Mupirocin effective in short-term MRSA decolonization

Issue: December 2007

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Avec les récents rapports de décès ou de morbidité importante dus au SARM parmi la population adolescente de la communauté, le SARM reçoit une attention généralisée dans les nouvelles profanes et la littérature médicale. Le SARM a longtemps été reconnu comme un pathogène important dans le cadre institutionnel, alors que le rôle du SARM associé à la communauté en tant que pathogène important est en augmentation. La décolonisation peut être une stratégie efficace chez certains patients pour réduire le risque d’infection ou de transmission.

Edward A. Bell

Approximativement 25 à 30% de la population pédiatrique et adulte est colonisée par S. aureus. Plusieurs sites corporels peuvent être colonisés, les narines antérieures étant les plus densément colonisées. Les autres sites colonisés sont la peau, le périnée, les aisselles, le rectum et le vagin. La gorge peut être colonisée chez les nourrissons et les jeunes enfants. Certains enfants et adultes peuvent rester colonisés pendant des années. Les personnes colonisées par voie nasale ont souvent l’organisme sur leurs mains et peuvent donc être une source de transmission à d’autres personnes. Les travailleurs de la santé colonisés par le SARM sont une source connue de transmission aux patients pédiatriques et adultes. La colonisation des narines ou de la peau est un facteur de risque d’infection après une intervention chirurgicale ou pour les patients sous hémodialyse. Les patients porteurs de SARM se portent souvent moins bien que les patients infectés par un staphylocoque doré sensible à la méthicilline.

Les chercheurs d’une étude récemment publiée décrivent l’importance de la maladie à SARM aux États-Unis. Klevens et ses collègues ont évalué l’incidence et la distribution des maladies invasives à SARM dans neuf communautés américaines en 2005. Les cas observés de SARM invasif (définis comme l’isolement du SARM d’un site corporel normalement stérile) étaient au nombre de 8 987, soit un taux d’incidence de 31,8 pour 100 000. Les personnes âgées de 65 ans et plus présentaient le taux d’incidence le plus élevé (127,7 pour 100 000). Les taux d’incidence pour la population pédiatrique comprenaient (pour 100 000) : moins de 1 an, 23,1 ; 1 an, 3,8 ; 2 à 4 ans, 2,4 ; et 5 à 17 ans, 1,4. Le taux d’incidence total des maladies invasives à SARM (31,8 pour 100 000) est supérieur aux taux d’incidence combinés des maladies causées par le pneumocoque, le streptocoque du groupe A, le méningocoque et Haemophilus influenzae en 2005. La plupart des cas étaient dus à des SARM associés aux soins de santé (85 %), 58,4 % étaient d’origine communautaire et 26 % étaient d’origine hospitalière. Les SARM-CA représentaient 13,7 % du total. Les facteurs de risque les plus fréquemment identifiés pour les infections communautaires et hospitalières étaient les antécédents d’hospitalisation ou de chirurgie, le séjour en établissement de soins de longue durée et l’infection ou la colonisation par le SARM. Ainsi, si la plupart des cas de SARM invasif sont survenus chez des patients présentant des facteurs de risque connus, la maladie est également survenue chez ceux qui ne présentaient pas de facteurs de risque établis.

Les mesures visant à réduire la transmission du SARM et le risque d’infection sont souvent difficiles à mettre en œuvre.

Stratégies pour réduire la transmission du SARM, l’infection

Ces stratégies comprennent le lavage fréquent des mains, le nettoyage approprié des plaies et le non partage des articles personnels (par exemple, les serviettes ou les rasoirs). Des stratégies à mettre en œuvre dans les établissements de soins de santé ont été publiées. Les stratégies visant à réduire le risque d’infection et de maladie dans le cadre communautaire sont moins claires et ne sont pas bien définies.

La décolonisation du SARM est une stratégie qui a été évaluée. Les études publiées sur les méthodes de décolonisation du SARM ont évalué son rôle dans la réduction de la colonisation par le SARM, la prévention des infections et le contrôle des épidémies. La plupart des études ont évalué la population adulte, et relativement peu ont inclus des enfants.

Plusieurs études sur les méthodes de contrôle de l’infection et de la transmission des épidémies de SARM dans les crèches ou les unités de soins intensifs néonatals ont été publiées.

Différents agents ont été étudiés pour décoloniser le SARM des individus. Les narines sont le site le plus fréquemment évalué pour la décolonisation. Certaines études ont également tenté de décoloniser d’autres sites corporels. Les agents appliqués par voie topique sont le plus souvent évalués, bien que certaines études aient également évalué les antibiotiques systémiques comme moyen de décolonisation du SARM. Les lavages corporels ou les bains avec des antiseptiques topiques, comme la chlorhexidine ou l’eau de Javel, ont été recommandés comme traitement pour la décolonisation du SARM extranasal. Ces méthodes n’ont pas été bien évaluées (c’est-à-dire que peu d’essais contrôlés ont été publiés), et les avantages de leur utilisation ne sont pas clairs. Bien que les antibiotiques systémiques puissent offrir des avantages par rapport à l’application topique d’antibiotiques dans les narines uniquement, cela doit être mis en balance avec le risque d’effets indésirables systémiques et de résistance.

La mupirocine (pommade nasale Bactroban, GlaxoSmithKline) est l’agent topique le plus fréquemment évalué. Elle est étiquetée pour une utilisation chez les patients âgés de 12 ans et plus et chez les travailleurs de la santé afin de réduire le risque d’infection et la transmission pendant les épidémies institutionnelles. La mupirocine est l’antibiotique topique de choix pour la décolonisation, car elle est très efficace pour cet usage ; on peut s’attendre à une décolonisation du SARM des narines antérieures chez 90 à 100 % des individus.

La mupirocine s’est avérée plus efficace que la bacitracine appliquée par voie topique et aussi efficace que certains régimes systémiques.

La différenciation du terme « décolonisation » de celui d' »éradication » est importante, car la décolonisation du SARM est probablement de courte durée (avec une utilisation unique de la mupirocine). Peu d’études ont évalué la capacité de la mupirocine à entraîner une décolonisation à long terme (un an ou plus) du SARM. Dans l’évaluation de la décolonisation des travailleurs de la santé, les études ont montré que moins de 50% restaient exempts de portage nasal de SARM à un an.

La résistance à la mupirocine, bien que peu fréquente, a été signalée dans des études lorsqu’elle est utilisée pour la décolonisation ou la prévention de l’infection. Un gène codant pour une résistance de haut niveau à la mupirocine a été identifié. Bien que la mupirocine puisse être très efficace pour éliminer à court terme la colonisation nasale par le SARM, son utilisation systématique n’est pas recommandée.

Le CDC ne recommande pas l’utilisation systématique de la mupirocine pour la décolonisation. L’utilisation de la mupirocine doit être limitée aux épidémies ou à d’autres situations de prévalence élevée. L’utilisation généralisée de la mupirocine est contrebalancée par la nécessité de cultures de surveillance pour identifier les candidats à la décolonisation, la probabilité de recolonisation et le potentiel de résistance. Les travailleurs de la santé identifiés comme une source de transmission du SARM devraient être traités à la mupirocine. Les travailleurs de la santé colonisés par le SARM, mais qui n’ont pas été liés épidémiologiquement à la transmission, ne nécessitent pas de traitement.

Bien que la mupirocine nasale puisse effectivement entraîner une décolonisation transitoire du SARM, la réduction du risque d’infection et de maladie est d’une importance capitale. Les chercheurs de plusieurs études (toutes dans la population adulte) ont évalué l’effet de la décolonisation sur l’infection. Laupland et Conly ont récemment passé en revue la littérature sur la capacité de la mupirocine à prévenir l’infection par décolonisation du SARM appliqué par voie nasale. Seize essais contrôlés ont été évalués. Les taux d’infection globaux dans ces études n’ont pas été réduits par la mupirocine. Cependant, certaines preuves de réduction de l’infection ont été démontrées dans des populations sélectionnées.

Chez les patients chirurgicaux colonisés par le SARM, la mupirocine a réduit de manière significative les infections nosocomiales dues à S. aureus. L’application mensuelle (cours de cinq jours) de mupirocine chez les patients recevant une dialyse péritonéale ambulatoire continue a entraîné une réduction des infections du site du cathéter dues à S. aureus, bien que les taux d’infection globaux n’aient pas été réduits (ce qui implique que d’autres organismes peuvent se substituer comme agents pathogènes infectants).

Une petite étude d’adultes présentant une colonisation nasale par SARM ont reçu de la mupirocine mensuelle (cours de cinq jours) pour tenter de réduire les infections cutanées récurrentes. La mupirocine s’est avérée efficace pour cet usage, par rapport au placebo. Les chercheurs de cette revue de la littérature ont conclu que l’utilisation systématique de la mupirocine pour prévenir les infections n’est pas soutenue par la littérature actuelle. Les personnes les plus susceptibles de bénéficier de la mupirocine comprennent celles qui présentent des taux élevés de colonisation nasale par le SARM et qui souffrent d’une maladie aiguë (par exemple, les patients chirurgicaux ou les traumatismes crâniens).

Conclusions

Comme le SARM est de plus en plus reconnu comme une cause de morbidité importante dans les établissements de soins de santé et dans la communauté, il est important de considérer le rôle des stratégies de décolonisation. La mupirocine, l’agent le plus largement étudié, peut être efficace pour réduire le portage nasal du SARM et réduire la transmission pendant les situations épidémiques. Lorsqu’elle est utilisée pour la décolonisation du SARM, la durée de la décolonisation n’a pas été bien évaluée, et certaines données indiquent que les taux de recolonisation sont élevés.

Le rôle de la mupirocine pour réduire réellement l’infection par le SARM n’a pas été clairement démontré par des études contrôlées. Certaines preuves existent que des sous-groupes spécifiques de patients peuvent bénéficier de l’utilisation de la mupirocine. Le rôle de la mupirocine dans la population pédiatrique endémique pour prévenir l’infection est moins clair. Bien que l’utilisation de la mupirocine puisse avoir un rôle bénéfique chez certains patients et travailleurs de la santé pour contrôler l’infection par le SARM, l’utilisation de pratiques supplémentaires de contrôle de l’infection est très importante et ne peut être sous-estimée.

Pour plus d’informations :

• Edward A. Bell, PharmD, BCPS, est professeur de pratique pharmaceutique au Drake University College of Pharmacy et spécialiste clinique au Blank Children’s Hospital, Des Moines, Iowa.
• Klevens RM, Morrison MA, Nadle J, et al. Infections invasives à Staphylococcus aureus résistant à la méthicilline aux États-Unis. JAMA. 2007;298:1763-1771.
• Bancroft EA. La résistance aux antimicrobiens : Ce n’est pas seulement pour les hôpitaux. JAMA. 2007;298:1803-1804.
• Laupland KB, Conly JM. Traitement de la colonisation par Staphylococcus aureus et prophylaxie de l’infection avec la mupirocine intranasale topique : une revue basée sur des preuves. Clin Infect Dis. 2003;37:933-938.
• Chen SF. Décolonisation de Staphylococcus aureus. Pediatr Infect Dis J. 2005;24:79-80.
• Guideline for isolation precautions: preventing transmission of infectious agents in healthcare settings 2007. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/gl_isolation.html. Updated June 22, 2007. Accessed Nov. 20, 2007.
• Management of multidrug-resistant organisms in healthare settings. www.cdc.gov/ncidod/dhqp/pdf/ar/mdroGuideline2006.pdf. Accessed Nov. 20, 2007.