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Performance liée au type de spécimen, et limites des tests de diagnostic
Il existe deux grandes catégories de tests de diagnostic de la VB : les critères cliniques et les tests de laboratoire.
Les critères cliniques les plus largement acceptés sont les » critères d’Amsel » (23). Ce diagnostic clinique exige que trois des quatre critères suivants soient remplis : premièrement, un pH vaginal supérieur à pH 4,5 ; deuxièmement, la présence de cellules de l’indice dans le fluide vaginal ; troisièmement, des pertes vaginales laiteuses et homogènes ; et enfin, la libération d’une odeur d’amine (poisson) après l’ajout d’hydroxyde de potassium à 10 % au fluide vaginal (23). Le pH peut être déterminé directement à l’aide de bâtonnets pH placés sur la paroi vaginale ou à l’aide d’un écouvillon que l’on touche sur du papier pH dans une plage allant de pH 4,0 à pH 6,5. L’écouvillon est ensuite extrait dans 0,2 ml de solution saline physiologique, soit sur une lame de verre, soit dans un tube à essai ; une goutte de l’extrait est ensuite placée sur une lame de verre. Une goutte d’hydroxyde de potassium à 10% est placée sur une autre lame de verre. L’écouvillon est alors remué dans l’hydroxyde de potassium à 10% et immédiatement évalué pour la présence d’une odeur de poisson. Les deux gouttes sont ensuite recouvertes d’une lamelle et examinées au microscope optique à un grossissement de 400x. Les cellules indicatrices sont identifiées comme des cellules épithéliales vaginales recouvertes d’une couche bactérienne si épaisse que les bords périphériques sont masqués. Si trois des quatre critères sont remplis, alors un diagnostic clinique de VB peut être posé.
Pour la méthode d’analyse en laboratoire, le spécimen préféré est un frottis vaginal non fixé envoyé au laboratoire pour être coloré au Gram par des méthodes standard. La lame colorée est lue, et le nombre de morphotypes est évalué sur la base d’une méthode de notation standardisée. Les critères diagnostiques développés par Spiegel et al (24) et modifiés ultérieurement par Nugent et al (25) ont été une méthode de notation standardisée de la coloration de Gram bien reproduite (Tableau (Tableau11).
TABLE 1
Système de notation (0-10) pour les frottis vaginaux à Gram-.stained vaginal smears
| Score | Lactobacillus morphotypes | Gardnerella and Bacteroides species morphotypes | Curved Gram-variable rods |
|---|---|---|---|
| 0 | 4+ | 0 | 0 |
| 1 | 3+ | 1+ | 1+ or 2+ |
| 2 | 2+ | 2+ | 3+ or 4+ |
| 3 | 1+ | 3+ | |
| 4 | 0 | 4+ |
1+ ≤ 1/1000x champ ; 2+ = 1-5/1000x champ ; 3+ = 6-30/1000x champ ; 4+ ≥ 30/1000x champ
Dans la méthodologie de Nugent et al (25), l’écouvillon a été obtenu à partir de la paroi vaginale latérale et roulé sur une lame de verre. Les frottis ont ensuite été fixés à la chaleur et colorés au Gram en utilisant la safranine comme contre-coloration. Le frottis a ensuite été évalué pour les morphotypes suivants sous immersion dans l’huile (grossissement 1000x) : gros bâtonnets à Gram positif (morphotypes de lactobacillus), petits bâtonnets à Gram variable (morphotypes de G vaginalis), petits bâtonnets à Gram négatif (morphotypes d’espèces de Bacteroides), bâtonnets à Gram variable incurvés (morphotypes d’espèces de Mobiluncus) et cocci à Gram positif. Bien que les cocci à Gram positif ne fassent pas partie du système de notation, certains laboratoires les signalent s’ils sont présents en nombre significatif. Un nombre élevé de cocci à Gram positif ne fait pas partie du schéma de la flore vaginale normale. Il convient de noter que le système de notation de Nugent a donné lieu à une amélioration de la concordance intercentres par rapport aux critères précédemment publiés (24), mais une méthode de notation standardisée est l’approche la plus importante.
Un score de zéro à trois est considéré comme normal, de quatre à six comme intermédiaire et de sept à dix est défini comme une BV. Une flore vaginale intermédiaire est signalée au clinicien pour une prise en charge en fonction du contexte clinique. Trente-deux pour cent des patientes ayant un score intermédiaire passeront à une VB et 30 % à une flore normale. De nombreux auteurs estiment qu’un score intermédiaire devrait être considéré comme anormal étant donné le taux élevé de passage à la VB. La décision de revérifier ou de traiter est basée sur le risque clinique de passage à la VB (26). Ce système de notation est en bonne corrélation avec la maladie clinique (18). La méthodologie clinique est utile car elle permet une réponse immédiate dans certaines situations cliniques urgentes, mais la méthode de coloration de Gram semble être plus précise (27-29). Cependant, chez la femme enceinte dans le cadre d’une rupture des membranes, elle a une bonne valeur prédictive négative (83%) mais une mauvaise sensibilité (30).
Des méthodes diagnostiques alternatives ont été proposées, mais aucune n’est actuellement meilleure que la méthodologie standardisée de la coloration de Gram. L’utilisation de la chromatographie gaz-liquide, des cultures vaginales et des frottis de Papanicolaou en préparation liquide ont été proposés comme méthodes alternatives de diagnostic en raison de l’avantage pratique de l’échantillonnage et du transport commun vers le laboratoire. Au moment de la rédaction du présent document, cette méthode n’a été appliquée que dans le cadre de la recherche et nécessiterait des changements importants dans l’approche de la lecture des frottis. Des rapports variables font état d’un manque général de sensibilité mais d’une spécificité raisonnable (31,32). À ce jour, les techniques d’acide nucléique ne se sont pas révélées utiles pour le diagnostic clinique du déséquilibre microbien complexe, mais elles pourraient s’avérer utiles à l’avenir (33). De nombreux chercheurs explorent une base génétique pour l’évaluation de la flore microbienne complexe du vagin ; l’utilisation d’évaluations basées sur la chaperonine 60 est préliminairement prometteuse, tandis que d’autres utilisent une approche basée sur l’ARN. Aucune de ces techniques n’est actuellement utile en milieu clinique en raison de leur complexité et de leur coût, mais elles pourraient s’avérer très utiles à l’avenir (34,35). En résumé, la méthode de diagnostic actuelle la plus utile est la coloration de Gram vaginale.