Placenta Percreta dans un utérus bicornu gravide Unicollis

Abstract

Contexte. L’identification d’un utérus bicornu peut s’avérer difficile, notamment en tant que cause d’hémorragie en début de grossesse. A l’examen échographique, il est difficile de diagnostiquer à tort une grossesse dans un utérus bicornu comme une grossesse extra-utérine en raison de la continuité de l’endomètre. Une corne rudimentaire d’un utérus bicornu en début de grossesse peut occasionnellement être diagnostiquée à tort comme une grossesse extra-utérine, en particulier lorsqu’elle est accompagnée de douleurs abdominales sévères et de preuves échographiques de soutien. Une classification invasive du placenta par le myomètre peut être nécessaire pour préparer l’urgence et obtenir le consentement. L’hémi-hystérectomie permet de sauver la vie lorsque le percreta a provoqué une hémorragie post-partum grave. Présentation de cas. Nous présentons une primigeste de 24 ans qui s’est présentée au service de maternité avec des douleurs abdominales sévères à 35 semaines. Elle était pâle à l’examen clinique et hémodynamiquement instable. Elle a subi une césarienne d’urgence avec un diagnostic préopératoire de décollement placentaire caché. En peropératoire, nous avons rencontré un utérus bicornu, accouché d’un mort-né frais et noté un placenta percreta. Une hémi-hystérectomie a été réalisée et elle a récupéré après transfusion sans complications. Conclusion. Une corne gravide d’un utérus bicornu peut se présenter comme une grossesse extra-utérine ; une évaluation minutieuse par laparotomie ou laparoscopie est nécessaire pour éviter une interruption chirurgicale de grossesse par inadvertance. L’évaluation invasive du myomètre placentaire est importante pour la préparation aux urgences d’accouchement.

1. Contexte

Dans l’ensemble, les anomalies congénitales de Müller se produisent chez ~1,5% des femmes (0,1-3%) , l’utérus bicorne constituant 25% des anomalies utérines de classe 4 de Müller . Grimbizis et al. ont rapporté une prévalence de 4,3 % pour la population générale, d’environ 3,5 % chez les femmes infertiles et d’environ 13 % chez les femmes ayant des pertes de grossesse récurrentes .

La physiopathologie de ce type d’anomalie implique une fusion incomplète des deux cornes utérines pendant l’embryogenèse ; l’utérus bicorne se forme lorsque les canaux müllériens fusionnent incomplètement au niveau du fond utérin. Dans cette anomalie, la partie inférieure de l’utérus et le col de l’utérus sont complètement fusionnés, ce qui donne deux cavités endométriales distinctes mais communicantes, un col de l’utérus à chambre unique et un vagin. Un septum intra-utérin musculaire est également présent, et ce défaut correspond extérieurement à une indentation ou à un sillon au niveau du fond de l’utérus. La sous-classification en catégories complète ou partielle dépend de la longueur de la cloison. Les septums utérins complets qui s’étendent soit jusqu’à l’os interne, soit jusqu’à l’os externe, sont connus sous le nom d’utérus bicornu unicollis et d’utérus bicornu bicollis, respectivement (figure 1) .

2. Rapport de cas

Nous présentons un cas rare de dysgénésie müllérienne de P.C., une primigeste de 24 ans qui s’est présentée aux urgences de la maternité avec des douleurs abdominales généralisées sévères à 35 semaines. Elle était pâle à l’examen clinique et hémodynamiquement instable.

La palpation abdominale a révélé une hauteur du fond de l’utérus de 35 cm, un mensonge longitudinal et un bébé en présentation céphalique ; son abdomen était trop sensible pour une palpation plus profonde ; les tonalités cardiaques fœtales n’ont pas pu être entendues à l’auscultation Doppler manuelle et cardiotocographique. Aucun saignement n’a été noté par voie vaginale avec un orifice cervical fermé.

Elle avait une cicatrice médiane sous-ombilicale qui, après une enquête plus approfondie, était due à ce qui était une laparotomie négative pour un diagnostic préopératoire de grossesse extra-utérine à 8 semaines de gestation pendant la grossesse actuelle. Aucune anomalie n’a été notée pendant la chirurgie à ce moment-là.

Elle a été réanimée avec deux litres de solution saline normale et six unités de sang groupé et croisé. Une césarienne d’urgence a été pratiquée avec un diagnostic préopératoire provisoire de décollement placentaire dissimulé.

Une entrée abdominale par une incision médiane sous-ombilicale a été employée ; deux litres d’hémopéritoine et des vaisseaux tortueux au-dessus de l’utérus gravide ont été rencontrés ; lors d’une exploration plus poussée, un utérus bicorne a été noté en peropératoire (figure 2).

L’incision utérine traditionnelle de Kerr a été réalisée et le bébé a accouché (mort-né frais). Le tissu placentaire était adhérent à tout le myomètre jusqu’à la séreuse, avec des zones d’hémorragie active au point d’attache. La tentative de retrait a laissé un grand défaut qui saignait activement (Figure 3).

Après une évaluation plus poussée, une décision de réaliser une hémihystérectomie césarienne unilatérale a été prise en raison d’une hémorragie active en cours au point d’attachement du placenta.

La préservation ovarienne bilatérale a été réalisée avec succès ; les vaisseaux utérins du côté ipsilatéral ont été squelettisés et ligaturés en réalisant une hémostase. Les uretères ont été identifiés à partir du niveau du rebord pelvien et suivis sur toute leur longueur jusqu’à la vessie afin d’écarter toute éventuelle anomalie des voies urinaires qui coexiste occasionnellement avec les anomalies müllériennes.

Le lavement a été effectué et l’abdomen fermé en couches. Elle a reçu 4 unités de sang total et s’est rétablie sans complications.

3. Discussion

Cette occurrence rare est présentée avec la plupart des urgences aiguës possibles en obstétrique dès le début de la grossesse jusqu’à l’accouchement. L’utérus bicornu n’est peut-être pas le diagnostic différentiel le plus courant que l’on recherche dans une clinique gynécologique, en particulier lorsqu’il n’y a pas eu d’antécédents d’infertilité, de fausse couche, d’irrégularité menstruelle ou de saignement utérin anormal comme dans notre cas.

L’utérus bicornu peut se présenter avec des anomalies menstruelles ou des fausses couches ou peut être asymptomatique seulement pour être diagnostiqué rétrospectivement. Cela peut se faire lors de la prise en charge de fausses couches, d’un accouchement par césarienne ou d’une hystérosalpingographie ou après une hystérosalpingographie pour un bilan de fertilité . Il peut rarement être diagnostiqué à tort comme une grossesse extra-utérine, car la corne gravide peut ressembler à l’échographie à une extra-utérine avec l’utérus non gravide qui l’accompagne. Une approche judicieuse par laparotomie et laparoscopie est nécessaire lors d’une intervention chirurgicale pour une grossesse extra-utérine suspectée. Les risques possibles pendant l’intervention chirurgicale peuvent inclure l’hémihystérectomie par inadvertance d’une grossesse qui aurait autrement atteint la viabilité. Cette patiente a subi une laparotomie négative pour une grossesse extra-utérine et a eu la chance que la grossesse n’ait pas été interrompue car les deux trompes étaient grossièrement normales et aucune hémorragie intrapéritonéale n’a été notée. Elle a été revue à 20 semaines avec un scanner montrant une grossesse intra-utérine vivante et donc suivie selon le calendrier normal de routine de la grossesse.

Elle a été admise à la fin du troisième trimestre avec des douleurs abdominales sévères et était hémodynamiquement instable nécessitant une césarienne d’urgence où un placenta percreta a été rencontré. Il n’existe pas de preuves solides en faveur du dépistage de l’évaluation du placenta en raison du manque de cas pour mener des études de grande envergure ; cependant, il existe des cas d’accreta placentaire et d’hémihystérectomie rencontrés en peropératoire dans les cas d’utérus bicorne. Une échographie Doppler à flux de couleur ou une IRM du placenta serait utile pour établir si une placentation anormale existe pour une meilleure planification de l’accouchement et des processus de consentement par lesquels l’hémihystérectomie est discutée avant l’accouchement.

4. Conclusions

Une corne gravide d’un utérus bicornu peut rarement être diagnostiquée à tort pour une grossesse extra-utérine en début de grossesse ; cependant, la continuité de la muqueuse endométriale est primordiale pour évaluer et exclure d’autres formes de dysgénésie müllérienne par échographie. L’hémorragie du post-partum due au placenta percreta est finalement gérée par une hystérectomie par césarienne.

Consentement

La patiente a donné son consentement éclairé écrit pour le matériel à publier.

Conflits d’intérêts

Les auteurs ne déclarent aucun conflit d’intérêts.

Contributions des auteurs

Mandeep Sura a commis le patient, a aidé à la chirurgie et a revu le manuscrit. Sammy Ngichabe a effectué la chirurgie, la rédaction initiale, la revue de la littérature, la révision du manuscrit et la soumission finale.

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