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Approche opératoire

La décision d’utiliser ou non une assistance extracorporelle lors d’une transplantation pulmonaire bilatérale varie en fonction de l’expérience institutionnelle et de la sélection des patients. L’essentiel de la prise de décision doit se faire en préopératoire et peut être modifié en fonction de la stabilité hémodynamique peropératoire. Les receveurs sont préparés à la salle d’opération bien à l’avance en effectuant leurs études de routine. Je m’assure personnellement que toutes les études des receveurs sont confirmées à l’aide d’une liste de contrôle standard pour notre programme qui comprend l’examen détaillé de toutes les études préopératoires. Nous disposons également d’une liste de contrôle de sécurité préopératoire, en plus de nos normes institutionnelles pour la salle d’opération, qui garantit la reconnaissance du groupe sanguin et de la sérologie avant l’entrée dans la salle d’opération. Ceci est spécifique à notre programme de transplantation d’organes et constitue un  » arrêt dur  » dans le flux du bloc opératoire si la documentation n’est pas remplie correctement.

Après une sélection appropriée du donneur et une communication avec l’équipe de prélèvement sur le site du donneur, il est primordial d’engager un dialogue constructif avec les équipes d’anesthésiologie, de perfusion et du bloc opératoire afin que les besoins peropératoires soient anticipés à l’avance. Cela implique une discussion concernant le choix de la prophylaxie antimicrobienne, les vasodilatateurs pulmonaires inhalés préopératoires (tels que l’oxyde nitrique), la probabilité de devoir recourir à une assistance cardio-pulmonaire, l’induction de l’immunosuppression, l’accès intravasculaire et la disponibilité des produits sanguins. En outre, toutes les nuances spécifiques au patient ou au donneur sont passées en revue.

Avant l’intubation, deux lignes intraveineuses et une ligne artérielle radiale sont placées. Le patient est intubé avec un tube endotrachéal à double lumière qui est positionné à l’aide d’une bronchoscopie à fibre optique. Le moment de l’induction peut être très déstabilisant et je me fais un devoir d’être dans la chambre, prêt à intervenir en cas d’instabilité cardiopulmonaire. Une ligne artérielle fémorale gauche est placée. Un accès veineux est établi dans le cou droit et l’aine gauche. Si le patient présente un risque élevé ou si les poumons du donneur sont de qualité marginale, il est prudent pour l’équipe de placer la ligne veineuse du cou droit dans le cou gauche au cas où une oxygénation par membrane extracorporelle (ECMO) postopératoire serait nécessaire (le cou droit serait utilisé pour une canule pendant l’ECMO veino-veineuse). La mise en place d’un cathéter d’artère pulmonaire (AP) est effectuée. Une sonde d’écho transœsophagienne (ETO) est placée dans l’œsophage et une évaluation de routine est effectuée.

Le patient est positionné en décubitus dorsal, les bras en abduction, soutenus et rembourrés au-dessus de la tête pour exposer à la fois la poitrine et les régions axillaires (figure 1). L’ensemble du cou, du thorax, de l’abdomen et des aines bilatérales sont préparés dans le champ stérile pour permettre l’accès aux vaisseaux fémoraux en cas de nécessité d’une assistance extracorporelle rapide. L’incision traditionnelle utilisée pour la transplantation pulmonaire bilatérale est l’incision en coquille, mais l’intervention peut également être réalisée à l’aide de thoracotomies antérieures bilatérales séparées épargnant le sternum. Je préfère la thoracosternotomie bilatérale en raison de la possibilité d’intervenir rapidement avec une canulation centrale en cas de compromis hémodynamique pendant l’opération (figure 2). Cette incision de thoracotomie antérieure épargnant le sternum est une bonne approche pour la transplantation d’un seul poumon car vous pouvez facilement placer le patient sous ECMO/CPB via l’aine. Au début de ma pratique, j’ai effectué des transplantations pulmonaires uniques par des thoracotomies postéro-latérales, mais je suis ensuite passé à l’approche antérieure en raison de la facilité d’accès à la canulation lorsque le patient est positionné en décubitus dorsal.

La préparation de la table arrière est effectuée pour préparer les poumons du donneur à l’implantation. Avec le greffon sur glace, la bronche, les PV et le PA sont préparés. La bronche du donneur est mise en culture. Le tissu excédentaire de l’approvisionnement est retiré de façon nette ou avec l’électrocautère. La bronche du donneur est taillée à environ 1 à 2 anneaux des décollements lobaires. Nous utilisons de la glace pilée pour maintenir la cavité thoracique du receveur au frais pendant l’implantation. Un « coussin phrénique » est placé in situ pour protéger le greffon du réchauffement et du contact direct avec la paroi corporelle. L’implantation est ensuite réalisée de manière séquentielle en commençant par la structure anatomique la plus postérieure, l’anastomose bronchique (Figure 4). L’anastomose bronchique est réalisée à l’aide d’une suture courante 3-0 en polypropylène qui commence par la partie membraneuse des voies aériennes et se termine en avant sur la partie cartilagineuse. L’anastomose est réalisée de bout en bout en prenant bien soin d’obtenir une apposition membrane à membrane et cartilagineuse à cartilagineuse. Je préfère renforcer la ligne de suture à 10 et 2 heures avec deux points supplémentaires en polypropylène 3-0, ce qui permet de verrouiller la ligne de suture continue en place. L’anastomose est immédiatement inspectée par bronchoscopie. Dans notre expérience, nous clouons systématiquement un bord du péricarde du donneur intervenant pour séparer la bronche du PA.

L’anastomose du PA est façonnée ensuite après la perfusion de 500-700 ml de pulmoplégie dans le PA à l’aide d’une canule antérograde manuelle. Cet écoulement rétrograde sort par la PV et est recirculé à l’aide d’un « cell saver ». Un clamp de Satinsky est placé de manière proximale sur le PA et la ligne d’agrafes est retirée. Le PA du donneur est taillé à une longueur appropriée. Il faut veiller à ne pas laisser le PA du donneur trop long ou trop court afin d’éviter les problèmes de pliage ou de déchirure. Les AP sont alignés et anastomosés à l’aide d’une suture continue en polypropylène 5-0 (Figure 5). À la fin de la ligne de suture, elles sont clampées et ne sont fixées que plus tard.

L’anastomose de l’oreillette gauche est la suivante et elle est facilitée par la mobilisation circonférentielle de l’oreillette gauche dans le péricarde. Une grande pince de Satinsky est placée sur le corps de l’oreillette gauche. Les lignes d’agrafes du PV supérieur et du PV inférieur sont excisées et connectées, créant ainsi une manchette réceptrice pour l’anastomose. Une anastomose endothéliale à endothéliale, de bout en bout, est ensuite réalisée à l’aide d’une suture courante en polypropylène 4-0 (figure 6). On prend soin d’inclure l’intima et d’exclure le muscle de la ligne de suture. Lorsque l’anastomose est presque terminée, l’anesthésiste doit administrer 250 à 500 mg IV de méthylprednisolone.

Nous ne nouons pas immédiatement les anastomoses et permettons plutôt le rinçage et la désaération à l’aide de 500-700 ml de « hotshot pulmoplegia » administrés à l’aide d’une canule cardioplégique manuelle de façon antégrade, ce qui permet de reperfuser l’allogreffe. Le clamp de Satinsky sur le PV est ensuite partiellement ouvert pour désaérer et le nœud du PV est noué. Le PA est ensuite déclampé sur une période de 5 à 15 minutes et la ligne de suture est fixée. Cela permet une perfusion basse pression contrôlée du poumon. La ventilation avec une FiO2 minimale (de préférence inférieure à 30 %) est initiée manuellement, puis par ventilation mécanique. Un léger Valsalva peut être effectué pour surmonter le décrecrutement atélectatique et permettre une expansion efficace du poumon. À ce stade, le thorax est irrigué et la fuite des bronches est testée sous immersion saline à une pression de 25-35 cm H2O. Une fois cette pression atteinte, la pression expiratoire finale positive (PEEP) est réglée à 8-10 cm H2O et le patient est ventilé sous contrôle de pression ou avec des volumes courants d’environ 5-7 ml/kg de poids du donneur. L’ETO peropératoire est utilisée pour évaluer la désaération et la mesure du gradient dans les PV et les PA. Les lignes de suture sont inspectées pour l’hémostase et une fois satisfait de cela, le patient est autorisé à récupérer pendant ce temps pendant 10-15 minutes avant que le côté opposé ne soit abordé de manière exactement analogue.

Par convention, nous plaçons trois tubes thoraciques dans chaque cavité pleurale. Un tube thoracique de gros calibre est positionné antérieurement dans la poitrine. Un drain de Blake 24F est placé le long du diaphragme et postérieurement vers l’apex dans la poitrine. Un troisième tube thoracique de grand calibre et à angle droit est placé de manière postéro-latérale. Cette procédure est la même pour chaque thorax. Si le péricarde a été ouvert, comme je le fais dans la grande majorité des transplantations, un drain de Blake 24F est placé dans le péricarde. L’incision de thoracotomie bilatérale est fermée à l’aide d’une suture en poly (éthylène, téréphtalate) n°5 interrompue en forme de huit. Le sternum est rapproché à l’aide de trois fils sternaux numéro 6. La couche fasciale pectorale, la couche sous-cutanée, la couche sous-dermique et la peau sont réapproximées avec une suture résorbable. Récemment, nous avons été beaucoup plus libéraux avec les agrafes pour la fermeture de la peau. Si les poumons sont surdimensionnés, s’il y a un PGD important ou une instabilité hémodynamique, nous laissons le thorax ouvert selon cette méthode précédemment décrite (11).

Le tube endotrachéal à double lumière est échangé contre un tube endotrachéal à simple lumière et une bronchoscopie est réalisée pour la toilette pulmonaire immédiatement après la procédure. Pendant ce temps, une sonde d’alimentation naso-entérique est également placée avec l’avantage supplémentaire de l’effectuer sous contrôle endoscopique des voies aériennes pour éviter le placement par inadvertance de la sonde d’alimentation dans les voies aériennes. Nous utilisons généralement une concentration prudente de FiO2 de 40% dans la phase postopératoire immédiate pour éviter le risque théorique de toxicité de l’oxygène induite par les radicaux libres et une PEEP de 10. Les adjuvants tels que le monoxyde d’azote et l’époprosténol doivent être sevrés rapidement dans les 12-24 premières heures postopératoires pour permettre une extubation rapide.