Osophage annelé secondaire à une œsophagite lymphocytaire
Gastroentérologie & Hépatologie
Avril 2016, Volume 12, numéro 4
Ze Zhang, MD1,2
Dhanpat Jain, MD3
Myron Brand, MD4
1École de médecine de l’université Yale, New Haven, Connecticut ; 2Département d’ophtalmologie, École de médecine de l’Université Tulane, Nouvelle-Orléans, Louisiane ; 3Département de pathologie, École de médecine de l’Université Yale, New Haven, Connecticut ; 4Département de médecine interne, École de médecine de l’Université Yale, New Haven, Connecticut
L’oesophagite lymphocytaire (LE) est une entité clinicopathologique récemment décrite qui est mal caractérisée et mal comprise. Ce diagnostic a d’abord été caractérisé comme un nouveau phénotype histologique par Rubio et ses collègues lorsque les auteurs ont décrit 20 patients dont les biopsies de l’œsophage montraient une distribution péripapillaire de lymphocytes T CD3-positifs infiltrants qui exprimaient CD4 ou CD8.1,2 La pathogenèse exacte de l’inflammation lymphocytaire de l’œsophage reste inconnue. Des rapports antérieurs suggèrent une association possible avec la maladie de Crohn chez les patients pédiatriques, mais pas chez les patients adultes.1,3 Cependant, dans une étude portant sur 42 patients, divers troubles ont été notés avec l’EL, et les auteurs n’ont pas pu trouver d’association spécifique avec une quelconque affection chronique, indépendamment des groupes d’âge.4 Une analyse de 129 252 biopsies œsophagiennes a révélé que 0,1 % des patients étaient atteints de LE, ce qui semble être plus fréquent chez les femmes âgées que l’œsophagite éosinophile (EoE).5
Les résultats cliniques et endoscopiques de la LE et de l’EoE se chevauchent de manière significative. Les patients atteints de LE présentent généralement une dysphagie, une odynophagie, des douleurs abdominales et des symptômes de reflux gastro-œsophagien.5,6 La plupart des patients ont une évolution clinique bénigne avec des taux d’impaction alimentaire inférieurs à ceux des patients atteints d’EoE.6 Bien que de nombreux patients atteints de LE présentent des endoscopies normales ou ne montrant qu’une œsophagite légère, certains rapports suggèrent que les patients atteints de LE ont un taux similaire d’anneaux œsophagiens mais un taux plus faible de striction œsophagienne.6-8
Dans l’ensemble, aucune corrélation clinique cohérente n’a émergé concernant la LE, et la signification clinique de cette affection reste peu claire. Cependant, une sensibilisation accrue à ce diagnostic pourrait aider à mieux comprendre son étiologie, ses associations et les modalités de traitement possibles.
Rapport de cas
Une femme de 66 ans s’est présentée avec plusieurs mois de dysphagie intermittente liée aux aliments solides et un inconfort dans la partie supérieure de l’abdomen. Elle a rapporté avoir une sensation d’étouffement occasionnelle avec des aliments coincés au niveau de l’échancrure suprasternale, qui se résorbait progressivement à chaque fois. La patiente a également déclaré avoir une gêne occasionnelle dans la partie supérieure de l’abdomen, mais a nié avoir des brûlures d’estomac chroniques. Elle a nié avoir eu des nausées, des vomissements, une hématémèse, un méléna, des saignements rectaux ou des ingestions caustiques. Elle avait des antécédents de trouble bipolaire et de surdose d’opioïdes. Ses antécédents chirurgicaux comprenaient une cholécystectomie, et ses médicaments comprenaient du clonazépam, de la ziprasidone, de la buprénorphine et de la naloxone. Elle n’avait pas d’allergies médicamenteuses. La patiente fumait 75 paquets par an et buvait 2 à 4 tasses de café par jour. Il n’y avait pas d’antécédents familiaux de maladie intestinale inflammatoire (MII) ou d’autres troubles gastro-intestinaux.
L’examen physique a révélé une femme sans détresse aiguë, avec une voix rauque. Ses signes vitaux et son examen physique complet étaient normaux, y compris un examen abdominal bénin, et ses selles étaient gaïac-négatives. Son hémogramme complet avec différentiel, ses électrolytes, son albumine, ses aminotransférases, sa bilirubine et sa phosphatase alcaline étaient tous dans les limites normales.
Une œsophagogastroduodénoscopie (EGD) a révélé de multiples anneaux concentriques dans le tiers moyen et inférieur de l’œsophage (figure 1). De multiples biopsies ont été réalisées dans l’œsophage et l’estomac. La biopsie de l’estomac était négative pour l’infection par Helicobacter pylori et ne montrait aucun signe de gastrite lymphocytaire ou éosinophilique. De multiples biopsies obtenues à partir de l’œsophage distal et du midesophage ont montré une légère hyperplasie des cellules basales et une augmentation des lymphocytes intra-épithéliaux sans aucun neutrophile ou éosinophile accompagnant (Figure 2). L’immunomarquage a révélé que la majorité des cellules étaient des lymphocytes CD3- et CD5-positifs (marqueurs de cellules T) qui exprimaient soit CD4 soit CD8. L’immunomarquage du CD20 (marqueur des cellules B) n’a pas révélé d’infiltrat intra-épithélial anormal de cellules B. La coloration du CD1a a révélé un infiltrat anormal de cellules B dans l’épithélium. La coloration pour CD1a a révélé une population normale de cellules dendritiques de la muqueuse. La coloration pour la tryptase des mastocytes a révélé quelques mastocytes intra-épithéliaux épars. Un diagnostic de LE a été posé. La patiente a été mise sous oméprazole 40 mg deux fois par jour, et ses symptômes se sont améliorés après quelques jours.
Discussion
Traditionnellement, la constatation endoscopique d’un œsophage annelé, également appelé œsophage félin ou trachéalisation de l’œsophage, suggère un diagnostic d’EoE. Le LE n’est apparu que récemment en tant qu’entité clinicopathologique, et des études ont révélé qu’il présente parfois des caractéristiques communes avec l’EoE, comme l’a montré notre patient.1 Notre rapport illustre également le fait que la découverte par EGD d’anneaux œsophagiens n’implique pas toujours un diagnostic d’EoE et que les biopsies sont essentielles pour établir un diagnostic correct. Chez ce patient, bien que la présentation et les résultats endoscopiques aient été très suggestifs d’un EoE, l’histologie a montré une infiltration lymphocytaire plutôt qu’éosinophile, confirmant un diagnostic de LE.7,8 Ainsi, il est important de reconnaître qu’une constatation endoscopique d’anneaux œsophagiens n’est pas pathognomonique d’un EoE.
Le mécanisme de formation des anneaux œsophagiens n’est pas bien compris. Dans le cadre de l’EoE, une hypothèse communément admise inclut le rôle de l’histamine et des protéines cationiques libérées par les mastocytes et les éosinophiles. Chez les personnes sensibilisées, les interactions entre l’immunoglobuline E et les allergènes entraînent la libération par les mastocytes d’histamine, de facteur chimiotactique éosinophile, de facteur d’activation plaquettaire et de leucotriène B4. Ces molécules inflammatoires recrutent et activent les éosinophiles, qui libèrent alors des protéines cationiques, dont la protéine basique majeure, la neurotoxine dérivée des éosinophiles et la peroxydase des éosinophiles. Les protéines cationiques provoquent des lésions tissulaires par la synthèse de leucotriènes. Les éosinophiles libèrent également des interleukines 3 et 5, le facteur de stimulation des colonies de granulocytes-macrophages et le facteur de nécrose tumorale alpha, qui favorisent tous l’inflammation. L’histamine provoque l’activation de l’acétylcholine, qui entraîne une contraction musculaire dans la musculeuse, déformant la couche muqueuse et pouvant entraîner la formation d’anneaux œsophagiens.9 Cette hypothèse est étayée par l’amélioration des symptômes chez les patients atteints d’EoE traités par des inhibiteurs des récepteurs de l’histamine.10 La formation d’anneaux œsophagiens dans l’EI pourrait avoir une étiologie similaire. L’inflammation de la muqueuse œsophagienne entraîne une contraction de la musculeuse et un épaississement de la paroi œsophagienne. Chez notre patient, des mastocytes ont également été identifiés sur l’histologie avec des immunomarquages spécifiques aux mastocytes, ce qui suggère que l’histamine peut également jouer un rôle dans la formation des anneaux dans le LE.
La pathogenèse du LE est mal comprise. Ce que l’on sait, c’est qu’une partie importante des patients présentent une dysphagie, comme notre patient, et qu’une EGD montre souvent des anneaux œsophagiens similaires à ceux trouvés dans l’EoE. La cause de cette inflammation à dominante lymphocytaire est inconnue, bien que l’on ait supposé que les MICI sous-jacentes, les réactions d’hypersensibilité et même la maladie cœliaque jouent un rôle.1
Il est important que les gastro-entérologues envisagent une LE chez les patients présentant une dysphagie et un œsophage annulaire. Il est également important pour les pathologistes de reconnaître cette entité et de comprendre ses associations cliniques. Bien que les modalités de traitement n’aient pas été étudiées pour le LE, un essai d’inhibiteurs de la pompe à protons et/ou de corticostéroïdes topiques peut aider.8 Si les anneaux œsophagiens semblent causer un rétrécissement œsophagien, la dilatation (au besoin) peut être thérapeutique.7
Les auteurs n’ont aucun conflit d’intérêts pertinent à divulguer.
1. Rubio CA, Sjödahl K, Lagergren J. Lymphocytic esophagitis : a histologic subset of chronic esophagitis. Am J Clin Catholic. 2006;125(3):432-437.
2. Rubio CA, Dick EJ, Orrego A, Hubbard GB. La fréquence des oesophagites lymphocytaires et de reflux chez les primates non humains. Int J Clin Expathol. 2008;1(6):531-535.
3. Ebach DR, Vanderheyden AD, Ellison JM, Jensen CS. Œsophagite lymphocytaire : une manifestation possible de la maladie de Crohn gastro-intestinale supérieure pédiatrique. Inflamm Bowel Dis. 2011;17(1):45-49.
4. Purdy JK, Appelman HD, Golembeski CP, McKenna BJ. Œsophagite lymphocytaire : un modèle chronique ou récurrent d’œsophagite ressemblant à une dermatite de contact allergique. Am J Clin Pathol. 2008;130(4):508-513.
5. Haque S, Genta RM. L’œsophagite lymphocytaire : aspects clinicopathologiques d’une affection émergente. Gut. 2012;61(8):1108-1114.
6. Cohen S, Saxena A, Waljee AK, et al. L’œsophagite lymphocytaire : un diagnostic de plus en plus fréquent. J Clin Gastroenterol. 2012;46(10):828-832.
7. Mandaliya R, Dimarino AJ, Cohen S. Lymphocytic esophagitis mimicking eosinophilic esophagitis. Ann Gastroenterol. 2012;25(4):355-357.
8. Kasirye Y, John A, Rall C, Resnick J. Lymphocytic esophagitis presenting as chronic dysphagia. Clin Med Res. 2012;10(2):83-84.
9. Mann NS, Leung JW. Pathogenèse des anneaux œsophagiens dans l’œsophagite éosinophile. Hypothèses médicales. 2005;64(3):520-523.
10. Kaplan M, Mutlu EA, Jakate S, et al. Endoscopie dans l’œsophagite à éosinophiles : Œsophage « félin » et risque de perforation. Clin Gastroenterol Hepatol. 2003;1(6):433-437.