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G&H Qu’est-ce que le syndrome de rumination ?

NT La rumination est la régurgitation des aliments non digérés de l’estomac vers la bouche. Il s’agit d’une réponse réflexe, et non d’une décision consciente. La rumination est normale chez les vaches ; ce n’est pas une partie normale de la digestion chez les humains. Cependant, ce syndrome se produit chez certains individus par ailleurs en bonne santé.

Chez un patient atteint, la rumination se produit généralement pendant 1 à 2 heures après la plupart des repas. C’est un état chronique qui se produit généralement après chaque repas, tous les jours.

G&H Quelle est la fréquence de ce syndrome ?

NT Bien que la prévalence et l’incidence exactes de la rumination soient inconnues, en raison du manque de bonnes données, on pense que ce syndrome est relativement rare. Cependant, ces dernières années, j’ai vu beaucoup plus de cas de rumination que par le passé. Il n’est pas clair si le taux d’incidence est réellement en augmentation ou si les médecins remarquent simplement cette affection plus souvent. Des situations similaires se sont produites dans d’autres troubles gastro-intestinaux fonctionnels ; si les médecins commencent à interroger les patients sur des symptômes spécifiques et à regarder attentivement, ils remarqueront que certains troubles sont plus fréquents qu’ils ne l’avaient initialement reconnu, d’autant plus que toutes les personnes affectées ne se présentent pas chez un médecin pour recevoir des soins.

G&H Quelles sont les causes de la rumination ?

NT Les causes de cet état sont inconnues. Le réflexe d’éructation semble devenir adapté. On pense généralement que la rumination est un trouble appris inconscient (c’est-à-dire un problème de comportement) impliquant une relaxation volontaire du diaphragme.

Le syndrome peut commencer dans l’enfance ou à l’âge adulte. Dans le passé, la rumination a été rapportée principalement chez les enfants présentant des handicaps, typiquement un retard mental. Comme mentionné précédemment, la rumination a été largement méconnue chez les adultes jusqu’à relativement récemment, lorsque les médecins ont commencé à prendre des antécédents plus minutieux. C’est encore une idée fausse courante que la rumination ne se produit que chez les vaches et les enfants ayant un retard mental.

G&H Lors du diagnostic des patients, comment différencie-t-on la rumination d’autres troubles, tels que les syndromes de vomissement et le reflux gastro-œsophagien ?

NT Les patients souffrant de rumination sont fréquemment mal diagnostiqués, et ils interprètent souvent mal leurs propres symptômes, les descriptions qu’ils en font étant très différentes de ce qui se passe réellement. Classiquement, un patient souffrant de rumination présente des « vomissements récurrents ». D’autres patients présentent des « régurgitations » ou une étiquette de reflux gastro-œsophagien. À moins d’obtenir une anamnèse détaillée, le médecin conclura probablement que le patient souffre de gastroparésie ou d’un autre syndrome de vomissement (par exemple, un trouble de l’alimentation), et il prescrira des tests de diagnostic et des traitements contre les vomissements qui n’aideront pas le patient.

Il est donc important de demander aux patients d’expliquer leurs symptômes un peu plus en détail. Lorsqu’on demande aux patients souffrant de rumination de préciser ce qu’ils entendent par « vomissement », ils déclarent souvent que les aliments ou les liquides non digérés et ayant bon goût remontent dans leur bouche, et qu’ils les recrachent ou les avalent à nouveau. Les patients supposent souvent que les vomissements correspondent à la remontée du contenu gastrique. Cependant, dans la présentation classique de la rumination, ces patients ne sont pas en train de vomir. Les vomissements nécessitent une éjection forcée du contenu de l’estomac ; lors des vomissements, les patients ne peuvent pas retenir les aliments dans leur bouche, comme ils peuvent le faire en cas de rumination.

G&H Des tests diagnostiques sont-ils utiles pour établir des diagnostics dans les cas plus difficiles ?

NT La clé pour diagnostiquer la rumination est d’obtenir une histoire détaillée. En l’absence d’une bonne anamnèse, il y a d’excellentes chances que le diagnostic ne soit pas posé.

Dans cette population de patients, il n’y a pas de tests diagnostiques de routine d’une quelconque valeur. Une œsophagogastroduodénoscopie peut être réalisée pour s’assurer que le patient ne souffre pas d’œsophagite (qui peut être identifiée chez un sous-ensemble de patients) ; de même, une mesure du pH œsophagien sur 24 heures peut être utilisée pour identifier un reflux acide pathologique (qui peut être identifié chez environ 50 % des patients, typiquement dans la première heure après un repas, avec des changements rapides du pH reflétant la reprise des aliments). Cependant, ces tests diagnostiquent le reflux gastro-œsophagien, pas la rumination, et ces patients ne répondront pas à un traitement anti-reflux.

En revanche, la manométrie gastroduodénale a une valeur diagnostique dans la rumination, mais elle est invasive. La rumination (ondes R hautes) peut être observée sur les tracés de manométrie gastrique chez environ 40% des patients. Cependant, ce test n’est pas administré de façon routinière ; c’est un test spécialisé qui est disponible dans très peu de centres.

G&H Quelle est l’efficacité du traitement de la rumination ?

NT Parce que la rumination est probablement d’origine comportementale, elle peut être désapprise, ce qui est la méthode la plus efficace pour sa gestion. L’entraînement à la réinhalation diaphragmatique apprend aux patients à détendre leur diaphragme pendant et après les repas ; comme la rumination ne peut pas se produire dans ce cadre, elle finit par s’éteindre (désapprendre). Cette technique est relativement facile à apprendre et à exécuter. En général, un psychologue comportemental aide à enseigner la technique aux patients, qui doivent ensuite l’appliquer aux moments appropriés, généralement dès le début des repas. Cette technique s’est avérée efficace chez la plupart des patients.

G&H Les thérapies médicales ou endoscopiques ont-elles un rôle dans la prise en charge de la rumination ?

NT La thérapie pharmacologique n’a aucun intérêt chez ces patients, à ma connaissance ; la thérapie antireflux n’a pas d’effet. L’effet de la fundoplication sur ce syndrome n’est pas clair, car il n’a pas été testé.

G&H La rumination provoque-t-elle des dommages durables à l’œsophage ou à l’estomac ?

NT Je ne connais pas de dommages particuliers qui en résultent chez ces patients, si ce n’est une œsophagite dans une minorité de cas, et occasionnellement une perte de poids chez les patients adolescents. Certes, la rumination peut être une nuisance et susciter des inquiétudes, mais j’ai traité des patients atteints de ce syndrome pendant de nombreuses années, et ils semblent généralement en parfaite santé par ailleurs.

G&H Quelles sont les prochaines étapes dans ce domaine ?

NT L’accent devrait être mis sur l’éducation des médecins sur la rumination et l’amélioration de leur capacité à reconnaître cette affection. La rumination est facile à diagnostiquer si les médecins savent ce qu’il faut rechercher ; établir un diagnostic en posant quelques questions simples ne prend que quelques minutes. Il est important de ne pas mal diagnostiquer les patients, car une bonne gestion de la rumination est disponible.

Des données supplémentaires sont également nécessaires. Comme mentionné précédemment, des travaux ont été réalisés sur les problèmes de motilité connexes (c’est-à-dire les tracés de manométrie chez ces patients), mais en raison de la relative rareté de l’affection et de la difficulté à collecter les patients, il reste de nombreuses questions sans réponse. À l’avenir, il serait idéal de recueillir un grand nombre de patients souffrant de rumination afin d’en apprendre davantage sur cette affection. Cependant, ce type de recherche n’a pas encore été mené, et il ne semble pas y avoir d’intérêt à le faire dans un avenir proche, car la rumination n’a pas attiré l’attention des organismes de financement ni même de la communauté des gastroentérologues. Néanmoins, du point de vue de la pratique clinique, il est très satisfaisant de voir que les patients sont soulagés de leurs symptômes.