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DISCUSSION

La plupart des études examinant les caractéristiques cliniques et pathologiques des jeunes patients atteints de CCR ne discernent pas ceux qui ont des facteurs de risque génétiques connus de ceux qui n’en ont pas. Dans la présente étude, nous avons cherché à caractériser les caractéristiques cliniques et pathologiques d’une population unique de jeunes patients atteints de CCR qui ne présentaient aucun facteur de risque connu au moment du diagnostic. Les principaux résultats de notre étude sont qu’une majorité de patients atteints de CCR à début précoce étaient symptomatiques au moment de la présentation, présentaient des lésions principalement gauches (rectum et côlon gauche) et se présentaient à un stade relativement tardif de leur maladie.

Les caractéristiques cliniques à la présentation dans notre cohorte sont similaires à celles trouvées dans d’autres séries publiées sur le CCR à début précoce. Dans une revue de 55 articles examinant des patients atteints de CCR âgés de moins de 40 ans, O’Connell et ses collègues14 ont constaté que les 2 symptômes les plus fréquents à la présentation étaient les saignements rectaux (46%) et les douleurs abdominales (55%). Dans notre population, les patients atteints de cancer du rectum présentaient le plus souvent des saignements rectaux et une modification des habitudes intestinales, tandis que les patients atteints de cancer du côlon étaient plus susceptibles de présenter des douleurs abdominales chroniques, des nausées et des vomissements, ainsi que des saignements rectaux.

La plupart des études sur le CCR à début jeune qui examinent les caractéristiques histologiques notent une prévalence plus élevée de tumeurs mucineuses ou peu différenciées, y compris le type anneau de signet. En utilisant la base de données nationale sur le cancer SEER, O’Connell et al13,14 ont comparé des patients atteints de cancer du côlon âgés de 20 à 40 ans à un groupe de patients âgés de 60 à 80 ans. En ce qui concerne l’histologie, ils ont constaté que les jeunes patients présentaient davantage de tumeurs mucineuses (15,7 % contre 11,5 %) et de tumeurs à cellules de signet (3,8 % contre 0,8 %) par rapport au groupe plus âgé. De plus, ils ont constaté que les patients plus jeunes avaient un pourcentage statistiquement significatif plus élevé de tumeurs peu différenciées (27,3% vs 17,2%) et anaplasiques (1,6% vs 0,7%) par rapport au groupe plus âgé.

Dans notre cohorte, le taux de sous-types mucineux (11%) et de cellules de signet (2%) était comparable à celui-ci. Dans notre cohorte, la répartition par décennie de l’histologie mucineuse était la suivante : 10-20 ans (33,3%), 20-30 ans (16,7%), 30-40 ans (13,7%), et 40-50 ans (9,29%). Sur la base de ces résultats, nous pensons que les jeunes patients atteints de CCR ont un taux plus élevé d’histologie mucineuse par rapport aux patients plus âgés (>50 ans). Ces deux caractéristiques histologiques, ainsi que les lymphocytes infiltrant la tumeur, sont communes parmi les tumeurs qui surviennent en raison d’une réparation défectueuse des mésappariements de l’ADN (MMR). Le défaut de réparation des mésappariements de l’ADN est le défaut génétique ou épigénétique qui conduit au CCR héréditaire associé au syndrome de Lynch et aux mutations germinales dans les gènes MMR, ou au CCR d’apparition plus ancienne secondaire à l’inactivation de la réparation des mésappariements de l’ADN par l’hyperméthylation du promoteur MLH1. Entre 17 % et 31 % des CCR à début précoce présentent une déficience du DNA MMR. Ces tumeurs présentent un tableau clinique distinct, car elles ont tendance à se développer dans la partie droite du côlon, et leur pronostic est meilleur que celui des CCR dont l’ADN MMR est intact. Le statut de l’ADN MMR n’est disponible ni dans l’étude actuelle ni dans celle d’O’Connell et al, bien que dans l’étude actuelle, nous ayons exclu les patients atteints de CCR à début jeune qui avaient un diagnostic de syndrome de Lynch.

Nous avons constaté qu’une majorité de nos patients ont été diagnostiqués avec une maladie avancée au moment de la présentation, ce qui est cohérent avec d’autres rapports dans la littérature4,6,8,14,17. Une analyse réalisée en 2006 sur plus de 42 000 patients provenant des bases de données du National Program of Cancer Registries et du SEER a révélé que les personnes âgées de moins de 50 ans présentaient une maladie moins localisée (29,7 % contre 35,1 %) et plus éloignée (21,9 % contre 16,0 %) par rapport aux adultes plus âgés5. De plus, dans cette revue, les cancers du côlon proximal étaient moins fréquents chez les personnes âgées de moins de 50 ans que chez les adultes plus âgés (32,1 % contre 42,6 %), et les taux d’incidence ajustés selon l’âge étaient les plus élevés pour les cancers du rectum chez les personnes âgées de moins de 50 ans. Dans notre cohorte, les cancers du rectum étaient plus fréquents que les cancers du côlon proximal (49,1 % contre 21,9 %), et 66 % des patients présentaient une maladie de stade III ou IV.

La présentation tardive soulève la question de savoir pourquoi le diagnostic n’est pas posé plus tôt. Plusieurs rapports publiés sur le CCR à début jeune abordent la question du retard de diagnostic. Nous n’avons pas été en mesure d’aborder cette question en raison de la nature d’aiguillage de notre pratique et de la difficulté de déterminer une date précise à laquelle les symptômes ont commencé pour la plupart des patients. D’autres14 rapportent que les retards sont le résultat de facteurs liés au patient, tels que le manque d’accès, l’ignorance des symptômes et le déni du patient, et de facteurs liés au médecin, tels qu’un mauvais diagnostic. Une étude9 qui a spécifiquement examiné les facteurs liés au médecin dans le diagnostic tardif a constaté qu’au moins 50 % des patients avaient un retard de diagnostic lié au médecin.

La présente étude a été intentionnellement conçue pour se concentrer sur les caractéristiques clinicopathologiques des patients atteints de CCR à début jeune afin de développer un profil de ce sous-groupe qui pourrait faciliter la reconnaissance précoce de cette entité. L’une des principales forces de cette étude est que les résultats confirment que dans un grand groupe de jeunes patients à « faible risque » présentant des symptômes de CCR (tels que des saignements rectaux, des changements dans les habitudes intestinales et des douleurs abdominales chroniques), ces symptômes doivent faire suspecter une lésion colorectale sous-jacente. De plus, le dossier médical détaillé et complet tenu par les patients atteints de cancer a permis des examens très précis et approfondis des caractéristiques cliniques et pathologiques.

Une des limites de l’étude actuelle est qu’il s’agit d’une population basée sur les références et non d’une cohorte basée sur la population. Malgré cela, la plupart des études basées sur la population ont révélé des résultats similaires aux nôtres concernant la présentation clinique et les caractéristiques pathologiques. En raison de notre établissement de soins tertiaires, le pourcentage global de patients identifiés comme étant symptomatiques peut être biaisé, mais l’abstraction des dossiers en termes de présentation clinique s’est concentrée sur les symptômes pour lesquels les patients ont consulté un médecin, que ce soit dans notre établissement au départ ou dans un autre établissement avant l’orientation. Une autre limite à notre étude est que de nombreux patients de cette cohorte n’ont pas encore subi de test d’instabilité des microsatellites, soit parce que les cliniciens ne l’ont pas demandé, soit parce que les patients se sont présentés avec leur maladie avant que le test ne soit disponible.

Notre orientation future concernant cette base de données est d’identifier et de tester les patients de cette cohorte qui ont un fort potentiel (remplissent les critères d’Amsterdam) pour être positifs pour les défauts génétiques observés chez les patients atteints de cancer du côlon héréditaire non polyposique, afin de voir si cela biaise nos résultats actuels. Nous avons l’impression qu’une grande majorité de cette cohorte aura un résultat négatif et ne présentera aucun facteur de risque génétique connu pour le CCR à début précoce. Il se peut qu’une analyse génétique plus poussée de la pathologie de cette cohorte permette d’élucider un « défaut génétique non encore découvert » qui pourrait conduire à l’identification d’un nouveau groupe à haut risque de patients susceptibles d’être atteints d’un CCR à début précoce. Des centres dans de nombreuses régions du monde étudient activement cette possibilité, et un groupe en France a récemment publié des données suggérant qu’un gène suppresseur de tumeur situé sur le chromosome 14 pourrait jouer un rôle important dans la carcinogenèse du côlon stable par microsatellite12. Ce n’est que par une découverte de ce type, et une prise de conscience clinique, que la morbidité et la mortalité de ces jeunes patients pourront être améliorées.