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Peu de questions relatives aux soins de maternité restent aussi contestées et non résolues que le débat entourant la sécurité de l’accouchement à domicile par rapport à l’accouchement à l’hôpital. Les collèges d’obstétriciens et de gynécologues américains, australiens et néo-zélandais s’opposent à l’accouchement à domicile. L’accouchement à domicile pour les grossesses sans complications est soutenu par le Royal College of Obstetrics and Gynaecology et le Royal College of Midwives au Royaume-Uni, ainsi que par les collèges de sages-femmes australien, néo-zélandais et canadien. La Société des obstétriciens et gynécologues du Canada reconnaît la nécessité de poursuivre les recherches.

Le principe fondamental du choix des femmes en matière d’accouchement est reconnu au niveau international. Cependant, la plupart des femmes des pays développés ont un choix limité quant au lieu où elles accouchent. La grande majorité accouche à l’hôpital, sauf dans quelques pays comme les Pays-Bas, où environ un tiers accouche à domicile. Les obstacles à l’accouchement à domicile comprennent le manque de financement, l’absence d’assurance responsabilité civile pour les sages-femmes et, dans certains pays comme les États-Unis, les difficultés liées à l’agrément des sages-femmes. En Australie, un récent examen national des services de maternité a reçu de nombreuses soumissions de femmes plaidant et demandant au gouvernement de financer l’accouchement à domicile. Cependant, l’accouchement à domicile en tant qu’option courante n’a pas été soutenu ; il a été considéré comme trop  » sensible et controversé « .1

Dans ce numéro du CMAJ, Janssen et ses collègues2 rapportent les résultats de leur étude de cohorte prospective dans laquelle ils ont comparé les résultats d’accouchements à domicile planifiés, assistés par des sages-femmes, à ceux d’accouchements planifiés en milieu hospitalier, assistés par des sages-femmes, et à un échantillon apparié d’accouchements en milieu hospitalier assistés par des médecins en Colombie-Britannique. Ils ont constaté que le risque de décès périnatal associé à un accouchement planifié à domicile en présence d’une sage-femme était faible et ne différait pas significativement de celui d’un accouchement planifié en milieu hospitalier. Ils ont également constaté que les femmes qui planifiaient un accouchement à domicile avaient un risque réduit d’interventions obstétricales et de résultats maternels indésirables.

Compte tenu du manque actuel de preuves provenant d’essais contrôlés randomisés, l’étude de Janssen et de ses collègues apporte une contribution importante à nos connaissances sur la sécurité de l’accouchement à domicile. Comme pour la plupart des études sur l’accouchement à domicile, leur étude était limitée par la possibilité – sinon la probabilité – d’une auto-sélection des participantes vers une option d’accouchement à domicile. Toute différence dans les résultats entre les groupes d’étude peut donc être attribuable à des différences dans les caractéristiques des groupes eux-mêmes.

Un certain nombre d’études ont examiné les résultats de l’accouchement à domicile.3-8 Bien que ces études n’aient pas trouvé de différences statistiquement significatives dans les résultats périnataux indésirables, elles avaient une variété de limites méthodologiques, telles que le biais de sélection, le manque de groupes de comparaison, le manque de puissance statistique et le manque de certitude sur la soumission des données. Cependant, en l’absence de preuves provenant d’essais contrôlés randomisés, ces données représentent les meilleures preuves dont nous disposons pour éclairer le débat.

Il ne fait aucun doute qu’un essai contrôlé randomisé bien conçu, bien mené et suffisamment puissant aiderait à répondre à de nombreuses questions sur l’accouchement à domicile. Les mesures des résultats pourraient inclure la mortalité et la morbidité infantiles, les interventions à la naissance, la morbidité maternelle, l’allaitement, la dépression, l’anxiété, le coût, les expériences des femmes et leur satisfaction. Un essai contrôlé randomisé garantirait la similitude des groupes d’étude au départ et la collecte prospective de données pour des résultats préspécifiés. Il permettrait également d’ajuster les différences connues et les facteurs de confusion potentiels.

La faisabilité d’un essai contrôlé randomisé de l’accouchement à domicile par rapport à l’accouchement à l’hôpital est un sujet de débat. Hendrix et ses collègues9 ont récemment fait état d’une tentative de mener un essai contrôlé randomisé sur l’accouchement à domicile aux Pays-Bas, où les femmes ne voulaient pas être assignées au hasard à l’accouchement à domicile par rapport à l’accouchement à l’hôpital et ont refusé de participer parce qu’elles avaient déjà choisi leur lieu d’accouchement. Cependant, étant donné que l’accouchement à domicile est une norme culturelle aux Pays-Bas, ces résultats ne peuvent pas être généralisés aux pays où l’accouchement à domicile est peu courant ou rare. Dans le seul essai contrôlé randomisé publié sur l’accouchement à domicile, 15 % (11/71) des femmes à qui l’on a proposé de participer ont accepté de s’inscrire.10 Cela a montré « qu’il est possible de randomiser les femmes pour qu’elles accouchent à domicile ou à l’hôpital, contrairement à ce que beaucoup avaient pensé ».11 L’éthicien médical Raanan Gillon12 a fait valoir que les cliniciens qui ont de forts préjugés devraient être exclus du processus de recrutement dans les essais contrôlés randomisés sur le lieu de l’accouchement et que les femmes devraient recevoir des informations équilibrées. On ne sait pas, écrit Gillon, quel lieu d’accouchement (c’est-à-dire l’hôpital ou le domicile) est sûr, d’où la raison de l’essai, qui est de développer des informations plus fiables sur lesquelles les femmes peuvent fonder leur choix.

L’autre obstacle majeur à la réalisation d’un essai contrôlé randomisé pour déterminer la sécurité de l’accouchement à domicile est la taille de l’échantillon. Étant donné que la mortalité périnatale est relativement rare chez les femmes à faible risque dans les pays développés, des nombres énormes seraient nécessaires pour détecter des différences. Néanmoins, un certain nombre d’études sur les soins maternels ont utilisé des mesures de résultats composites pour explorer des résultats rares tels que la mortalité maternelle ou néonatale. Un essai multicentrique utilisant un résultat primaire composite peut être une option réalisable.

En attendant, en l’absence de preuves de haute qualité, nous devons utiliser les preuves disponibles pour décrire les circonstances dans lesquelles l’accouchement à domicile peut être une option raisonnablement sûre. Les preuves disponibles suggèrent que l’accouchement à domicile planifié est sûr pour les femmes qui présentent un faible risque de complications et qui sont prises en charge par des sages-femmes dûment qualifiées et autorisées, avec un accès à un transfert rapide à l’hôpital si nécessaire. La notion même de sécurité est toutefois complexe. Alison Macfarlane, professeur de santé périnatale à Londres, en Angleterre, a commenté la faisabilité d’un essai contrôlé randomisé de l’accouchement à domicile par rapport à l’accouchement à l’hôpital, en déclarant :  » Certaines personnes considèrent qu’il n’est pas sûr d’accoucher ailleurs que dans un hôpital doté d’une unité de consultants, tandis que d’autres craignent les effets iatrogènes des soins prodigués dans de tels environnements « .10 En effet, même les femmes présentant un risque élevé de complications peuvent choisir l’accouchement à domicile plutôt que l’accouchement à l’hôpital en raison d’expériences traumatisantes antérieures.1,13 La sécurité doit également être considérée dans le contexte de l’isolement géographique. L’accès aux soins de maternité est souvent limité dans les zones rurales et éloignées. En Australie, de nombreux services de maternité ruraux et régionaux ont fermé ces dernières années. The safety of home birth is contingent on readily available transport for emergency transfer to hospital.

The debate about the safety of home birth cannot be driven by ideology. The call for better evidence remains.11,14