Oncology Letters

Introduction

L’augmentation de la chirurgie hépatobiliaire et pancréatiquecancéreuse, les variations anatomiques de l’axe cœliaque (aussi appelé tronc cœliaque ou artère cœliaque (CAT) dans la littérature)et des artères hépatiques est d’une importance capitale dans la chirurgie hépato-pancréatico-billaire (HPB). Dans la littérature, les anomalies vasculaires de la région péripancréatique sont divisées en trois catégories : les anomalies de la zone mésentérique supérieure, du tronc cœliaque et de l’artère hépatique. Les informations sur l’anatomie artérielle de l’abdomen proviennent de la littérature radiologique et anatomique. En général, le tronc cœliaque naît en avant de l’aorte abdominale au niveau de la douzième vertèbre thoracique, juste au moment où l’aorte pénètre dans l’abdomen, puis se dirige vers l’avant ou légèrement vers l’arrière du petit sac et se divise en trois branches au niveau du bord supérieur du pancréas : l’artère gastrique gauche (AGL), l’artère splénique (AS) et l’artère hépatique commune (AAC) (1). Une anatomie normale de l’ACS a été trouvée chez 89,1% des patients (1). La longueur de l’axe coeliaque de son origine à l’endroit où il donne des branches principales est de 1,5-2 cm. Les diamètres du SA, CHA et LGA sont respectivement de 5, 6 et 4 mm(2).

Les schémas de l’anatomie artérielle hépatique ne sont pas constants. L’anatomie normale de l’artère hépatique est une ACS qui naît de l’axe cœliaque et se prolonge jusqu’au point où naît l’artère gastroduodénale (GDA), au-delà duquel elle devient l’artère hépatique propre (PHA). L’ACS passe généralement en avant sur une courte distance dans le rétropéritoine et émerge ensuite au niveau du bord supérieur du pancréas et du côté gauche de la conduite hépatique commune. Après avoir émergé du CAT, l’ACS tourne vers le haut et se dirige latéralement et de façon adjacente au canal biliaire commun. Le GDA est la première branche de l’ACS qui alimente le duodénum proximal et le pancréas. L’artère gastrique droite part peu après et continue dans le petit épiploon le long de la petite courbe de l’estomac. A ce stade, l’ACS est appelée PHA, qui se dirige vers le hile et se divise rapidement en LHA et RHA. Dans 80 % des cas, le RHA se dirige vers l’avant du canal hépatique commun avant de pénétrer dans le parenchyme hépatique ; dans 20 % des cas, le RHA peut se trouver en avant du canal hépatique commun (3). Cette anatomie normale du CHA représente 25 à 75% des cas (1,4,5). Cependant, des anomalies au cours de l’embryogenèse peuvent entraîner une variété de variantes anatomiques, les plus courantes étant les suivantes : De l’aorte : 0,5-2% ; de la SMA : 1,5-3,5% (1,4,5). Sur la base de la littérature, deux voies principales d’ACS peuvent être distinguées. Ces deux variations peuvent avoir un impact significatif sur la coupe chirurgicale : i) Le chemin extra-parynchemal (en dehors de la tête du pancréas) – l’ACS sort de la SMA et passe vers le foie sur la surface postérieure de la tête du pancréas ; dans ce cas, la dissection de cette artère du pancréas sans blessure de la tête du pancréas n’est pas difficile ; ii) le trajet intra-parenchymateux (dans la tête du pancréas)-L’ACS sort de l’artère mésentérique supérieure et se dirige vers le hile du foie à travers le parenchyme de la tête ; dans ce cas, il pourrait être difficile de sauver la partie intra-parenchymateuse de l’ACS (lorsque la sauvegarde de l’ACS est impossible, il est nécessaire de la reconstruire en raison de la réalisation d’une anastomose bout à bout avec l’artère gastro-duodénale).

Nous rapportons deux cas de CAT et CHAanomalie associés avec leur importance clinique. Cet article est une analyse préparée de manière rétrospective et une revue de la littérature basée sur deux cas rares indépendants liés à la chirurgie pancréatico-billaire. Le sujet présenté s’inscrit dans le domaine d’intérêt du département d’oncologie chirurgicale de l’université médicale de Lublin, qui se concentre principalement sur la chirurgie des cancers du tractus gastro-intestinal ; de plus, le département est un centre universitaire et se concentre sur la formation en oncologie chirurgicale. Nous décrivons les variantes anatomiques de l’artère hépatique : Dont un système artériel hépatique (HAS) naissant directement de la SMA et voyageant en avant de la tête pancréatique et de la veine porte. Nous discutons de l’importance de ces variantes artérielles et des implications de la gestion chirurgicale.

Rapports de cas

Cas 1

(CHA issu de la SMA, tronc hépatomésentérique). Un homme de 44 ans a présenté une tumeur de la tête du pancréas. La cholangiopancréatographie endoscopique rétrograde (CPRE) a révélé une structure de bilectomie commune et des cellules atypiques, et un stent a été placé. La tomodensitométrie a mis en évidence un ACS provenant directement de la SMA (Fig. 1). En peropératoire, une masse palpable de 3×4 cm dans la tête du pancréas a été trouvée et les anomalies suspectées de l’artère hépatique ont été confirmées après une manœuvre de Kocher étendue et une dissection minutieuse de l’espace péripancréatique et rétropéritonéal avec une approche dite  » artère d’abord « . Une pancréatoduodénectomie « radicale » préservant le pylore a été réalisée à des fins curatives. Aucune complication postopératoire n’a été observée et le patient a quitté l’hôpital le 10ème jour postopératoire.L’évaluation pathologique a révélé un adénocarcinome tubulaire pancréatique T4N0M0 réséqué avec une marge rétropéritonéale positive (R1).La lymphadénectomie régionale a permis l’examen pathologique de 27 ganglions lymphatiques sans métastases. Le 19ème jour postopératoire, le patient a été réadmis à l’hôpital en raison d’une fistule pancréatique de type B. Cette complication a été traitée de manière conservatrice pendant 16 jours. Trente-cinq jours après l’opération, le patient a été programmé pour une chimiothérapie adjuvante systémique.

Cas 2

(CHA originaire de la SMA, tronc hépatomésentérique). Un homme de 67 ans s’est présenté avec un cancer de la tête du pancréas. Le scanner a montré une tumeur focale dans la tête du pancréas. La CTartériographie a montré un ACS provenant de la SMA et voyageant en avant de la tête du pancréas ainsi qu’en arrière de la VenaPorta (Fig. 2). Après division du collet pancréatique antérieur à la veine mésentérique supérieure, la mobilisation de la tête du pancréas et du processus uncinated a exposé l’ACS et le GDA. Nous avons effectué une pancréoduodénectomie préservant le pylore. Traverso-Longmire et une cholécystectomie. L’hospitalisation postopératoire du patient a duré 10 jours. Il s’est bien porté après l’opération et l’évaluation pathologique a confirmé un adénocarcinome tubulare etpapillare partim gelatinosum (G1), pT2N1M0 avec des marges négatives.Le pathologiste a ensuite examiné 44 ganglions lymphatiques et dans 3 d’entre eux, il a trouvé des composants de cellules cancéreuses. Le patient a été qualifié pour une chimiothérapie systémique.

Discussion

De nos jours, il y a beaucoup d’améliorations et de développements dans les techniques chirurgicales de l’abdomen : chirurgiesvidéolaparoscopiques de l’abdomen supérieur, transplantation du foie et procédures radiologiques (6,7). Toutes les procédures invasives dans l’abdomen nécessitent une connaissance professionnelle et étendue de l’anatomie du CAT, HAS et de leurs principales variations. La fréquence des lésions vasculaires hépatiques oriatrogènes involontaires augmente en cas d’anatomie aberrante et de variations. La connaissance des variantes anatomiques vasculaires hépatiques est cruciale pour diminuer la morbidité et la mortalité opératoires et postopératoires lors de la réalisation de chirurgies hépatiques et pancréatiques (7-9).Heureusement, le développement des techniques chirurgicales s’accompagne d’une amélioration de la visualisation radiologique. L’imagerie préopératoire peut même détecter jusqu’à 60-80% de toutes les anomalies artérielles(8). L’angiographie reste l’étalon-or de la visualisation de l’approvisionnement artériel, mais il convient de noter l’impact considérable de l’angiographie par tomographie multidétecteur et des programmes de reconstruction modernes. L’utilisation des techniques de projection d’intensité maximale et de rendu de volume tridimensionnel permet la visualisation non invasive des petites artères en angiographie tomodensitométrique multidétecteur (10).

La vascularisation artérielle du tractus gastro-intestinal est assurée par des branches antérieures à trois niveaux différents de l’aorte abdominale (tronc coeliaque, artères supérieures et inféro-entériques). Haller (1756) a décrit la CAT comme la trifurcation qui prend naissance sur l’AGL, l’AS et l’ACS (6,11). Depuis cette observation, de nombreuses variations et anomalies ont été décrites (7). L’anatomie normale de la CAT et de ses ramifications est observée dans 60-89,1% des cas, tandis que l’alimentation artérielle hépatique normale peut être observée dans 52-80,3% des cas (10). Tandler (1904) a donné une explication embryologique des variations anatomiques de la CAT (11) en expliquant que les branches ventrales se développent initialement à partir de l’aorte abdominale sous forme de vaisseaux jumelés, qui forment quatre racines reliées par une anastomose longitudinale ventrale. Le LGA est généralement formé par la première racine, la deuxième racine donne le début du SA et la troisième racine crée le CHA ; le SMA se développe à partir de la dernière racine, qui migre caudalement avec l’intestin (6,11). En citantMorita, la disparition des artères splanchniques ventrales primitiveset de l’anastomose longitudinale est la raison de nombreuses anomaliesdu TCA, comme cela a été présenté schématiquement dans la Fig. 3 (11).

Dans cet article, nous avons voulu illustrer plusieurs types de variationsanatomiques du tronc cœliaque, de l’artère hépatique et de ses branches principales, en nous basant sur la description de rares cas cliniques. Nous avons décrit deux cas indépendants de ces anomalies rares. En outre, nous nous sommes également concentrés sur les implications chirurgicales et un établissement de conseils pratiques pour les chirurgiens pendant la chirurgie abdominale, en particulier la chirurgie HPB.

Dans la littérature, l’évolution classique du TCA est rapportée avec une fréquence de 72-90% (6,12).Selon la classification d’Uflacker (6,13), les variations du TCA les plus communément observées sont : Le tronc hépatosplénique (3% des cas), le tronc splénogastrique (4%), le tronc hépatogastrique (1%), le tronc hépatomésentérique (<1%), l’absence de CAT est la plus rare (0,1-4,0%) (6,10). Parmi les anomalies des vaisseaux, les vassaux « accessoires » et « remplacés » peuvent également être qualifiés, par exemple l’artère hépatique droite remplacée (11-21% des cas) et l’artère hépatique gauche remplacée (3,8-10%) (8). Dans lalittérature, la bifurcation du tronc coeliaque est rapportée à un taux d’environ12% (12).

Les classifications le plus souvent choisies pour décrire les résultats anatomiques et les implications chirurgicales possibles de la CATvariation sont présentées dans le tableau I.En ce qui concerne l’alimentation artérielle du foie, elle est décrite comme une « anatomie normale » lorsque l’ACS prend naissance dans l’AAP après l’émergence duGDA ; ensuite, l’AAP se sépare en artères hépatiques droite et gauchedans le ligament hépatoduodénal. La connaissance de l’alimentation des artères hépatiques est essentielle pour éviter les complications iatrogènes pendant la chirurgie de l’HPB ; en présence de variations anatomiques, une ligature accidentelle, provoquant une nécrose hépatique, une lésion biliaire ischémique et une fistule anastomotique peut compliquer le déroulement péri- et postopératoire (14). Avec le nombre croissant de transplantations hépatiques, l’importance de l’anatomie de l’artère hépatique est devenue cruciale et de nombreux auteurs ont proposé des classifications décrivant les variations vasculaires du foie sur la base de leurs études (7). Les variations anatomiques de l’artère hépatique les plus souvent décrites sont : i) une RHA anormale provenant de la SMA (10-21%) ; ii) une LHA déplacée provenant du LGA (4-10%) ; iii) une RHA et une LHA déplacées ; iv) une RHA et/ou une LHA accessoire (1-8%) ; v) une CHA déplacée provenant de la SMA ou de l’aorte (0,4-4,5%) ; ou vi) une quadrifurcation de l’artère hépatique (14). Dans notre étude, nous avons décrit deux cas indépendants de variantes anatomiques de l’artère hépatique où une ACS est née directement de la SMA et a voyagé en avant de la tête pancréatique et de la veine porte. Elle est nommée tronc hépatomésentérique et constitue la deuxième variation la plus fréquente de l’HAS (2-3%) (14). Les cas décrits appartiennent au type V de la classification de Hiatt (tableau II).

Le document illustre plusieurs types de variations anatomiques du tronc cœliaque, de l’artère hépatique et de ses principales branches, en se basant sur la description de deux de ces découvertes dans notre propre pratique clinique. Cependant, au cours de la dernière décennie, il y a eu plusieurs rapports de cas et articles de valeur (en particulier des centres de transplantation du foie) qui partagent une approche appropriée du sujet des variantes de l’artère hépatique. La première publication qui mentionne que l’ACS passe à travers le parenchyme pancréatique vient de Michels (1951), mais on ne sait toujours pas pourquoi l’ACS pénètre dans le pancréas (il se pourrait que l’ACS se développe avant la fusion du pancréas dorsal et ventral)(15). Rammohan et al(8), soulignent que le tronc hépatomésentérique qui traverse le parenchyme pancréatique peut être épargné en divisant le pancréas, mais il y a toujours un risque de ne pas atteindre des marges sans tumeur, ce qui est essentiel dans la chirurgie oncologique. Si le tronc hépatomésentérique est ventral au pancréas, il peut être déplacé et disséqué de la surface du pancréas et une pancréaticoduodénectomie standard est effectuée. Lorsqu’un tronc hépatomésentérique a une connexion anastomotique avec le LGA ou une autre artère accessoire, la ligature ne compromettra pas l’approvisionnement en sang. Dans les cas où le CHA est divisé par inadvertance ou à des fins oncologiques, il doit être reconstruit en utilisant un greffon vasculaire autologue tel que le GDA ou la veine saphène (8,16). La connaissance des anomalies anatomiques est d’une grande valeur lors des interventions chirurgicales. La question est cruciale pour la transplantation et la résection du foie, la chimiothérapie de l’artère hépatique, la gastrectomie, la reconstruction biliaire et surtout pour la pancréatoduodénectomie (17,18). Selon Pallisera et al (14), les problèmes liés aux variations anatomiques de l’artère hépatique et à la sténose de l’axe cœliaque sont les complications artérielles les plus fréquentes pendant la chirurgie de l’HPB. Il est souligné que les complications artérielles peropératoires génèrent un temps opératoire plus long, un taux de transfusion plus élevé et plus de complications postopératoires (19).

Il existe quelques conseils clés dont la connaissance et l’application dans la pratique clinique peuvent être utiles pour la chirurgie HPB afin d’éviter les complications inutiles. Tout d’abord, la TDM multidétecteur avec reconstruction multidimensionnelle devrait être faite dans la gestion préopératoire (14). Ensuite, après kocherisation complète et ouverture de la cavité, il faut palper la porta hepatis pour déterminer la localisation de la pulsation artérielle (8). Ensuite, la décision concernant l’approche chirurgicale et le déroulement peropératoire dépend des variations anatomiques artérielles découvertes. Les variations anatomiques de l’artère hépatique les plus importantes que le chirurgien doit prendre en considération pendant la pancréatoduodénectomie sont : l’ARH accessoire, l’ACS accessoire ou déplacée, toutes deux provenant de la SMA. Si nous rencontrons des anomalies artérielles hépatiques, les options possibles pour la gestion peropératoire sont la ligature, la dissection et la traction loin du site de dissection, la division et l’anastomose (14). Il y a de nombreuses difficultés pendant la chirurgie et des complications postopératoires qui peuvent se produire si des anomalies artérielles sont identifiées : i) L’ischémie partielle du foie et la nécrose – le principal problème avec la ligature de l’ARS déplacée et de l’ACS remplacée. Pendant la pancréatoduodénectomie, la ligature du GDA doit être retardée jusqu’à ce que la dissection rétropancréatique et l’identification correcte de l’artère soient terminées ; il est souhaitable de clamper en préopératoire les artères qui vont être ligaturées et de contrôler le flux sanguin après la ligature (8,14) ; ii)modification de la zone de résection et risque de ne pas atteindre des marges exemptes de tumeur – compromis oncologique difficile entre la sécurité de la procédure et l’élimination radicale de la tumeur (8) ; iii) anastomotique pancréatique ou biliaire – une élévation postopératoire des enzymes hépatiques est possible (8) ; et iv) saignement inattendu – iatrogène – perte de sang post ou peropératoire (6).

En résumé, nous avons décrit deux cas rares d’aCHA provenant de la SMA en combinaison avec la topographie.Cependant, cette variante anatomique est très rare (avec une fréquence de 1-3%)devrait être connue de l’oncologue chirurgical. A notre avis, cet article est d’une grande valeur pour les chirurgiens pendant leur période de formation ainsi que pour les experts. Les anomalies artérielles multiples chez une même personne sont rares. En effectuant des opérations de la région pancréatique, il est nécessaire d’avoir une connaissance de l’anatomie, y compris les modèles qui ont été rarement observés. The awareness of thepossible extra- or intra-parenchymal path of CHA has a huge effecton decisions connected with next steps of surgery, achievingtumor-free margins, complications, patient’s quality of life andcosts of hospitalization. Careful review of preoperative imagingespecially during multidisciplinary meeting may prevent injury tothese vascular structures and later complications.

Glossary

Abbreviations

Abbreviations:

CT	computer tomography
CAT	celiac artery trunk
CHA	common hepatic artery
ERCP	cholangiopancreatography
GDA	gastroduodenal artery
HAS	hepatic arterial system
HPB	hepato-pancreatico-billary
LGA	left gastric artery
LHA	left hepatic artery
SA	splenic artery
SMA	superior mesenteric artery
PHA	propia hepatic artery
RHA	right hepatic artery

	Song SY, Chung JW, Yin YH, Jae HJ, Kim HC,Jeon UB, Cho BH, So YH and Park JH: Celiac axis and common hepaticartery variations in 5002 patients: Systematic analysis with spiralCT and DSA. Radiology. 255:278–288. 2010. Voir l’article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Standring S: Gray’s Anatomy: TheAnatomical Basis of Clinical Practice. Elsevier; ChurchillLivingstone: 2005
	Bhart S: Srb’s Surgical Operations. TextAtlas: Jaypee Brothers Medical Pub; 2014
	Hiatt JR, Gabbay J and Busuttil RW:Surgical anatomy of the hepatic arteries in 1000 cases. Ann Surg.220:50–52. 1994. Voir l’article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Michels NA: Newer anatomy of the liver andits variant blood supply and collateral circulation. Am J Surg.112:337–347. 1966. Voir article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Torres K, Staśkiewicz G, Denisow M,Pietrzyk Ł, Torres A, Szukała M, Czekajska-Chehab E and Drop A:Anatomical variations of the coeliac trunk in the homogeneousPolish population. Folia Morphol (Warsz). 74:1–99. 2015.PubMed/NCBI
	Maslarski I: Anatomical variant of theliver blood supply. Clujul Med. 88:420–423. 2015. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Rammohan A, Sathyanesan J, Palaniappan Rand Govindan M : Le tronc hépatomésentérique transpancréatique complique lapancréaticoduodénectomie. JOP. 14:649-652. 2013.PubMed/NCBI
	Rela M, McCall JL, Karani J et Heaton ND:Artère hépatique droite accessoire issue de la gauche : Implicationsfor split liver transplantation. Transplantation. 66:792-794. 1998.View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Araujo Neto SA, de Mello Júnior CF, FrancaHA, Duarte CM, Borges RF and de Magalhães AG : Multidetectorcomputed tomography angiography of the celiac trunk and hepaticarterial system : Anatomie normale et principales variantes. Radiol Bras.49:49-52. 2016. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Kardile PB, Ughade JM, Ughade MN, Dhende Aand Ali SS: Anomalous origin of the hepatic artery from thehepatomesenteric trunk. J Clin Diagn Res. 7:386–388.2013.PubMed/NCBI
	Ugurel MS, Battal B, Bozlar U, Nural MS,Tasar M, Ors F, Saglam M and Karademir I: Anatomical variations ofhepatic arterial system, coeliac trunk and renal arteries: Ananalysis with multidetector CT angiography. Br J Radiol.83:661–667. 2010. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Uflacker R: Atlas of Vascular Anatomy: AnAngiographic Approach. Lippincott Williams & Wilkins;Baltimore, MD : 1997
	Pallisera A, Morales R et Ramia JM:Trucs et astuces en pancréatoduodénectomie. World J GastrointestOncol. 6:344-350. 2014. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Nakamura Y, Miyaki T, Hayashi S, Iimura Aet Itoh M : Trois cas de troncs gastrospléniques et thépatomésentériques. Okajimas Folia Anat Jpn. 80:1-76. 2003.View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI
	Hosokawa I, Shimizu H, Nakajima M,Yoshidome H, Ohtsuka M, Kato A, Yoshitomi H, Furukawa K, TakeuchiD, Takayashiki T, et al : A case of pancreaticoduodenectomy forduodenal carcinoma with a replaced common hepatic artery runningthrough the pancreatic parenchyma. Gan To Kagaku Ryoho.39:1963-1965. 2012.(En japonais). PubMed/NCBI
	Skórzewska M, Romanowicz T, Mielko J,Kurylcio A, Pertkiewicz J, Zymon R and Polkowski WP : Frey operationfor chronic pancreatitis associated with pancreas divisum : Rapport de cas et revue de la littérature. Prz Gastroenterol. 9:175-178.2014.PubMed/NCBI
	Mielko J, Kurylcio A, Skórzewska M, CisełB, Polkowska B, Rawicz-Pruszyński K, Sierocińska-Sawa J andPolkowski WP : Obstruction duodénale due à un pancréas annulaire associé à un carcinome du duodénum. Prz Gastroenterol.11:139-142. 2016.PubMed/NCBI
	Kim AW, McCarthy WJ III, Maxhimer JB,Quiros RM, Hollinger EF, Doolas A, Millikan KW, Deziel DJ, GodellasCV et Prinz RA : Les complications vasculaires associées à la pancréaticoduodénectomie affectent négativement le résultat clinique. Surgery.132:738-747. 2002. View Article : Google Scholar : PubMed/NCBI