Nodules thyroïdiens : Quand faire une biopsie

Le Dr Vandermeer est professeur adjoint de radiologie et le Dr Wong-You-Cheong est professeur agrégé de radiologie diagnostique et directeur de l’échographie, département de radiologie diagnostique, University of Maryland Medical Center, Baltimore, MD.

Les nodules thyroïdiens sont extrêmement fréquents. Dans une série post-mortem fréquemment citée, des nodules ont été trouvés dans 50 % de la population étudiée.1Les nodules thyroïdiens sont plus fréquents avec l’âge, mais la majorité de ces nodules sont indétectables à l’examen physique.2Les nodules palpables sont présents dans 4 à 7 % de la population ; cependant, l’échographie (US) à haute résolution révèle des nodules aussi petits que 2 mm dans 35 à 67 % de la population générale.3-6Heureusement, la grande majorité de ces nodules sont bénins (adénomes et nodules adénomatoïdes des goitres multinodulaires) ; environ 2 % à 12 % d’entre eux s’avèrent malins après un examen plus approfondi4,7.Le défi diagnostique consiste à diagnostiquer de manière efficiente et efficace la minorité de patients présentant une malignité thyroïdienne, tout en limitant le fardeau médical, émotionnel et financier imposé à l’excès de patients présentant des nodules bénins.

L’ultrasonographie de la glande thyroïde est apparue comme un outil diagnostique important dans ce processus. Les caractéristiques échographiques des nodules thyroïdiens malins et bénins ont été établies, mais elles ont une spécificité et une sensibilité variables. Les nodules présentant des caractéristiques très suspectes (voir ci-dessous) doivent faire l’objet d’une aspiration à l’aiguille fine (FNA) avant la chirurgie. Cependant, il n’est pas toujours possible de faire une distinction claire entre les nodules potentiellement malins qui nécessitent une biopsie par FNA et les nodules bénins qui ne nécessitent pas d’intervention, en raison du chevauchement considérable des caractéristiques américaines des maladies nodulaires bénignes et malignes de la thyroïde. Cet article examinera l’épidémiologie du cancer de la thyroïde, le rôle de l’US dans le triage des nodules thyroïdiens pour la biopsie, et les domaines de controverse continue où des études de recherche spécifiques pourraient clarifier davantage ce sujet complexe à l’avenir.

Contexte clinique du cancer de la thyroïde

Il existe 4 principaux types de cancer de la thyroïde : papillaire, folliculaire, médullaire et anaplasique. Le carcinome papillaire représente la majorité, soit 80 %, et le carcinome folliculaire est le deuxième type le plus fréquent, comprenant 10 à 20 % des cas. Les sous-types médullaire et anaplasique sont rares, le carcinome médullaire représentant 3 à 5 % et l’anaplasique 1 à 2 % des cancers de la thyroïde.8,9 Les patients atteints de cancers papillaires et folliculaires ont tendance à présenter des cancers bien différenciés qui se portent souvent bien après traitement, malgré la présence de métastases dans les ganglions lymphatiques cervicaux dans 20 à 50 % des cas.10 Ils ont une croissance lente et un bon pronostic avec des taux de mortalité et de récidive très faibles à 30 ans. Le taux de survie à 30 ans pour le cancer papillaire est d’environ 95 %.11 En fait, les rapports d’autopsie ont montré un taux élevé de cancer de la thyroïde cliniquement occulte avec de petites tumeurs papillaires fortuites trouvées chez jusqu’à 13 % de la population américaine et 35 % de la population de certains pays européens.12,13

En revanche, le diagnostic clinique du cancer de la thyroïde est relativement rare, ne constituant que 1 % des nouveaux diagnostics de cancer chaque année.14L’écart entre le cancer de la thyroïde occulte et la maladie diagnostiquée cliniquement confirme l’existence, reconnue depuis longtemps, d’une forme subclinique de cancer de la thyroïde15.L’incidence de la maladie clinique a rapidement augmenté au cours des trois dernières décennies, passant d’un taux de 3,6 pour 100 000 en 1973 à 8,7 pour 100 000 en 2002.15 Il est intéressant de noter que cette augmentation est principalement due à une hausse spectaculaire du diagnostic des petits cancers papillaires, et que le taux de mortalité par cancer de la thyroïde n’a pas été affecté au cours de la même période, restant stable à environ 0,5 décès pour 100 000. Ces résultats suggèrent que l’augmentation de l’incidence reflète plus probablement une meilleure détection des maladies subcliniques à mesure que l’utilisation de l’échographie thyroïdienne s’est répandue, plutôt qu’une augmentation de la fréquence réelle de la maladie.

L’échographie dans l’évaluation des nodules thyroïdiens palpables et découverts fortuitement

Un nodule thyroïdien est une lésion discrète au sein de la glande thyroïde qui se distingue par échographie du parenchyme restant. Les nodules thyroïdiens peuvent être palpables à l’examen physique, mais ils sont de plus en plus souvent découverts de manière fortuite lors d’examens d’imagerie non liés, comme la tomodensitométrie (TDM) du cou ou du thorax, l’imagerie par résonance magnétique (IRM) cervicale ou l’échographie carotidienne ou parathyroïdienne (figure 1). Les nodules palpables ont traditionnellement été évalués cliniquement par la détermination des facteurs de risque de cancer de la thyroïde, tels que l’irradiation du cou et les antécédents familiaux, puis par des tests de la fonction thyroïdienne. Si le nodule n’est pas hyperfonctionnel, le diagnostic cytologique est posé par une biopsie FNA pratiquée par un endocrinologue, généralement sans guide d’imagerie. Cependant, comme l’échographie s’est avérée plus sensible que l’examen physique, les patients présentant des nodules palpables sont désormais plus souvent évalués par échographie dans un premier temps16,17.L’évaluation échographique a l’avantage de pouvoir caractériser le nodule qui se présente, d’évaluer le reste de la thyroïde à la recherche d’autres nodules non palpables (souvent multiples) (Figure 2),et peut être utilisée pour guider les biopsies percutanées (Figure 3).18En conséquence de l’utilisation croissante de l’imagerie diagnostique – l’US en particulier – nous sommes au milieu d’une épidémie de nodules thyroïdiens.

La détection échographique des nodules thyroïdiens, et donc du cancer de la thyroïde, à une taille plus petite et à un stade présumé plus précoce pose la question de la pertinence clinique des petits cancers de la thyroïde et de toute diminution de la morbidité et de la mortalité offerte au patient. Aucune étude n’a montré un avantage clinique ou thérapeutique à détecter un cancer de la thyroïde de petite taille. Aidons-nous vraiment les patients lorsque nous diagnostiquons de petits cancers de la thyroïde qui, dans de nombreux cas, auraient pu rester cliniquement occultes ?La réponse à cette question est difficile à déterminer en raison des considérations éthiques et de l’impossibilité pratique de réaliser une étude avec une prise en charge non opératoire des nodules à cytologie positive.

A l’inverse, il n’est pas pratique de biopsier chaque nodule thyroïdien découvert fortuitement et tous les nodules non palpables supplémentaires découverts par US chez près de la moitié des patients ayant un nodule palpable18.Outre le coût économique de l’échographie thyroïdienne et des biopsies par FNA de ces centaines de millions de nodules, le diagnostic de cancer de la thyroïde augmenterait considérablement, avec les coûts économiques et la morbidité supplémentaires associés à la chirurgie, à ses complications et à toute thérapie adjuvante potentielle. Ces problèmes soulignent la nécessité d’une approche pratique, rentable et sûre pour la gestion des nodules thyroïdiens. Actuellement, l’échographie est la modalité d’imagerie la plus efficace utilisée pour évaluer les nodules avant une FNA ou une chirurgie.

Quels nodules doivent être biopsiés ?

L’incidence globale de malignité chez les patients présentant des nodules thyroïdiens sélectionnés pour une FNA est comprise entre 9 et 13%, quel que soit le nombre de nodules présents et que le nodule soit apalpable ou une découverte fortuite non palpable.19L’évaluation échographique joue un rôle important dans la sélection des nodules qui doivent être biopsiés. De nombreuses études ont cherché à définir les caractéristiques échographiques permettant de distinguer les nodules bénins des nodules malins. Cependant, cet objectif s’est avéré difficile à atteindre. Bien qu’il y ait des caractéristiques US définies qui ont été montrées comme étant associées à la malignité de la thyroïde, plusieurs de ces caractéristiques sont observées de façon variable, et d’autres montrent un grand chevauchement avec les caractéristiques US des nodules bénins. Pour choisir les nodules à biopsier, il faut comprendre ces caractéristiques échographiques, les schémas classiques observés dans des conditions spécifiques et les recommandations générales de la Society of Radiologists in Ultrasound sur la question de savoir quand effectuer une biopsie. En outre, l’importance du contexte clinique ne doit pas être sous-estimée.

Caractéristiques échographiques

Lorsqu’ils sont présents, les foyers échogènes fins et non ombrageux représentant des microcalcifications sont très indicatifs d’un cancer papillaire de la thyroïde, avec une spécificité de 95 % (figures 4 et 5).20,21 Toutefois, cette découverte a une faible sensibilité (29 % à 59 %), car les microcalcifications sont souvent absentes des nodules malins.21-24En outre, le cancer de la thyroïde peut présenter une variété d’autres types de calcifications, y compris des calcifications irrégulières grossières (Figure 6) et, rarement, des calcifications périphériques en forme de « coquille d’œuf » (Figure 7) – des types de calcifications qui sont plus fréquemment observés dans les nodules bénins (Figure 8).20,24

Les microcalcifications doivent être distinguées de la colloïde inspirée qui peut également apparaître sous forme de minuscules foyers échogènes. Contrairement aux microcalcifications, la présence de colloïde est un indicateur fiable de bénignité.25 L’US à haute fréquence montrera un artefact en queue de comète ou en anneau (Figures 9 et 10) avec le colloïde, ce qui n’est pas vu avec les microcalcifications.

Plusieurs autres caractéristiques US ont été évaluées pour leur capacité à prédire la malignité. Un bord hypoéchogène ou anéchogène entourant un nodule, connu sous le nom de signe du halo (Figure 11), suggère la bénignité ; cependant, ce signe peut être absent dans >50% des nodules bénins et présent dans jusqu’à 20% des nodules malins20.Une hypoéchogénicité marquée, une marge irrégulière, une forme plus petite que large, une composition solide, l’absence de halo et une vascularisation intranodulaire (Figures 1, 6 et 12) ont été identifiées comme des caractéristiques évocatrices de malignité21,22,26-29.En raison de sensibilités et de spécificités variables, ces critères ont une utilité diagnostique limitée, et aucune caractéristique ne s’est avérée avoir à la fois une sensibilité élevée et une valeur prédictive élevée pour le cancer de la thyroïde.19 Les lésions purement kystiques (Figure 9) sans composants solides ou flux interne sont généralement considérées comme bénignes, bien qu’elles ne soient pas dénuées de risque de malignité. Il existe un risque de cancer de 14 %, surtout si le kyste réapparaît après l’aspiration.30 Il est important de noter que la taille et la multiplicité des nodules n’affectent pas la probabilité de malignité.21, 22, 29, 31Bien que le taux de cancer par nodule diminue, cette réduction est proportionnelle au nombre de nodules présents, de sorte que le risque global de malignité par patient reste inchangé chez les patients présentant de multiples nodules.29,31

Types classiques

Une sensibilisation à plusieurs modèles classiques d’entités bénignes et malignes spécifiques devrait aider à guider les décisions de gestion. Sur la base de leur vaste expérience à la clinique Mayo, Reading et al32 ont proposé une approche pratique orientée vers les schémas pour l’évaluation US des maladies thyroïdiennes nodulaires, décrivant 8 apparences typiques de nodules bénins et malins couramment rencontrés.Cette approche permet de trier >50% des nodules thyroïdiens dans les catégories observation ou FNA et ne dépend pas du fait que le nodule soit palpable ou unique.

Quatre schémas classiques ont été décrits pour les nodules qui doivent être biopsiés. Le modèle le plus spécifique est un nodule hypoéchogène avec des micro-calcifications, qui a une valeur prédictive positive de 70 % pour le carcinome papillaire (figures 4, 5 et 7).Deuxièmement, des calcifications grossières dans un nodule hypoéchogène (Figures 6 et 13) indiquent également la nécessité d’une évaluation cytologique, car ces nodules peuvent représenter un carcinome papillaire ou médullaire. Bien que des calcifications grossières puissent être trouvées dans des nodules bénins et malins, une localisation centrale (Figures 6 et 13) est plus suspecte et justifie une FNA. Troisièmement, les nodules solides, ovoïdes, bien marginés, avec un halo hypoéchogène fin (Figures 14 à 16) sont probablement des lésions folliculaires et justifient une FNA. Ils peuvent présenter une vascularisation centrale. Pathologiquement, ces lésions folliculaires se composent d’adénomes folliculaires, de carcinomes et de nodules cellulaires adénomatoïdes. Comme l’évaluation cytologique ne permet pas de les distinguer de manière fiable, une excision chirurgicale est nécessaire pour faire la distinction entre ces entités. Le quatrième modèle classique est celui d’une masse solide avec une ombre réfractive sur les bords, qui serait le résultat d’une fibrose. Des microcalcifications internes peuvent être présentes.

Tout aussi utiles sont les 4 schémas classiques de nodules qui ne nécessitent pas de biopsie. Les petits (<1 cm) nodules kystiques sont des kystes remplis de colloïdes bénins et sont généralement multiples (figure 2). Les foyers internaléchogènes avec artefacts en queue de comète représentent des cristaux colloïdaux. Il est important de visualiser l’artefact en queue de comète avec des transducteurs à haute résolution. Un aspect en « nid d’abeille » d’un nodule qui consiste en des espaces kystiques internes avec des parois échogènes minces indique un nodule bénin hyperplasique (Figures 10 et 17).Les foyers de colloïde avec artefacts en queue de comète soutiennent ce diagnostic.Troisièmement, un grand nodule à prédominance kystique est probablement bénin (Figure 9). Cependant, il faut porter une attention particulière aux composants solides pour rechercher des microcalcifications, des excroissances papillaires et un nodule calcifié dans un kyste (Figures 18 et 19). Les nodules mixtes solides et kystiques sont les résultats les plus fréquents de l’échographie thyroïdienne et sont souvent des nodules bénins hyperplasiques avec dégénérescence et débris internes ainsi que fibrose (Figures 10, 17 et 20).Des rapports récents indiquent que 40 à 53% de tous les nodules bénins contiennent des composants kystiques.26,35 La quantité relative de composants solides et kystiques est souvent citée dans la littérature, mais cela peut être subjectif. En général, plus un nodule est solide, plus il est susceptible d’être néoplasique et de nécessiter un prélèvement. Si un nodule mixte solide et kystique est sélectionné pour une biopsie, l’aspiration doit être ciblée sur les composants solides ou sur les zones de microcalcification. Enfin, un schéma de petits nodules hypoéchogènes multiples et diffus avec des bandes échogènes intermédiaires (figure 21) est indicatif d’une thyroïdite de Hashimoto et ne nécessite pas de biopsie à moins qu’il n’y ait également une masse solide afocale.

Déclaration de consensus de la Société des radiologues en échographie

La Société des radiologues en échographie (SRU) a convoqué une conférence de consensus en 2005 pour faire le tri dans ce sujet complexe afin de définir des recommandations générales concernant la manière de gérer les nodules thyroïdiens détectés par échographie. Un panel composé de radiologues, d’endocrinologues, de chirurgiens et de cytopathologistes a passé en revue la littérature existante afin de définir les caractéristiques qui font qu’un nodule particulier présente un risque accru de malignité par rapport à un autre. Bien que la taille du nodule ne soit pas corrélée au risque de malignité, un seuil de taille a été utilisé pour définir les recommandations du consensus afin d’équilibrer l’incertitude quant à savoir si le diagnostic de petits cancers présente un avantage en termes de mortalité ou de morbidité et de limiter le potentiel d’un nombre excessif de biopsies.36Sur la base de ces considérations, les recommandations s’appliquent aux nodules>1 cm de taille et sont résumées dans le tableau 1.19Les recommandations visent à fournir au médecin des lignes directrices générales et une certaine flexibilité dans le processus de sélection, et ne sont pas censées être des critères absolus et inflexibles.

Évaluation des ganglions lymphatiques

L’évaluation de la lymphadénopathie cervicale fait partie intégrante de l’évaluation US du cancer de la thyroïde. La découverte de ganglions lymphatiques suspects peut prendre le pas sur les autres caractéristiques de l’US et inciter à la biopsie des nodules thyroïdiens. Certains patients peuvent présenter une hypertrophie des ganglions lymphatiques secondaire à un cancer de la thyroïde occulte. Les petits ganglions cervicaux ne sont pas rares, et le défi diagnostique consiste à distinguer les ganglions réactifs des ganglions malins. La plupart des ganglions métastatiques se trouvent dans la chaîne jugulaire interne. Comme dans l’évaluation par imagerie d’autres tumeurs malignes, la taille est importante.37 En utilisant un seuil de 7 mm pour le diamètre de l’axe court au niveau 2 et de 6 mm aux autres niveaux, les chercheurs ont rapporté une sensibilité de 93 %, une spécificité de 83 % et une précision de 88,5 % dans la détermination par l’US de métastases provenant d’un carcinome thyroïdien papillaire38.En plus de la taille, un ganglion rond est plus suspect qu’un ganglion elliptique (Figures 22 et 23).

Les microcalcifications sont très évocatrices d’un carcinome papillaire métastatique (Figures 24 et 25) et peuvent être trouvées dans environ 50 % des ganglions métastatiques38.Une augmentation de l’échogénicité du ganglion par rapport au muscle adjacent (Figure 26) et un changement kystique interne (Figure 27) sont également évocateurs et se retrouvent respectivement dans 86% et 20% des ganglions métastatiques.39,40 Les microcalcifications et les changements kystiques ne sont pas observés dans les ganglions lymphatiques réactifs et sont donc des caractéristiques plus spécifiques. D’autres signes utiles sont l’irrégularité de la marge nodale et la perte de l’hile gras échogène.41

Considérations cliniques

Il est important de prendre en compte le contexte clinique dans le processus de décision lors du choix des nodules à biopsier.Des facteurs spécifiques, notamment les antécédents du patient et les résultats de l’examen physique, peuvent placer un patient dans une situation de risque accru de cancer de la thyroïde, et ainsi abaisser le seuil de la biopsie. Les nodules thyroïdiens des patients âgés de moins de 20 ans et de plus de 70 ans présentent une incidence plus élevée de cancer de la thyroïde, tandis que la proportion de nodules malins est deux fois plus élevée chez les hommes que chez les femmes.42 Les patients ayant des antécédents d’irradiation du cou ou des antécédents familiaux ou personnels de cancer de la thyroïde présentent également un risque accru de maladie nodulaire maligne de la thyroïde.43 Le cancer médullaire de la thyroïde est associé à l’endocrino-néoplasie multiple de type II. Les résultats de l’examen physique qui font suspecter une maladie maligne comprennent un nodule ferme, dur ou fixe, une croissance rapide, un nodule dans le cadre d’une dysphagie ou d’un enrouement, et une lymphadénopathie44.La décision de biopsier ou non un nodule thyroïdien particulier doit être basée sur les caractéristiques du nodule considérées à la lumière des circonstances cliniques individuelles du patient.

Domaines à approfondir

Les auteurs ont tenté de définir des critères américains pour l’évaluation des nodules thyroïdiens et également de transmettre la complexité de l’énigme clinique de la gestion des nodules thyroïdiens. Ce sujet reste riche en questions pour les recherches futures. Quelle est la véritable signification clinique des petits carcinomes papillaires en termes d’amélioration de la mortalité ou de la morbidité associée à une détection précoce ? Qu’est-ce qui constitue une croissance substantielle à intervalles réguliers, en particulier dans un nodule qui s’est révélé bénin lors d’une biopsie antérieure ? Chez un patient présentant des nodules multiples, quels nodules et combien de nodules doivent être biopsiés ? Les réponses à ces questions et les résultats de la recherche continue dans ce domaine ont un grand potentiel pour clarifier davantage le processus de sélection des nodules thyroïdiens à biopsier. Idéalement, les futures directives, et peut-être de nouveaux tests diagnostiques, pourraient nous aider à diagnostiquer la minorité de patients atteints de malignité thyroïdienne au sein de la majorité des masses bénignes.

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