Pneumonie chez l’adulte

La pneumonie ou pneumonie est une infection du poumon. Elle touche en particulier les alvéoles, la dernière partie du poumon, où s’effectue l’échange d’oxygène entre l’air et le sang. C’est l’une des infections des voies respiratoires les plus courantes. Sa gravité dépend de plusieurs aspects, mais surtout de l’état antérieur du patient. Chez les jeunes patients atteints de pneumonie acquise hors de l’hôpital, le pronostic est excellent, ne nécessitant qu’un traitement antibiotique à domicile, sans nécessité d’hospitalisation. En revanche, une pneumonie chez une personne âgée ou malade ou une pneumonie acquise à l’hôpital peut avoir un mauvais pronostic malgré un traitement adéquat. Lorsque la pneumonie touche plusieurs lobes d’un poumon ou les deux poumons, on parle de bronchopneumonie.
Les pneumonies non infectieuses, causées par l’inhalation de fumées toxiques, existent, mais sont rares.

Qu’est-ce qui cause la pneumonie ?

La plupart des pneumonies sont causées par des bactéries. La bactérie la plus courante est le pneumocoque, bien qu’il existe un très grand nombre de bactéries susceptibles de provoquer une pneumonie. Plus rarement, la pneumonie peut être causée par des virus (par exemple, la pneumonie rougeoleuse) ou des champignons.

La voie d’acquisition de l’organisme responsable de la pneumonie est généralement la voie aérienne, c’est-à-dire l’inhalation d’une bactérie qui pénètre dans le poumon. Les organismes peuvent également atteindre les poumons par la bouche ou le tube digestif (en faisant passer le contenu du tube digestif dans les poumons) ou par le sang, par la propagation d’une infection d’un endroit du corps aux poumons.
Les pneumonies sont plus fréquentes chez :

• Les personnes qui ont déjà des lésions pulmonaires pour une raison quelconque, comme les patients atteints de bronchectasie, de BPCO, de fibrose pulmonaire, de mucoviscidose, etc.
• Chez les patients alcooliques.
• Chez les personnes âgées. En raison d’une mauvaise hygiène buccale, d’une plus grande facilité à s’étouffer (et donc à faire passer le contenu de la bouche ou du tube digestif vers le poumon) et d’avoir généralement des défenses plus faibles.
• Chez les personnes atteintes de démence, d’accident vasculaire cérébral ou d’un niveau de conscience réduit, qui s’étouffent également fréquemment.
• Chez les personnes ayant des défenses faibles, comme les immunodéficiences, le sida, le cancer, etc.
• Chez les personnes qui vivent en institution (foyers, maisons de retraite) ou qui passent un long moment à l’hôpital (patients hospitalisés, dialysés, etc.).

Les pneumonies surviennent moins fréquemment sous forme épidémique, comme les pneumonies à Legionella, généralement issues des appareils de climatisation, ou suite à l’inhalation de germes vivant au contact des animaux, comme les pneumonies à fièvre Q.
Dans de nombreux cas, cependant, il n’y a pas de raison spécifique à la pneumonie. La pneumonie n’est certainement pas causée par le fait d’avoir froid, de ne pas avoir assez chaud ou d’être mouillé.
Selon les caractéristiques du patient, la pneumonie peut être causée par certains germes ou par d’autres, c’est pourquoi le traitement antibiotique initial de la pneumonie diffère selon les caractéristiques du patient.
Les pneumonies sont classiquement divisées en 2 types :

• Pneumonies communautaires. Il s’agit de pneumonies contractées en dehors de l’hôpital et généralement causées par des bactéries communes qui sont sensibles à de nombreux antibiotiques. Ils répondent généralement mieux au traitement.
• Pneumonie hospitalière ou nosocomiale. Elles concernent les personnes admises dans une institution (résidence) ou un hôpital fermé. Elles sont souvent causées par des bactéries résistantes à plusieurs antibiotiques et ont donc tendance à évoluer plus mal et à être plus graves.

Elles peuvent également être divisées en :

• Pneumonie typique. Lors de la survenue d’une pneumonie pour laquelle les données cliniques et les résultats de la radiographie pulmonaire sont typiques d’une pneumonie habituelle.
• Pneumonie atypique. Dans les cas où les changements radiologiques sont moins typiques, et où ces changements sont plus frappants que les symptômes du patient. Les symptômes évoluent plus lentement et sont plus rares, avec moins de fièvre, moins de toux, peu d’expectoration, etc. Les pneumonies atypiques peuvent être causées par des virus ou par des germes moins courants comme les rickettsies, la fièvre Q, les mycoplasmes, les chlamydias, etc.

Ces deux classifications sont également importantes pour décider du type de traitement à administrer et du pronostic.

Quels sont les symptômes de la pneumonie ?

Les pneumonies peuvent évoluer très rapidement, voire en quelques heures, ou lentement sur plusieurs jours. Parfois, ils sont très agressifs, altérant sérieusement l’état de la personne atteinte, et parfois ils ont peu d’effet sur l’état général.

Les symptômes les plus courants de la pneumonie sont :

• Fièvre. Ce phénomène peut ne pas être présent chez les personnes âgées ou affaiblies, mais il est fréquent chez les jeunes. Elle est souvent accompagnée de frissons, de tremblements et d’un malaise général.
• Toux, parfois sèche mais généralement accompagnée de l’émission d’expectorations verdâtres ou rougeâtres.
• Douleur d’un côté qui augmente avec la respiration profonde, la toux ou les éternuements
• Difficulté à respirer (dyspnée). En particulier chez les personnes ayant déjà une maladie pulmonaire ou dans les cas où la pneumonie est très étendue.

Quelles sont les complications associées?

Certaines pneumonies peuvent se compliquer. Les complications les plus fréquentes sont :

• Effusion pleurale. Un épanchement pleural est l’apparition de liquide dans la cavité pleurale. Elle disparaît généralement d’elle-même au fur et à mesure que la pneumonie guérit grâce au traitement. Dans presque tous les cas d’épanchement pleural associé à une pneumonie, le liquide pleural doit être retiré par thoracentèse pour exclure un empyème, qui nécessite un traitement spécifique.
• Empyème. Il s’agit de l’accumulation de pus dans la cavité pleurale. Il ne disparaît généralement pas avec un traitement antibiotique, sa présence nécessite donc la pose d’un tube de thoracotomie pour l’enlever.
• Abcès pulmonaire. Un abcès pulmonaire est l’apparition d’une collection de pus à l’intérieur du poumon. Elle est plus fréquente chez les alcooliques et chez les personnes qui aspirent le contenu de la bouche ou du tube digestif dans les voies respiratoires. Les bactéries responsables des abcès sont généralement très spécifiques, le traitement nécessite donc des antibiotiques spécifiques, généralement en association et à fortes doses, car l’antibiotique peut ne pas bien pénétrer dans l’abcès. Parfois, une intervention chirurgicale ou l’extraction du pus à l’intérieur de l’abcès par ponction est nécessaire.
• Autres complications graves. L’infection pulmonaire peut se propager à la circulation sanguine, entraînant une infection sanguine (septicémie) qui peut conduire à une défaillance des organes et à la mort.

Comment est-elle diagnostiquée ?

Le diagnostic suspecté de pneumonie est clinique, basé sur les symptômes et l’auscultation, mais doit être confirmé par une radiographie pulmonaire montrant une zone opacifiée du poumon. Les symptômes peuvent être indiscernables d’une bronchite aiguë, d’où la nécessité d’une radiographie en cas de suspicion. Plus rarement, la pneumonie doit être différenciée d’un cancer ou d’autres maladies pulmonaires, ou peut apparaître en plus d’un cancer du poumon, ce qui peut rendre souhaitable un scanner du thorax en cas de suspicion.
L’état respiratoire doit être évalué par une analyse des gaz du sang, qui indique s’il y a ou non un manque d’oxygène dans le sang. Compte tenu de l’intérêt de connaître le micro-organisme responsable afin de mettre en place le traitement le plus approprié, d’autres examens sont souvent demandés à cet effet, comme une culture d’expectoration, des hémocultures ou des analyses de sang et d’urine.

Est-ce contagieux ?

Les pneumonies causées par des bactéries communes ne sont généralement pas contagieuses d’une personne à l’autre. Cependant, il existe certains types de pneumonie, plus rares, qui peuvent être transmis d’une personne à l’autre, généralement par la toux et l’émission de particules de salive qui restent dans l’air et peuvent être inhalées. Il est donc déconseillé d’être en contact direct avec des personnes atteintes de pneumonie.

Peut-on prévenir la pneumonie ?

Dans de nombreux cas, c’est impossible. La pneumonie la plus courante, causée par le pneumocoque, peut être évitée par la prise d’un vaccin spécifique contre ce germe, bien qu’il ne protège pas dans 100% des cas. Ce vaccin est recommandé aux personnes ayant des problèmes pulmonaires, aux personnes souffrant de certaines immunodéficiences et aux personnes ayant subi une ablation de la rate. Le vaccin contre la grippe est également efficace pour prévenir la pneumonie, car celle-ci peut être une complication de la grippe.

Pour prévenir la pneumonie, il faut également éviter les contacts avec les personnes malades qui peuvent transmettre la maladie.

Quel est le pronostic de la pneumonie ?

Le pronostic de la pneumonie est variable, selon l’âge du patient, son état antérieur, le type de germe et l’importance de la pneumonie. L’échelle la plus utilisée pour évaluer le pronostic des pneumonies communautaires est l’échelle FINE, qui donne un score et établit le pronostic en fonction de ce score :

Scoring des variables de prédiction de la mortalité précoce. temprana

Scoring des variables de prédiction de la mortalité précoce
Característica		Puntuación
Factores demográficos
Edad (varones)		nº de años
Edad (mujeres)		nº de años -10
Procedencia de asilo o residencia		+10
Comorbilidad (otras enfermedades asociadas)
Cáncer		+30
Hepatopatía (enfermedad de hígado)		+20
Insuficiencia cardiaca		+10
Enfermedad cerebrovascular		+10
Enfermedad renal		+10
Exploración física
Estado mental alterado		+20
Frecuencia respiratoria ≥30/min		+20
PA sistólica <90 mmHg		+20
Temperatura <35º o ≥40ºC		+15
Taquicardia ≥125 lpm		+10
Pruebas complementarias
pH arterial <7,35		+30
BUN ≥30 mg/dl		+20
Na<130 mmol/l		+20
Glucosa ≥250 mg/dl		+10
PaO2 <60 mmHg (saturación O2 <90%)		+10
Hematocrito <30%		+10
Derrame pleural		+10
Clase Fine	puntuación	% muerte en 30 días
I	<50 años, sin cáncer, ni insuficiencia cardiaca, ni enfermedad cerebrovascular, hepática o renal	Muy baja
II	<70	Baja
III		Intermedia
IV		Alta
V	>130	Muy alta

Una puntuación superior a 90 recomienda el ingreso en el Hospital.

¿Cuál es el tratamiento de la neumonía?

El tratamiento de una neumonía requiere, en general, la utilización de antibióticos. En función de la situación clínica y de la gravedad será o no necesario ingresar al paciente y administrar los antibióticos por boca o por vena.
Si el pronóstico es bueno (generalmente con puntuaciones FINE < 90), si no hay necesidad de oxígeno y si no se prevén complicaciones, puede tratarse de forma ambulatoria. Dans les cas plus graves, le patient est admis pour recevoir de l’oxygène si nécessaire, des fluides sous forme de sérum physiologique, des médicaments pour ouvrir les bronches si nécessaire et des antibiotiques par voie intraveineuse.

Le traitement antibiotique initial dépend de nombreux facteurs, tous liés au type de micro-organisme présumé responsable. Il est courant d’associer 2 ou plusieurs antibiotiques dans certaines circonstances. Les antibiotiques peuvent être changés pendant l’admission si l’organisme causal est détecté par l’un des tests ci-dessus ou si la réponse au traitement est inadéquate après plusieurs jours, généralement si la fièvre persiste. En général, un patient atteint de pneumonie recevant un traitement optimal devrait commencer à s’améliorer dans les 48 à 72 heures, et le traitement devrait être prolongé pendant 10 à 14 jours. Parfois, après cette période, il y a encore de la toux, et il y a souvent encore des changements radiographiques qui disparaissent généralement plus tard que les symptômes.