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DISCUSSION

À ce jour, il n’existe pas de données publiées en provenance du Bangladesh concernant le schéma d’anomalie des cellules épithéliales dans le frottis de Pap. Dans cette étude, nous avons appliqué le système Bethesda révisé, qui fournira évidemment, dans une certaine mesure, une idée de l’image globale de l’anomalie des cellules épithéliales dans la cytologie du frottis de Pap dans un pays en développement. Diverses études sur la prévalence de l’anomalie des cellules épithéliales du col de l’utérus dans le frottis ont révélé 4,3 % dans un hôpital tertiaire du Koweït, 5 % dans un grand hôpital de référence en Arabie saoudite, 0,95 % chez les femmes juives israéliennes, 1,66 % dans la région occidentale de l’Arabie saoudite et 7,9 % dans le sud-ouest de l’Arabie saoudite. Cependant, contrairement aux études précédentes, notre étude a montré une prévalence plus élevée (8,18%). Cela peut s’expliquer par le fait que ces patientes ne se sont pas rendues dans l’institut de santé tertiaire pour un dépistage du cancer, mais plutôt pour des plaintes gynécologiques spécifiques, telles que quelque chose qui descend dans le vagin, une masse qui descend dans le vagin, des douleurs abdominales basses et des saignements ou des pertes vaginales anormales. Il est remarquable qu’elles se soient rendues à l’hôpital alors que les modifications dyskaryotiques de l’épithélium cervical étaient déjà apparues. Toutes ces patientes étaient mariées et la plupart étaient multipares, la parité moyenne étant de 4,34.

Edelman et al, ont étudié les frottis de 29295 femmes sur une période d’un an et les anomalies des frottis étaient les suivantes : 9,9% ASC-US, 2,5% LSIL, 0,6% HSIL, et 0,2% de cancer invasif. Ils ont également montré que les adolescents âgés de 13 à 22 ans présentaient un taux significativement plus élevé de LSIL. Une autre étude menée au Brésil, dans le cadre de laquelle 1822 441 frottis ont été examinés sur une période de cinq ans, a montré que les lésions de bas grade étaient courantes chez les femmes âgées de 15 à 30 ans, tandis que les lésions de haut grade étaient fréquemment rencontrées chez les femmes âgées de 25 à 45 ans. Les patientes de plus de 40 ans présentaient la plus grande incidence de cancer invasif. En comparaison avec les études précédentes, notre étude a révélé le scénario suivant : 0,18% d’ASC-US, 0,12% de cellules glandulaires atypiques (AGC), 6,36% de LSIL, 1,18% de HSIL, et 0,35% de malignité. Le résultat le plus fréquent dans notre étude était la LSIL. L’incidence de l’âge pour les lésions de bas grade était dans l’âge de la reproduction, avec un pic dans la tranche d’âge 35 – 39 ans. Un autre pic a été observé dans la tranche d’âge ≥ 45 ans. L’une des divergences significatives entre notre étude et les données publiées précédemment dans d’autres pays est le taux plus faible d’ASC-US et le taux plus élevé de LSIL. Nous supposons que, comme les femmes incluses dans notre étude n’ont jamais fait l’objet d’un dépistage systématique et/ou d’un nouveau dépistage, elles ont présenté une forme avancée / définitive d’interprétation cytologique dans le frottis cervical, et donc, le taux de LSIL était plus élevé. En suivant le système Bethesda révisé, nous avons désigné comme ASC-US les frottis qui présentaient des changements limites ne permettant pas une interprétation définitive de la SIL, c’est-à-dire les frottis qui ne faisaient que suggérer une LSIL ou une SIL de grade indéterminé, ont été diagnostiqués comme ASC-US. Le scénario général du dépistage par frottis, ainsi que l’abandon de certains cas aux cliniques privées, pourraient expliquer la variation significative du pourcentage d’ASC-US et de LSIL par rapport à d’autres études dans le monde. Encore une fois, on a supposé que beaucoup de cas ASC-US sont restés sans surveillance, et s’il y avait un système régulier et bien organisé de dépistage par frottis, il n’est pas improbable que le taux ASC-US aurait été plus élevé. En outre, les critères d’ASC-US pourraient différer subtilement d’un laboratoire à l’autre en raison de différences techniques dans la préparation des lames, comme le décrit le système Bethesda révisé. Les lésions de haut grade étaient plus fréquentes chez les femmes des groupes d’âge ≥ 45 ans et 35 – 39 ans. En bref, une distribution bimodale par âge a été détectée dans l’anomalie des cellules épithéliales, la majeure partie étant diagnostiquée dans le groupe d’âge ≥ 45 ans. La présente étude a également montré une large gamme d’âge (21 – 70 ans). L’âge moyen de ces frottis anormaux était de 41,97 ans.

Des études antérieures indiquent que l’âge le plus fréquent pour développer un carcinome du col de l’utérus se situe entre 40 et 50 ans et que les lésions précurseurs se produisent 5 à 10 ans avant de développer un cancer invasif. Il est intéressant de noter que 46,04% des patientes incluses dans notre étude se situent dans la tranche d’âge ≥ 45 ans, et sont en âge péri-/post-ménopausique. Les lésions de bas et haut grade du col de l’utérus étaient plus fréquemment observées chez ces patientes que dans tout autre groupe d’âge. Cette constatation peut s’expliquer par le fait que, d’après des études antérieures, les groupes d’âge plus élevés sont parmi les sous-utilisateurs du dépistage par frottis. Dans la perspective d’un pays en développement comme le Bangladesh, les raisons peuvent être l’analphabétisme, le manque de sensibilisation au dépistage du cancer et le coût du test. En outre, l’indisponibilité du dépistage cytologique dans les zones rurales et suburbaines ajoute au problème. L’espérance de vie moyenne des gens a augmenté et, par conséquent, si les lésions cervicales de bas grade persistent et progressent, il y a toutes les chances que ces femmes risquent de développer des lésions de plus haut grade à l’avenir. Là encore, il est établi que le taux de progression de la plupart des lésions destinées à devenir des cancers invasifs est généralement considéré comme lent, et on pourrait donc s’attendre à ce qu’une histoire négative avant l’âge de 50 ans réduise considérablement le risque de cytologie ou d’histologie positive chez les femmes âgées de 50 à 64 ans, ce qui est considéré comme la tranche d’âge supérieure dans les pays développés. Nos résultats attirent l’attention sur la nécessité d’un dépistage cytologique dans ce groupe de patientes plus âgées et sur la nécessité de les sensibiliser au cancer du col de l’utérus pour les motiver à participer au dépistage.

Un total de 45 patientes présentant des résultats anormaux au test Pap avaient un col de l’utérus d’apparence saine. Dix-huit de ces patientes étaient dans la tranche d’âge de 45 ans ou plus. Il est intéressant de noter que si 39 de ces patientes présentaient une LSIL, quatre présentaient une HSIL, et deux présentaient des tumeurs malignes dans le frottis. Cela signifie que le dépistage du cancer du col de l’utérus, basé uniquement sur l’impression clinique et l’examen visuel, est assez imprévisible par rapport au dépistage cytologique. Cela montre également l’intérêt d’un dépistage universel du cancer du col de l’utérus, que le col de l’utérus soit sain ou non. Dans un vaste essai contrôlé randomisé mené en Inde, l’inspection visuelle à l’acide acétique (IVA) a permis de prévenir de manière significative l’incidence du cancer du col de l’utérus et la mortalité chez les femmes âgées de 30 à 39 ans. Cependant, on n’a pas constaté la même chose chez les femmes plus âgées. L’IVA est peut-être la seule méthode de dépistage applicable dans de nombreux pays à faibles ressources comme le nôtre. Néanmoins, la mauvaise performance de ce test due à la non-visualisation de la jonction squamocol-omnaire dans le groupe d’âge plus élevé indique qu’il devrait être utilisé dans le dépistage des femmes avant qu’elles ne soient en âge où le recul de la zone de transformation dans l’endocol la rend invisible à la méthode visuelle.

Il est à noter que toutes les patientes incluses dans notre étude n’avaient jamais subi de dépistage du cancer du col par frottis. Cela montre qu’une participation toujours plus importante au programme de dépistage doit être privilégiée, afin de diminuer l’incidence des lésions prémalignes et malignes du col de l’utérus. Le dépistage de routine au Bangladesh n’est pas bien développé et il n’existe pas de politique nationale de santé clairement définie pour un programme de dépistage du cancer du col de l’utérus par cytologie par frottis. La population générale, les professionnels de la santé et les décideurs sont peu sensibilisés à la prévention du cancer du col de l’utérus par la cytologie par frottis. Les catastrophes environnementales telles que les inondations, les ouragans, ainsi que d’autres causes de décès telles que les maladies diarrhéiques, les infections des voies respiratoires et la mortalité maternelle élevée préoccupent davantage les décideurs politiques nationaux que les décès causés par le cancer du col de l’utérus. Par conséquent, l’échec du dépistage du cancer du col de l’utérus basé sur le test Pap dans la prévention des décès autrement évitables peut être attribué à l’absence d’une politique nationale de soins de santé appropriée, à l’accès limité aux centres de soins de santé par un sous-ensemble majeur de la population, à l’incapacité des femmes éligibles à venir pour le dépistage avec suivi, et enfin et surtout au manque d’observance des patients.

La plupart des patients inclus dans notre étude se sont mariés lorsqu’ils étaient adolescents. Ces patientes présentaient un risque accru de VPH car il existait une prédisposition biologique du col immature de l’adolescent à une infection persistante par le VPH, ce qui augmentait le risque de développement du cancer. Par conséquent, la planification familiale, l’éducation sexuelle et la vaccination contre le VPH devraient être ciblées sur ce groupe d’âge précoce. Cependant, l’information fournie dans cette étude encouragera en outre une plus grande utilisation du frottis comme méthode de dépistage du cancer du col de l’utérus chez les femmes péri / post-ménopausées.

D’après cette étude, il est évident que contrairement aux pays développés, le dépistage basé sur la cytologie du frottis n’est pas assez bien organisé au Bangladesh. Les personnes qui sont détectées par le processus de dépistage sont celles qui présentent des symptômes. Le test Pap est effectué dans le cadre d’investigations liées à la prise en charge de ces patients. Par conséquent, les installations pour le dépistage cytologique devraient être étendues jusqu’au niveau des soins de santé primaires. Si possible, le test HPV devrait également être inclus. Toutes les femmes qui ont été signalées comme LSIL / HSIL dans notre étude ont été conseillées pour une biopsie colposcopique et une histopathologie. Malheureusement, jusqu’à présent, seul un très faible pourcentage (34,5%) a subi une biopsie et une histopathologie. La nôtre est une étude en milieu hospitalier et une étude avancée dans le cadre d’un système de dépistage bien organisé, avec un grand nombre de cas, est en demande, pour révéler les statistiques exactes des lésions cervicales prémalignes et malignes, au Bangladesh.