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2. Myringite granuleuse

La MG est l’une des affections les plus fréquemment rencontrées dans les services de consultations externes. Elle se caractérise par une otorrhée chronique indolore en présence de zones granuleuses sur la MT (El-Seifi et Fouad, 2000 ; Blevins et Karmody, 2001), comme le montre la figure 1. Les autres synonymes de la MG comprennent la myringite chronique, la myringite granuleuse, la myringite granulomateuse, la myringite granulante et l’otite externe granuleuse (Bansal, 2017). La maladie de l’oreille moyenne doit être exclue avant de diagnostiquer la MG, et la durée des symptômes doit être supérieure à un mois (Blevins et Karmody, 2001). Bien que l’étiologie exacte ne soit pas connue, le traumatisme de la surface de l’oreille moyenne dû à des nettoyages d’oreille répétés ou à une chirurgie antérieure semble être le précurseur de l’étiologie de la MG. Une infection localisée des couches profondes de la MT après la désépithélisation traumatique de la surface externe est la cause probable de la formation de granulations dans la MG. Dans toutes les études qui ont mis en culture les écoulements de GM, Staphylococcus aureus sensible et résistant à la méthicilline et Pseudomonas aeruginosa sont les deux organismes les plus fréquemment isolés (El-Seifi et Fouad, 2000 ; Levi et al., 2013 ; Kim, 2011). Des antécédents de myringotomie et de myringoplastie antérieures ont été signalés chez près de 80 % des enfants atteints de GM dans une étude (Levi et al., 2013). Cependant, cette maladie est rare chez les enfants (Kim, 2011).

La MG affecte fréquemment les femmes (Kim, 2011). Cliniquement, les personnes atteintes présenteraient des épisodes récurrents d’otorrhée indolore, de plénitude de l’oreille ou de blocage de l’oreille avec des périodes intermédiaires normales (Blevins et Karmody, 2001). L’examen de l’oreille par otoscopie, otoendoscopie ou microscopie révèle la présence de tissu de granulation sur la MT, généralement dans le quadrant postéro-supérieur (El-Seifi et Fouad, 2000). Dans de rares cas, il peut y avoir une perforation de la MT, qui est souvent transitoire (Blevins et Karmody, 2001) et qui guérit spontanément (Wolf et al., 2006). De nombreux auteurs ont rapporté une perte auditive de transmission dans la GM (Blevins et Karmody, 2001 ; Levi et al., 2013 ; Fechner et al., 2002). Chez près de 20% des patients, la GM peut affecter les deux oreilles (Wolf et al., 2006). L’examen histopathologique de ces lésions granuleuses a montré un tissu de granulation infiltré par une réaction inflammatoire chronique et aiguë non spécifique (Kim, 2011 ; Wolf et al., 2006). S’il n’est pas traité de manière adéquate, le GM de longue date peut entraîner une sténose inflammatoire ou une atrésie du conduit auditif externe (Blevins et Karmody, 2001 ; Lavy et Fagan, 2000).

Diverses classifications du GM ont été décrites dans la littérature. Selon El Seifi et Fouad (2000), la GM a trois formes de présentation, la forme focale, la forme diffuse et la forme segmentaire selon l’aspect à l’examen de l’oreille. Wolf et al. (2006) ont classé le GM en quatre grades basés sur l’étendue de la maladie, dans lesquels le grade I est une désépithélisation focale, le grade II est des granulations polypoïdes focales, le grade III est une formation polypoïde diffuse sur l’ensemble de la MT et le grade IV est lorsque les granulations impliquent également la paroi de la CAE. Kim (2011), dans sa classification des MG, intègre à la fois la localisation et l’apparence. Il classe les MG en deux catégories : marginale ou non marginale, en fonction de l’implication de la marge de la MT par les lésions granulaires. Ensuite, en fonction de l’aspect prédominant de la lésion, ces lésions sont sous-classées comme polypoïdales ou ulcératives. Le type ulcératif marginal est la variété la plus courante observée dans la série rapportée par le chercheur. Cependant, cette classification n’a pas été largement utilisée, probablement en raison des multiples sous-catégories qu’elle implique, contrairement à la classification de Wolf qui est simple et pourtant pratique pour les soins cliniques ainsi que pour les communications de recherche. Récemment, une classification étiologique a été proposée par Bansal (2017) qui divise la MG en primaire et secondaire. Cependant, d’après la définition de la GM, de nombreuses affections incluses dans la GM secondaire de cette classification ne sont pas censées être considérées comme des GM, sauf peut-être pour les causes traumatiques. En fait, l’absence d’infection de l’oreille moyenne est l’un des critères de diagnostic de la GM (El-Seifi et Fouad, 2000 ; Blevins et Karmody, 2001). De plus, bien que certaines des pathologies non infectieuses comme le cholestéatome congénital, l’effusion de l’oreille moyenne ou l’insertion d’un œillet d’oreille se révèlent être associées au GM (Kim, 2011), le rôle étiologique de ces conditions dans le GM n’est pas encore clair.

Le diagnostic du GM est généralement clinique. En cas de doute, une tomographie par ordinateur de l’os temporal peut être réalisée pour exclure l’otite moyenne avec granulations sous-jacente. Certains auteurs ont discuté de l’utilité de la tomographie par cohérence optique au microscope pour détecter les changements micro-anatomiques de la membrane tympanique dans la GM (Guder et al., 2015). Récemment, un otoscope portatif intégré à la tomographie par cohérence optique s’est également révélé être un outil cliniquement utile pour détecter les modifications de la membrane tympanique (Park et al., 2018). Cependant, l’utilisation de la tomographie par cohérence optique dans la pratique clinique de routine pour le diagnostic de la MG peut ne pas être rentable. Traditionnellement, le traitement topique avec des gouttes auriculaires antibiotiques a été le traitement de choix pendant de nombreuses années (Blevins et Karmody, 2001). Une solution de vinaigre dilué (Jung et al., 2002), du peroxyde d’hydrogène dilué (Van der Meer, 2010), 5 fluorouracil (Atef et al., 2010), la solution castellani (Kim, 2011) sont quelques-uns des agents topiques utilisés pour le GM avec des taux de réussite variables. Le vinaigre, bien qu’utile, peut provoquer une irritation du canal, des douleurs et des vertiges (Jung et al., 2002). Le peroxyde d’hydrogène dilué et la cautérisation au nitrate d’argent sont associés à un risque accru de perforation iatrogène de la MT (Van der Meer, 2010). La solution de Castellani comprend 4,5 g de phénol, 10 g de résorcinol, 0,3 g de fuchsine basique, 5 ml d’acétone, 9,4 ml d’éthanol à 80 % et 85,6 ml d’eau distillée (Kim, 2011). Les composants de cette solution ont des propriétés antifongiques (carbol-fuchsine), antibactériennes (éthanol et résorcinol), et acides (acétone). De plus, elle favorise également la réépithélialisation (Kim, 2011) et n’a pas d’effet ototoxique (Gültekin et al., 2010). Néanmoins, le taux de récidive est élevé avec un traitement conservateur utilisant des agents topiques (El-Seifi et Fouad, 2000). L’utilisation d’antibiotiques et même de gouttes de stéroïdes est généralement associée à la récurrence des symptômes, et pour les symptômes récurrents de GM, le vinaigre dilué semble produire des résultats favorables (Neilson et Hussain, 2008).

L’ablation au laser de dioxyde de carbone est une méthode efficace et peu invasive en cabinet qui peut être utile dans les cas de GM médicalement réfractaires (Fechner et al, 2002 ; Jang et al, 2006 ; Cheng et Shiao, 2008). Une exposition d’une ou deux secondes au laser à dioxyde de carbone avec une taille de spot de 0,5-1 mm et une puissance de 5-10 Watts en mode continu s’est avérée idéale à cette fin, avec de faibles taux de récidive et une faible incidence de complications (Jang et al., 2006). Cependant, la durée de suivi de ces études est relativement courte. Il est nécessaire de réitérer que la thérapie au laser peut rarement conduire à une perforation de la MT (Fechner et al, 2002).

Le traitement chirurgical avec excision de la partie impliquée de la MT et reconstruction par myringoplastie de recouvrement ou de sous-couche se révèle efficace dans les cas d’échec du traitement conservateur (El-Seifi et Fouad, 2000). Le taux de récidive de la MT avec cette approche est d’environ 1% (El-Seifi et Fouad, 2000). L’avulsion combinée de l’épithélium tympanique et la myringoplastie par recouvrement sont particulièrement adaptées à la classification de Wolf de type III et IV, et il faut environ trois mois pour que la MT guérisse complètement et que l’espace air-os revienne au stade préopératoire (Zhang et al., 2010). La canaloplastie peut raisonnablement corriger la perte auditive de transmission due à la sténose ou à l’atrésie du conduit auditif externe dans un cas de GM de longue date (Lavy et Fagan, 2000).

Une revue systématique récente a souligné l’inexistence de tout essai contrôlé randomisé dans la GM (Chung et al., 2018). En comparant toutes les options de traitement, la chirurgie semble être l’option de traitement la plus efficace (Chung et al., 2018). Cependant, les agents topiques constituent une ligne de traitement essentielle même aujourd’hui, ayant été utilisés en complément soit de la thérapie au laser soit de la chirurgie.