Néphrolithiase

novembre 8, 2021admin

I. Ce que tout médecin doit savoir

Les calculs composés de phosphate de calcium ou d’oxalate de calcium représentent 85 à 90% des calculs rénaux aux États-Unis. La précipitation du calcium dans l’urine est à l’origine de ces calculs, et les calculs ont été liés à l’hypercalciurie, aux régimes riches en sel, à l’obésité, à l’hypertension, au diabète, à des facteurs génétiques et à des facteurs environnementaux. Les calculs d’acide urique, de cystine et de struvite surviennent plus fréquemment chez les personnes qui présentent des maladies sous-jacentes ou des facteurs de risque.

Plus de 50 % des patients souffrant de calculs rénaux ont un parent au premier degré atteint de calculs rénaux. Des études de jumeaux démontrent que la génétique modifie significativement le risque d’une personne.

II. Confirmation du diagnostic : Êtes-vous sûr que votre patient souffre de néphrolithiase ?

Le diagnostic définitif de néphrolithiase nécessite qu’un calcul rénal soit vu à l’imagerie ou identifié dans les urines lors de la miction. Si un calcul n’est jamais isolé pour analyse, qu’aucun facteur de risque ne pointe vers d’autres étiologies et que la radiologie est cohérente (en termes de radiodensité du calcul), la plupart des premiers calculs rénaux idiopathiques sont des calculs à base de calcium.

A. Anamnèse Partie I : Reconnaissance des schémas

Les patients qui présentent des douleurs ressemblant à des coliques néphrétiques doivent faire l’objet d’une anamnèse complète, en prêtant attention aux facteurs de risque et aux indices de toute pathologie sous-jacente ou prédisposition à une maladie rénale (liste ci-dessous). Le fait d’établir si le patient a déjà eu des épisodes de colique néphrétique aidera à déterminer s’il s’agit d’une néphrolithiase récurrente ou initiale. Il est important de s’enquérir des antécédents de douleurs mystérieuses au flanc ou de symptômes de type colique néphrétique qui n’ont peut-être pas été reconnus comme tels.

Les facteurs de risque prédisposant à la néphrolithiase qui doivent être recherchés comprennent :

Bowel disease or resection
Bariatric surgery, especially gastric bypass procedures
First stone occurring in childhood or adolescence
History of recurrent urinary tract infection
History of prior stones in the family, especially first degree relatives
Gout
Renal structural anomalies
Bone fractures
Chronic kidney disease
Large intake of vitamins C or D
Calcium supplements
Acetazolamide or other carbonic anhydrase inhibitors
Topiramate
Dehydration due to a hot environment, vigorous physical activity, lack of fluid intake
High sodium intake – prepared foods
Eating disorders – laxative use, vomiting
Unusual diets – high protein diets

Location specific pain

Nephrolithiasis presentation differs slightly based on location. Les calculs dans la jonction urétéro-pelvienne peuvent provoquer une douleur profonde du flanc sans irradiation vers le pelvis ; la douleur peut être secondaire à une distension capsulaire rénale. Les calculs situés dans le bassin rénal peuvent être associés à une vague gêne de l’angle costo-vertébral ou être asymptomatiques. Les calculs logés dans l’uretère entraînent souvent un spasme urétéral, qui provoque classiquement une douleur colique profonde du flanc irradiant vers le flanc ou l’abdomen ipsilatéral, souvent associée à des nausées et/ou des vomissements. La douleur peut également être de nature constante. La plupart des patients présentent une hématurie microscopique ou macroscopique due à une irritation de l’uretère ou du bassinet rénal. La douleur de la colique néphrétique commence souvent la nuit ou tôt le matin, réveillant parfois la personne qui en souffre et augmentant en intensité sur une période de 30 minutes à 6 heures. La phase d’intensité maximale ne dure généralement que quelques heures, pendant lesquelles le patient peut se présenter aux urgences, bien que cette phase puisse durer jusqu’à 12 heures. Souvent, la douleur s’estompe soudainement lorsque le calcul passe dans la vessie, n’irritant plus les uretères. Cependant, le temps moyen de passage des calculs peut être de l’ordre de quelques jours ; des études ont montré un temps moyen de passage des calculs de 8 jours pour les calculs de 2 mm et de 22 jours pour les calculs de 4 à 6 mm.

Types de calculs

Les calculs calciques idiopathiques apparaissent généralement pour la première fois lorsque le patient a entre 20 et 50 ans. Les calculs d’acide urique commencent généralement après 50 ans, bien qu’ils puissent apparaître à tout moment s’ils sont associés à une tumeur maligne, à des maladies du renouvellement cellulaire ou chez les enfants présentant des troubles génétiques affectant le métabolisme des purines. Les calculs de cystine ont un âge moyen d’apparition de 12 ans, car les troubles métaboliques héréditaires sont à l’origine d’une majorité de ces calculs.

B. Historique Partie 2 : Prévalence

Les calculs rénaux sont de plus en plus fréquents au sein de la population américaine. Au cours des 30 dernières années, la prévalence est passée de 3,8 % de la population en 1980 à une prévalence actuelle de 8,8 %, soit un résident américain sur onze (tiré des données 2007-2010). Le risque de développer un calcul rénal au cours de la vie est de 10,6 % pour les hommes et de 7,1 % pour les femmes aux États-Unis. Les Caucasiens non hispaniques, les hommes et les personnes atteintes de diabète et d’obésité présentent des taux de calculs rénaux plus élevés que les femmes, les Noirs, les Hispaniques ou leurs homologues en meilleure santé.

A l’échelle mondiale, la prévalence semble augmenter depuis 1970, ce qui peut être secondaire à des changements alimentaires vers une consommation plus élevée de sodium, une augmentation de la consommation de protéines animales et une augmentation de la consommation de sirop de maïs à haute teneur en fructose favorisant l’obésité, un facteur de risque connu pour la néphrolithiase. Les taux de prévalence les plus élevés enregistrés dans le monde ont été observés chez les travailleurs de l’uranium dans l’est du Tennessee (18,5 %) et chez les adultes du nord de la Thaïlande (16,9 %).

C. Antécédents Partie 3 : Diagnostics concurrents pouvant mimer une néphrolithiase

La colique néphrétique peut mimer des conditions alternatives. Considérer la localisation de la douleur impliquée peut aider à développer un diagnostic différentiel.

Les calculs situés près ou dans le bassin rénal provoquent généralement une douleur lombaire ou du flanc, qui peut être similaire à la douleur de la cholécystite, de la cholangite ou de la colique biliaire du côté droit, ou de l’ulcère gastro-duodénal ou de la pancréatite aiguë du côté gauche. Une douleur au flanc accompagnée d’une hématurie et d’une sensibilité de l’angle costo-vertébral est également préoccupante pour une pyélonéphrite, et il n’est pas rare que ces problèmes coexistent.

Les pierres dans le milieu de l’uretère provoquent une douleur qui irradie antérieurement et caudalement et peuvent être confondues avec une diverticulite ou une douleur nerveuse radiculaire due à une compression vertébrale de chaque côté, ou une appendicite lorsqu’elle est à droite. Chez les patients plus âgés qui présentent une douleur abdominale moyenne peu claire, il faut envisager un anévrisme de l’aorte abdominale. Les calculs dans l’uretère distal peuvent provoquer une douleur irradiant dans l’aine, les testicules ou les grandes lèvres si le calcul irrite les nerfs ilio-inguinal ou génitofémoral. Cela peut mimer une maladie inflammatoire pelvienne, une infection urinaire, une épididymite ou d’autres maladies testiculaires.

Une fois que le calcul atteint la vessie, l’épisode douloureux du patient se résorbe généralement rapidement, en 30 minutes à plusieurs heures, bien qu’occasionnellement, si un gros calcul est présent dans la vessie, le patient décrira une rétention positionnelle lors de la miction car le calcul crée un blocage urétral.Si la colique néphrétique reste fortement suspectée, il convient de poursuivre l’anamnèse, l’imagerie et les examens de laboratoire pour évaluer les éventuels calculs de phosphate de calcium, d’oxalate de calcium, de cystéine, d’acide urique ou de struvite.

D. Résultats de l’examen physique

En général, l’histoire, les laboratoires et l’imagerie sont plus utiles que l’examen physique pour diagnostiquer une néphrolithiase. Cependant, quelques points clés doivent être notés.

Les signes vitaux pendant un épisode de colique néphrétique peuvent indiquer une hypertension et une tachycardie, mais les patients ne doivent pas être fébriles. Fever may suggest UTI, pyelonephritis or even pyonephrosis if kidney is obstructed.
Patients with nephrolithiasis usually appear to be moving around on the bed or pacing, rather than immobile. Peritoneal signs should be absent.
Nausea and vomiting are common.
Patients may complain of testicular pain, but testicular exam should not be remarkable or show tender testicles.
If patient is older with unclear etiology of abdominal pain, assess for abdominal aortic aneurysm.

E. What diagnostic tests should be performed?

Non-contrast computed tomography (CT) of the abdomen is the gold standard.
Plain film radiography can diagnose many stones.

See imaging section for further details.

What laboratory studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Comment interpréter les résultats ?

Lors d’une colique néphrétique, les premiers examens de laboratoire doivent comprendre un hémogramme complet (pour évaluer une infection), des analyses chimiques sériques (pour évaluer une déshydratation, des dérèglements dus à des vomissements ou une altération de la fonction rénale) et une analyse d’urine. L’analyse des urines de la première AM permet d’évaluer le pH (>7,0 indique un organisme décomposant l’urée, associé aux calculs de struvite) et l’hématurie, la pyurie ou les signes d’infection. Faire tourner l’urine pour rechercher des sédiments, en vérifiant la présence de cristaux pour différencier l’oxalate de calcium, la cystéine et les cristaux d’acide urique.

En plus du bilan chimique de base, les personnes qui forment des calculs pour la première fois doivent faire évaluer le calcium et le phosphore sériques pour dépister une acidose tubulaire rénale (bicarbonate sérique bas avec pH urinaire élevé), une hyperparathyroïdie et une hyperphosphaturie.

Possiblement le plus important, localisez un filet à mailles et demandez au patient d’uriner dans un filet à mailles, en attrapant les pierres qui peuvent passer pendant l’épisode. Une analyse des calculs effectuée sur un calcul excrété en urinant (attrapé dans un filet à mailles par exemple) fournirait des données définitives qui aideraient à déterminer le traitement. Parfois, des cristaux provenant d’un sédiment urinaire peuvent également fournir cette information diagnostique.

Si le patient présente des calculs rénaux récurrents, ou si un calcul non calcique est identifié, ou si le patient est très intéressé, d’autres tests métaboliques doivent être réalisés. Cela devrait inclure l’évaluation de la sursaturation de l’urine avec une collecte d’urine de 24 heures pour mesurer le volume d’urine, le pH, le calcium, l’oxalate, l’acide urique, le citrate, le sodium, le potassium et la créatinine (les valeurs normales sont indiquées ci-dessous). Ces tests peuvent suggérer la probabilité d’une récidive. Cependant, les tests de dépistage des maladies systémiques doivent être guidés par l’histoire, les constatations physiques ou les tests de laboratoire initiaux anormaux (énumérés ci-dessous).

Les tests sanguins qui peuvent être utiles pour évaluer la néphrolithiase (fourchettes normales) :

Calcium (8.3-10.3 mg/dl)
Phosphate (2.5-5.0 mg/dl)
Creatinine (0.6-1.2 mg/dl)
Bicarbonate (20-28 mmol/liter)
Chloride (95-105 mmol/liter)
Potassium (2.5-5.0 mmol/liter)

Urine studies that may be helpful (normal ranges):

24-hour urine studies (normal ranges)
Urine volume (>1.5 liter/day)
Creatinine (20-25 mg/kg in men; 15-20 mg/kg in women)
Urea (g/day multiplied by 6.25/weight in kg = estimated protein intake; 0.8-1.0 g/kg per day)
Calcium (<300 mg/day in men; <250 mg/day in women; <140 mg/g creatinine per day)
Oxalate (<40 mg/day)
pH (5.8-6.2)
Phosphate (500-1500 mg/day)
Citrate (>450 mg/day in men; >550 mg/day in women)
Uric acid (<800 mg/day in men; <750 mg/day in women)
Sodium (50-150 mmol/day)
Potassium (20-100 mmol/day)
Magnesium (50-150 mg/day)
Sulfate (20-80 mmol/day)
Ammonium (15-60 mmol/day)
Spot urine protein level
Cystine (cyanide nitroprusside test; negative result indicates cystine <75 mg/liter)

Certain lab abnormalities indicate metabolic risks for renal stones, and an opportunity for primary prevention from further nephrolithiasis. Patients can be treated with regimens to decrease the risk of future renal stones.

What imaging studies (if any) should be ordered to help establish the diagnosis? Comment interpréter les résultats ?

Une tomodensitométrie (TDM) sans contraste de l’abdomen a > 95 % de sensibilité et de spécificité pour détecter non seulement les calculs rénaux, mais aussi leur taille, leur nombre et leur emplacement si le patient présente des symptômes continus. Le scanner peut différencier les calculs d’acide urique des calculs à base de calcium en se basant sur la radiodensité, peut visualiser tous les types de calculs rénaux et peut identifier l’hydronéphrose. Pour diminuer les doses de rayonnement chez les personnes qui forment des calculs de façon répétée et qui peuvent recevoir plusieurs tomodensitométries, certains établissements proposent une tomodensitométrie à protocole de rayonnement à faible dose (tomodensitométrie à protocole de calcul à faible dose) pour la détection des calculs.

La radiographie sur film simple des reins/uretères/vessie (KUB) est un excellent test pour les calculs d’oxalate de calcium et de phosphate de calcium, cependant les calculs d’acide urique et de cystéine sont radiotransparents et ne se voient pas. Les calculs de struvite peuvent être radiotransparents ou radio-opaques. La sensibilité et la spécificité globales des radiographies simples pour le diagnostic des calculs rénaux sont respectivement de 45 à 59 % (sensibilité) et de 71 à 77 % (spécificité). Cet examen peut être précieux pour suivre des calculs radio-opaques connus, d’autant plus qu’il minimise les radiations par rapport au CT et qu’il est peu coûteux, mais il ne permet pas d’exclure une néphrolithiase si aucun calcul n’est vu.

L’échographie rénale a une sensibilité globale de 70% et une spécificité de 94% pour détecter les calculs rénaux. Elle est moins utile pour évaluer l’uretère supérieur, l’emplacement le plus probable des calculs symptomatiques. Le test élimine les radiations, il peut donc être utile comme test de dépistage de première ligne, pour suivre les calculs radio-opaques lorsque leur localisation est connue ou pour évaluer les patientes enceintes. Il a une bonne sensibilité pour évaluer l’hydronéphrose.

F. Tests diagnostiques surutilisés ou » gaspillés » associés à ce diagnostic

Si un patient présente un calcul calcique idiopathique unique et isolé, sans autres calculs sur la radiographie/CT sur film ordinaire, sans antécédents de calculs antérieurs et sans facteurs de risque préoccupants (le patient a un seul rein, le patient présente des anomalies électrolytiques marquées), aucune autre évaluation que l’évaluation sanguine et urinaire de base suggérée ci-dessus n’est nécessaire.

III. Prise en charge par défaut

La prise en charge comprendra d’abord l’évaluation des complications d’urgence de la néphrolithiase, puis le traitement de la douleur et l’examen des médicaments supplémentaires pouvant être utilisés pour la thérapie expulsive active. L’urologie doit être consultée dans les cas compliqués tels qu’un calcul plus gros (supérieur ou égal à 6 mm) qui a moins de chances de passer spontanément, une infection des voies urinaires avec obstruction et lorsque le patient aura besoin d’un suivi rapide. L’admission peut être envisagée dans les cas compliqués (voir Prise en charge immédiate). Enfin, la prévention de la néphrolithiase doit être abordée avant la sortie.

A. Prise en charge immédiate

Évaluer les complications d’urgence de la néphrolithiase. L’urologie doit être impliquée dans les soins si l’une de ces complications est présente :

Infection des voies urinaires – souvent associée à la néphrolithiase. Envisagez l’administration d’antibiotiques si les patients présentent des signes ou des symptômes d’une infection des voies urinaires tels qu’une analyse d’urine anormale, de la fièvre, une leucocytose. Prélever une culture d’urine avant l’utilisation d’antibiotiques, sachant que si l’infection est proximale à un calcul obstruant, la culture ne sera pas toujours positive.
Obstacle à l’écoulement rénal dû à des calculs ou à une pyonéphrose – bien qu’il existe un débat sur la question de savoir si les fluides IV peuvent nuire à un rein obstrué en augmentant la pression de précharge, si le statut volumique est faible (ce qui est souvent le cas si le patient a eu des nausées ou des vomissements), les fluides IV et la prévention de la déshydratation sont essentiels pour perfuser un rein obstrué.
Refractory pain – see pain management pathway below.
Acute Renal Failure – if present, attempts should be made to avoid further renal damage by avoiding contrast-induced nephropathy (especially in setting of azotemia) and reno-toxic medications, identifying high risk patients such as those with one functional kidney, diabetes, dehydration or multiple myeloma.

The below complications typically require admission to the hospital:

Infected hydronephrosis – a UTI proximal to the obstructing stone
One functional kidney
Immunocompromised status
Pregnancy
Extravasated perinephric urine
Nausea/vomiting or pain that cannot be managed outpatient, usually in stones >5 mm

Pain management

Mild pain

Acetaminophen and observation can be adequate for small stones.

Douleur modérée ou sévère

Les opiacés parentéraux ou oraux, les AINS et les antiémétiques peuvent être utilisés seuls ou en association dans ces cas. Lors du dosage des narcotiques parentéraux, il faut se rappeler que la colique néphrétique est l’une des affections humaines les plus douloureuses, et aussi que le surdosage entraîne une dépression respiratoire, une sédation, une constipation et des nausées/vomissements.

Anti-inflammatoires non stéroïdiens

Le kétorolac est le seul AINS intraveineux dont l’utilisation est approuvée ; des formes intranasales ou orales de kétorolac sont disponibles bien que moins bien étudiées pour la colique néphrétique. Le kétorolac procure un soulagement efficace de la douleur avec moins de sédation que les opiacés bien qu’il puisse présenter des risques accrus chez les patients souffrant d’ulcère gastroduodénal, d’insuffisance rénale ou d’hémorragie gastro-intestinale.

Kétorolac : dose initiale de 30-60 mg IM ou 30 mg IV, suivie de 30 mg IV ou IM toutes les 6-8 heures. Abaisser à 15 mg pour les pts >65ans.

Morphine

La morphine est un choix courant (la mépéridine provoque plus de nausées/vomissements et est contre-indiquée en présence d’une fonction rénale altérée).

Morphine : Posologie standard – 10 mg/70 kg toutes les 4 h SQ ou IM, ou des doses de 4 à 10 mg IV par petites augmentations pour éviter la dépression respiratoire.

Métoclopramide

Le métroclopramide est le seul antiémétique qui a été étudié pour les coliques néphrétiques et est donc un choix courant. De façon pratique, ce médicament fonctionne à la fois pour soulager la douleur et comme antiémétique chez ces patients. Il ne s’agit toutefois pas d’un anxiolytique ou d’un sédatif. D’autres options moins bien étudiées comprennent la prométhazine, la prochlorpérazine ou l’hydroxyzine.

Métoclopramide : 10 mg IV ou IM q 4-6 heures. Début de l’effet dans les 3 minutes IV, 15 minutes IM.

Traitement supplémentaire de la douleur

Traitement antidiurétique – La desmopressine a montré une efficacité spectaculaire dans la colique néphrétique. Les études ont montré un effet spectaculaire sur la douleur par les receveurs. Dans une étude portant sur 126 patients souffrant de colique néphrétique aiguë, 50 % d’entre eux ont bénéficié d’un soulagement complet de la douleur 30 minutes après avoir reçu du DDAVP et n’ont pas eu besoin de médicaments analgésiques. Le médicament agit rapidement et aucun effet indésirable n’a été observé dans cette étude. On pense qu’il agit en abaissant la pression intra-urétérale, mais il peut aussi détendre la musculature pelvienne et urétérale. Il peut être administré sous forme de spray nasal ou d’injection (la dose habituelle est de 40 µg par voie nasale ou 1ml par voie intraveineuse).

Traitement expulsif médical et alternatives

La taille du calcul rénal donne une indication quant à son passage réussi dans l’uretère sans autre intervention. Des études montrent que les calculs de 4 mm ou moins ont un taux de passage spontané de 95 %, notamment dans l’uretère distal, tandis que ceux de plus de 8 mm n’ont un taux de passage spontané que de 20 %. Malgré ces statistiques, la forme du calcul et l’anatomie rénale du patient permettent également de prédire le succès du passage spontané d’un calcul dans l’uretère.

Pour les calculs de 3 à 10 mm, les urologues recommandent souvent une thérapie expulsive médicale active (MET), ou des médicaments supplémentaires qui peuvent augmenter le taux de passage des calculs jusqu’à 65 %. Les médicaments de cette liste comprennent les inhibiteurs calciques, dont il est prouvé qu’ils détendent le muscle lisse de l’uretère, et les antagonistes alpha 1 adrénergiques, dont il est prouvé qu’ils détendent la musculature de l’uretère et des voies urinaires inférieures. On ne devrait pas effectuer de MET pendant plus de 10-14 jours, et tous les patients devraient avoir un suivi urologique rapide programmé au cas où cette thérapie ne serait pas réussie.

Un régime ambulatoire typique pour un patient avec un calcul de taille intermédiaire pourrait inclure :

1-2 comprimés de narcotique/acétaminophène q 4-6 h prn douleur

600-800 mg d’ibuprofène q8 h

30 mg de nifédipine ER par jour OU 0.4 mg de tamsulosine par jour OU 4 mg de térazosine par jour

Grossesse et calculs rénaux

L’acétaminophène et l’observation sont le traitement de choix pour les douleurs légères à modérées chez les femmes enceintes. Les opioïdes peuvent également être utilisés. Ils sont de classe C pendant la grossesse, et comme ils traversent la barrière hémato-encéphalique et peuvent déprimer le système respiratoire, ils doivent être évités si l’accouchement est proche.

B. Conseils d’examen physique pour guider la prise en charge.

Les niveaux de douleur des patients doivent être corrélés au passage du calcul rénal. La douleur disparaît généralement dans un délai court (30 min à 2 heures) après le passage du calcul.

C. Tests de laboratoire pour surveiller la réponse à la prise en charge et les ajustements de celle-ci.

Les tests de laboratoire ne sont pas indiqués pour confirmer qu’un patient s’est rétabli d’une néphrolithiase. L’imagerie peut cependant être utile (voir la section Imagerie ci-dessus). La plupart des patients n’ont pas besoin de plus que les examens de laboratoire de base mentionnés ci-dessus. Cependant, certaines anomalies de laboratoire peuvent suggérer des traitements spécifiques – voir ci-dessous.

D. Gestion à long terme.

S’il s’agit du premier calcul rénal idiopathique d’un patient, il doit recevoir un traitement conservateur. Une approche progressive de la prévention d’autres calculs rénaux est appropriée.

Tous les patients ayant un calcul rénal doivent augmenter leur consommation de liquide à 2,5 L/jour – en insistant particulièrement sur l’eau, car les liquides riches en sucre ou en sodium pourraient faire précipiter les calculs de calcium plus fréquemment. Des essais ont montré que l’augmentation de l’apport liquidien entraînait des taux de récidive nettement inférieurs chez les personnes idiopathiques ayant formé des calculs calciques pour la première fois.
Diète : Il a été démontré que le sodium, le sucre et les protéines animales exacerbent la formation de calculs calciques. Des directives diététiques adaptées peuvent prévenir le développement ultérieur de calculs :

Calculs : limiter l’apport en sodium, consommer suffisamment de calcium alimentaire (1000 à 1200 mg par jour, et il est déconseillé de prendre des pilules de calcium car elles peuvent augmenter la précipitation du calcium).

Calculs avec un faible taux de citrate urinaire : augmenter la consommation de fruits et légumes et limiter les protéines animales non laitières.

Pierre de calcium avec acide urique urinaire élevé OU calculs d’acide urique : limiter la consommation de protéines animales non laitières.

Pierre d’oxalate de calcium avec oxalate urinaire élevé : limiter les aliments riches en oxalate (épinards, chocolat, amandes, sarrasin), mais maintenir une consommation normale de calcium.

Si un patient ne suit pas les recommandations diététiques et d’hydratation, il est susceptible de faire des crises répétées à l’avenir. Taux de récidive en l’absence de traitement : 45 % des patients auront une autre crise dans les 5 ans, 50 % dans les 10 ans et 75 % dans les 20 ans.

Les patients qui ont une récidive, ou qui sont incapables de suivre les recommandations diététiques ou d’hydratation, peuvent bénéficier d’un traitement pharmacologique.

Pierre à base de calcium récurrent avec ou sans hypercalciurie primaire : les diurétiques thiazidiques sont un pilier du traitement ; il a été démontré dans plusieurs essais contrôlés randomisés qu’ils diminuent la récidive des pierres de calcium. Ils peuvent stimuler la réabsorption rénale du calcium et sont liés à une augmentation de la densité minérale osseuse. Les options comprennent l’un de ces agents : Hydrochlorothiazide 12,5-25 mg/jour (la posologie bid est la plus efficace) ; indapamide 1,25-2,5 mg/jour ; chlorthalidone 12,5-50 mg/jour ; donner avec un supplément de potassium ou de la spironolactone ou de l’amiloride pour augmenter la rétention de potassium.
Pierres calciques récurrentes avec hypocitraturie : Comme le citrate inhibe la cristallisation de l’oxalate de calcium et du phosphate de calcium, un faible taux de citrate urinaire peut être un facteur de risque de pierres calciques. Le remplacement du citrate de potassium est une méthode de prévention des calculs à base de calcium, et peut fonctionner même si le citrate urinaire est normal. Malheureusement, l’augmentation du pH urinaire avec la supplémentation en citrate peut paradoxalement sursaturer le phosphate de calcium dans l’urine, de sorte que les patients doivent insister sur un apport hydrique adéquat s’ils utilisent ce traitement. Distribuer du citrate de potassium 20-30 mEq, pris 2 à 3 fois/jour.
Pierre d’oxalate de calcium : Le remplacement du magnésium agit en formant des complexes avec l’oxalate, réduisant ainsi la formation de cristaux d’oxalate de calcium. Peu d’essais contrôlés randomisés réalisés pour le magnésium dans ce contexte ; peut être utile dans les situations de faible excrétion urinaire de magnésium. Il existe également des données sur l’utilisation de la pyridoxine, ou vitamine B6, qui s’est avérée, dans des essais non randomisés, réduire l’oxalate urinaire et la formation de calculs. Enfin, les patients qui présentent une hyperuricosurie et un calcium urinaire normal doivent envisager un traitement quotidien par allopurinol.
Pierre d’acide urique : La principale stratégie consiste à alcaliniser l’urine (objectif pH urinaire 6,5-7,46), ce qui peut être accompli avec du citrate de potassium 20-30 mEq, pris 3 fois/jour (dose initiale – titrer vers l’objectif) ou du bicarbonate de sodium 1300 mg bid. Surveillez étroitement les taux de potassium chez les patients sous citrate de potassium. Pour les patients dont l’urine ne s’alcalinise pas facilement, l’allopurinol 300 mg/jour peut être administré en seconde intention pour diminuer la production endogène d’acide urique ; la dose doit être ajustée à la baisse en cas de DFGe bas
Pierre de cystine : Les traitements comprennent la dilution, l’alcalinisation de l’urine avec du citrate de potassium, les médicaments thiol et la thérapie de chélation. Initialement, les patients doivent commencer par une hydratation agressive, notamment en se réveillant au moins une fois dans la nuit pour boire de l’eau, et en prenant 10 à 20 mEq de citrate urinaire tid pour maintenir un pH urinaire supérieur ou égal à 7. Si les calculs réapparaissent ensuite, des traitements supplémentaires tels que l’alpha-mercaptopropionylglycine doivent être envisagés.
Les calculs de struvite : Souvent pris en charge chirurgicalement en raison de leur taille. Des régimes antibiotiques à faible dose à long terme peuvent aider à éliminer les fragments postopératoires. L’acide acétohydroxamique (AHA) peut être proposé pour réduire la croissance et la formation des calculs après l’épuisement des options chirurgicales.

Les cliniciens doivent obtenir un échantillon d’urine de 24 heures dans les 6 mois suivant le début du traitement, qu’il soit diététique ou médical, pour évaluer la réponse au traitement.

Après cela, une évaluation au moins annuelle d’un échantillon d’urine de 24 heures doit être effectuée pour surveiller le risque.

E. Pièges courants et effets secondaires de la prise en charge.

Quinze à vingt pour cent des patients nécessiteront une prise en charge supplémentaire par l’urologie pour des calculs rénaux non résolus. Parfois, l’urologie optera pour une prise en charge définitive initialement basée sur l’obstruction, la taille du calcul ou l’infection. Le type d’intervention est décidé en partie en fonction de la taille du calcul, entre autres facteurs :

Calculs urétraux ne dépassant pas 1 cm dans l’uretère proximal – le traitement de première intention est la lithotripsie extracorporelle par ondes de choc, avec la néphrolithotomie percutanée ou l’urétéroscopie comme alternatives.
Pierre urétéral de plus de 2cm, ou un calcul obstructif – néphrolithotomie percutanée, extraction du calcul par voie ouverte ou laparoscopique.

IV. Prise en charge avec comorbidités.

Pour les complications, les hospitaliers peuvent et doivent impliquer les urologues, les diététiciens, les pharmaciens (pour surveiller les niveaux de DFGe sous allopurinol, HCTZ), et/ou les infirmières (conseils pour le mode de vie, le régime alimentaire) pour améliorer la prise en charge des patients. D’autres ressources sont disponibles dans la section des directives de pratique clinique du site de l’American Urological Association : www.auanet.org

A. Renal Insufficiency.

While renal stones are associated with increased risk of renal insufficiency and even end-stage renal failure, mild renal insufficiency would not change standard management. In moderate to severe renal insufficiency one should be more cautious with volume repletion.