développeront une pneumonie à chlamydia. En l’absence de conjonctivite, 11 à 20 % des nourrissons nés de mères séropositives pour la chlamydia et non traitées développeront une pneumonie à chlamydia. Les symptômes de la pneumonie à chlamydia sont une toux staccato répétitive, une tachypnée, une hyperinflation et des infiltrats diffus bilatéraux à la radiographie pulmonaire (CXR). La pneumonie à Chlamydia doit être traitée avec de l’érythromycine par voie orale ; cependant, étant donné le taux d’échec du traitement antibiotique de 20 %, des cultures et des CXR répétés peuvent être nécessaires chez les nourrissons symptomatiques. En l’absence de traitement, l’évolution de la maladie se prolonge pendant des semaines ou des mois. Une étude de suivi à long terme d’enfants ayant eu une pneumonie à C. trachomatis au cours des six premiers mois de leur vie a démontré que ces enfants présentaient une fréquence supérieure à la normale de maladie réactive des voies respiratoires.
Bien que l’érythromycine soit le traitement de choix des infections néonatales à chlamydia, les prestataires de soins doivent également évaluer ses effets indésirables potentiels. De nombreuses études ont montré une association entre l’érythromycine et la sténose hypertrophique du pylore infantile (IHPS). Dans une étude réalisée en 2002 à Vanderbilt, Cooper et ses collègues ont examiné les dossiers de 804 nourrissons âgés de 3 à 90 jours et ont constaté que le nombre d’IHPS était presque huit fois plus élevé chez les nourrissons qui avaient été exposés à l’érythromycine entre 3 et 13 jours. L’étude de Mahon et de ses collègues a également confirmé une corrélation entre les nourrissons traités à l’érythromycine systémique et les SPHI ultérieurs, le risque le plus élevé étant observé au cours des deux premières semaines de vie. Aucune association n’a été trouvée chez les nourrissons traités avec de l’érythromycine en pommade ophtalmique. Les propriétés gastrokinétiques largement connues de l’érythromycine ont été suggérées comme mécanisme à l’origine de ce phénomène. Le risque que d’autres macrolides, comme l’azithromycine dihydratée et la clarithromycine, provoquent le SPHI est inconnu. Bien qu’une étude menée en 1998 par Hammerschlag et ses collaborateurs ait trouvé que l’azithromycine orale était une alternative efficace à l’érythromycine à raison de 20 mg/kg en dose unique ou de 20 mg/kg une fois par jour pendant trois jours, l’AAP continue de recommander l’érythromycine pour le traitement des maladies causées par C. trachomatis. Dans le plan de soins du nourrisson, les prestataires de soins de santé doivent inclure une évaluation complète de l’effet indésirable potentiel de l’IHPS ainsi que des conseils pour les parents. Bien que l’érythromycine soit connue pour traverser le placenta, une étude menée en 2002 par Louik et ses collègues sur des mères infectées traitées à l’érythromycine pendant la grossesse n’a trouvé aucune preuve d’un risque accru de sténose du pylore chez leurs nourrissons.
Pour les nourrissons qui ne tolèrent pas l’érythromycine, Garrity suggère d’administrer des sulfamides oraux comme alternative après la période immédiate du nouveau-né. Cependant, les prestataires doivent être prudents et scrupuleux dans l’éducation des parents sur les risques de ce traitement et dans l’évaluation des séquelles potentielles des sulfamides, qui incluent l’érythème polymorphe (EM), le syndrome de Stevens-Johnson (SJS) ou la nécrolyse épidermique toxique (TEN). Une revue de 10 ans de 61 patients pédiatriques ayant reçu un diagnostic d’EM, de SJS ou de TEN par Forman et ses collègues a identifié les sulfamides comme l’un des agents étiologiques chez 26% des enfants.
Pour conclure la présentation du cas, le nourrisson d’une semaine a été trouvé porteur de C. trachomatis par culture et a ensuite été placé sous érythromycine à la dose recommandée pendant 14 jours. Son CXR était négatif et il est resté afébrile et sans signes respiratoires. La conjonctivite a disparu dans les trois jours suivant l’initiation de l’antibiotique et est restée claire par la suite.