Procalcitonine (PCT) Guidance | Médecine interne | University of Nebraska Medical Center

Contexte:

Jusqu’à 50 % de l’utilisation d’antimicrobiens en milieu hospitalier est inutile ou inappropriée.1 Par exemple, les virus sont généralement à l’origine de la bronchite aiguë, mais malgré cela, jusqu’à 80 % des patients se verront prescrire des antibiotiques.2 De plus, la durée du traitement de la plupart des infections a été peu étudiée et il est probable que les durées de traitement soient inadéquatement longues3. L’utilisation appropriée des antimicrobiens est essentielle car ils sont associés à des préjudices pour les patients, notamment la toxicité des médicaments, l’augmentation de la résistance aux médicaments et des dommages collatéraux tels que la diarrhée associée à Clostridium diffiicile.4-6 La procalcitonine a été évaluée comme biomarqueur pour aider le clinicien dans le diagnostic et le traitement des infections bactériennes. La procalcitonine a été étudiée de manière plus approfondie pour les infections des voies respiratoires inférieures et la septicémie et son utilisation est associée à une diminution de l’utilisation des antimicrobiens sans aggravation des résultats cliniques.7-13

Qu’est-ce que la procalcitonine ?14-16

La procalcitonine (PCT) est un précurseur de 116 acides aminés de la calcitonine qui, dans des circonstances normales, est produite par les cellules C de la thyroïde. Les concentrations sériques de PCT sont normalement <0,05 ng/mL mais dans des circonstances d’inflammation systémique, en particulier d’infection bactérienne, la PCT est produite en grande quantité par de nombreux tissus de l’organisme. Elle est détectable dans les 2 à 4 heures et atteint son pic dans les 6 à 24 heures (contrairement à la CRP qui commence à augmenter après 12 à 24 heures et atteint son pic à 48 heures). 14-16 La production de PCT n’est pas altérée par la neutropénie ou d’autres états immunosuppresseurs. Les taux de PCT sont proportionnels à la gravité de l’agression inflammatoire ou de l’infection, ce qui signifie que les personnes dont la maladie est plus grave présentent des taux plus élevés. En outre, la procalcitonine a une certaine utilité en tant qu’indicateur pronostique, des concentrations sériques plus élevées étant liées au risque de mortalité.

La PCT présente certains avantages par rapport à d’autres biomarqueurs couramment utilisés en clinique, comme la protéine C – réactive (CRP) et la numération des globules blancs. Les avantages de la PCT par rapport aux marqueurs plus anciens comprennent : la spécificité pour l’infection bactérienne (par rapport à l’inflammation en général), la rapidité de son augmentation après une insulte (6 heures), le déclin rapide avec le contrôle immunitaire sur l’infection (demi-vie de 24 heures), une excellente corrélation avec la gravité de la maladie (des niveaux plus élevés chez les personnes plus gravement malades), et l’absence d’impact des états anti-inflammatoires et immunosuppresseurs sur la production.

Quelles sont les situations cliniques où la PCT peut être utile ?

• Différenciation de l’infection des voies respiratoires bactérienne par rapport à l’infection virale
• Détermination de la durée du traitement antibiotique dans les infections respiratoires
• Diagnostic, stratification du risque et surveillance de la septicémie et du choc septique
• Surveillance de la réponse à la thérapie antibactérienne
• Diagnostic de l’infection secondaire systémique après une chirurgie, après une transplantation d’organe et dans les cas de brûlures graves, de défaillance multi-organique, et les traumatismes graves
• Diagnostic de la bactériémie et de la septicémie chez les adultes et les enfants (y compris les nouveau-nés)
• Différenciation de la méningite bactérienne par rapport à la méningite virale
• Diagnostic de l’implication rénale dans les infections urinaires
• Diagnostic de l’infection bactérienne chez les patients neutropéniques
• Diagnostic de l’arthrite septique

Quel est le rôle proposé pour la procalcitonine à Nebraska Medicine ?

La procalcitonine peut être utilisée à Nebraska Medicine pour aider les cliniciens à diagnostiquer une infection et à soutenir les décisions relatives à la thérapie antimicrobienne. Les décisions concernant la thérapie antimicrobienne ne doivent PAS être basées uniquement sur les concentrations sériques de procalcitonine ; la procalcitonine doit être placée dans le contexte clinique de chaque scénario de patient en tenant compte du site d’infection possible, de la probabilité d’infection bactérienne, de la gravité de la maladie et de toute autre donnée clinique pertinente. Il convient de noter que les taux de PCT peuvent ne pas augmenter en cas d’infections localisées (ostéomyélite, abcès localisé, etc.) et qu’une PCT négative ne doit pas être considérée comme excluant une infection localisée.

Infection des voies respiratoires inférieures (pneumonie, exacerbation de la BPCO, bronchite)

Des données probantes excellentes soutiennent l’utilisation de la PCT pour aider les cliniciens dans la gestion des antibiotiques en cas d’IRL, y compris la pneumonie, les exacerbations de bronchite chronique et d’autres infections assorties des voies respiratoires inférieures (bronchite, exacerbation de l’asthme, etc.). Une méta-analyse de 8 études portant sur 3 431 patients a révélé que l’utilisation de la PCT dans les ITL entraînait une diminution de 31 % des prescriptions d’antibiotiques et une diminution de la durée de l’antibiothérapie de 1,3 jour.17

Utilisation recommandée : Sur la base de ces données, il est suggéré que les patients considérés à risque d’ITL bactérienne ou qui commencent un traitement antibiotique aient une mesure de la valeur de la PCT à l’admission et tous les 2 ou 3 jours par la suite. L’interprétation des valeurs est indiquée ci-dessous dans les algorithmes 1 et 2.

Algorithme 1 : Valeur PCT initiale de l’ITL

Algorithme 2 : Suivi de la valeur de la PCT de l’IRLT

Sepis (SIRS, sepsis, sepsis sévère, choc septique)

Un certain nombre d’essais randomisés ont été réalisés pour évaluer l’utilité des niveaux de PCT pour guider l’antibiothérapie. Ceux-ci ont été résumés dans 3 revues systématiques/méta-analyses distinctes montrant une diminution de l’exposition aux antimicrobiens de 19 à 38 % sans augmentation de la mortalité, de la durée de séjour ou de l’infection récidivante/persistante.18-20 La plupart des études sur le sepsis ont évalué l’utilisation de la PCT pour interrompre les antibiotiques, bien qu’un grand essai ait utilisé les niveaux de PCT pour aider à la décision d’initier un traitement.7 En raison des données limitées, la décision d’instaurer un traitement dans l’unité de soins intensifs doit être motivée par la gravité de la maladie et l’évaluation clinique de la probabilité d’infection, la PCT étant utilisée comme un complément pour aider à la décision d’instaurer des antibiotiques. Des preuves beaucoup plus rigoureuses existent pour soutenir l’utilisation de la PCT pour arrêter les antibiotiques.

Les niveaux de PCT qui ne diminuent pas ou qui augmentent sont des indicateurs pronostiques négatifs forts de l’absence de contrôle de l’infection par le système immunitaire de l’hôte et/ou les antibiotiques. Il a généralement été recommandé d’initier d’autres procédures de diagnostic/imagerie ou des antibiotiques à plus large spectre sur la base d’une valeur croissante. Un vaste essai récemment publié remet en question cette pratique. Cet essai a utilisé des valeurs de PCT de >1 µg/L comme « alerte » pour suggérer l’élargissement du traitement et la poursuite de l’imagerie.21 Il n’a pas trouvé de bénéfice en termes de mortalité et a été associé à une augmentation de la durée de séjour en USI et sous ventilateur. Il n’est pas clair quels processus devraient être initiés sur la base d’un PCT croissant, mais l’extension systématique de la thérapie n’est pas recommandée. Nous recommandons une réévaluation minutieuse du patient pour rechercher d’autres sites/sources d’infection ou des preuves de pathogènes résistants et les décisions concernant les interventions ultérieures doivent être prises en fonction de cette évaluation.

Utilisation recommandée : Sur la base des informations ci-dessus, il est recommandé que les patients admis à l’USI avec une septicémie présumée/un choc septique/etc aient une PCT prélevée à l’admission et que la PCT soit répétée les 2 jours suivants. Les décisions concernant l’antibiothérapie peuvent alors être prises en fonction de la dynamique de la PCT, des données de culture et des données cliniques spécifiques au patient. D’autres valeurs de PCT peuvent être prélevées à la discrétion du médecin.

Algorithme 3 : Valeur PCT initiale du sepsis

Algorithme 4 : Suivi du PCT du sepsis

Comment la procalcitonine sera-t-elle commandée et rapportée :

La procalcitonine sera disponible 24 heures sur 24 et sera exécutée selon les besoins. Les résultats des commandes stat seront disponibles dans les 90 minutes, tandis que les résultats des tests de routine seront disponibles au cours de la même équipe (généralement 2 à 4 heures). Une valeur de = 0,1 µg/L sera signalée comme étant élevée. L’interprétation doit être basée sur le contexte clinique et les algorithmes disponibles sur le site Web de l’Antimicrobial Stewardship. Le commentaire spécifique inclus sur le rapport de laboratoire est inclus ci-dessous :

Normal : <0,1 ng/mL (nourrissons >72 heures – adultes)

Infection présumée des voies respiratoires inférieures :

0,1 – 0,25 ng/mL – Faible probabilité d’infection bactérienne ; Antibiotiques déconseillés. >0,25 ng/mL – Probabilité accrue d’infection bactérienne ; Antibiotiques encouragés.

Suspension de septicémie : envisager fortement d’initier des antibiotiques chez tous les patients instables.
0,1 – 0,5 ng/mL – Faible probabilité de septicémie ; Antibiotiques déconseillés.
>0,5 ng/mL – Probabilité accrue de septicémie ; Antibiotiques encouragés.
>2,0 ng/mL – Risque élevé de septicémie/choc septique ; Antibiotiques fortement encouragés.

Les décisions sur l’utilisation des antibiotiques ne doivent pas être basées uniquement sur les niveaux de procalcitonine. Si des antibiotiques sont administrés, il convient de répéter le dosage de la procalcitonine tous les 2 ou 3 jours afin d’envisager un arrêt précoce des antibiotiques. La PCT est un biomarqueur dynamique et est plus utile lorsque les tendances sont analysées dans le temps en accompagnement d’autres données cliniques. L’interprétation doit être basée sur le contexte clinique et les algorithmes disponibles sur le site Web Antimicrobial Stewardship.

Interprétation générale de la PCT :

Sépis : Des niveaux de PCT de >2,0 µg/L prédisent un sepsis et des niveaux de >10 µg/L indiquent un choc septique probable. La sensibilité et la spécificité de la PCT pour le diagnostic de la septicémie ont varié en fonction de la population et des maladies sous-jacentes. Il a été démontré que des taux de PCT plus élevés étaient associés à un pronostic plus défavorable, mais ils ne se sont généralement pas ajoutés à des systèmes de notation clinique bien validés tels que APACHE ou SAPS.

Enfants fébriles aux urgences : dans les études, des valeurs de PCT de >2,0 µg/L rendent une infection grave beaucoup plus probable alors que des valeurs de <0,5 µg/L rendent une infection grave beaucoup moins probable. Les valeurs comprises entre 0,5 et 2,0 µg/L sont équivoques et ne sont généralement pas utiles. Envisager de répéter le test dans 6 à 12 heures ou d’initier le traitement selon le jugement clinique. Les décisions relatives à l’administration d’antibiotiques chez les patients nouveau-nés doivent être fondées sur le jugement clinique.

Méningite bactérienne : Des taux de <0,5 µg/L rendent la méningite bactérienne très peu probable. La plupart des patients atteints de méningite bactérienne ont des taux de PCT beaucoup plus élevés (>5 µg/L).

Introduction rénale dans les infections urinaires pédiatriques : Des valeurs de PCT de >0,5 µg/L ont une sensibilité de 70-90% et une spécificité de 80-90% pour l’implication rénale chez les patients pédiatriques atteints d’infections urinaires.

Quelles sont les limites de la procalcitonine ?

Des résultats faussement positifs et faussement négatifs peuvent survenir avec n’importe quel test et le contexte clinique doit guider l’interprétation des résultats de PCT.

Situations dans lesquelles les élévations de PCT peuvent être dues à une cause non bactérienne :

• Newborns (<48-72 hours; after 72 interpret levels as usual)
• Massive stress (severe trauma, surgery, cardiac shock, burns)
  • In absence of infection PCT levels trend down after inciting event
• Treatment with agents which stimulate cytokines (OKT3, anti-lymphocyte globulins, alemtuzumab, IL-2, granulocyte transfusion)
• Malaria and some fungal infections
• Prolonged, severe cardiogenic shock or organ perfusion abnormalities
• Some forms of vasculitis and acute graft vs. host disease
• Paraneoplastic syndromes due to medullary thyroid and small cell lung cancer
• Significantly compromised renal function, especially ESRD/hemodialysis

Key Principles of PCT Interpretation:

Clinicians should consider the increased cost associated with the use of additional tests. Le coût du PCT est environ deux fois plus élevé que celui de la CRP, mais il offre une plus grande valeur clinique dans la prise en charge globale du patient, notamment lorsqu’il est utilisé pour déterminer l’arrêt des antibiotiques. Une analyse coût-bénéfice de l’utilisation de la PCT dans l’unité de soins intensifs a révélé que les économies ou l’augmentation du coût des soins dépendaient de la fréquence d’utilisation de la PCT et du coût des antibiotiques qui étaient interrompus.19 Toute économie réalisée grâce à l’utilisation de la PCT sera obtenue par la diminution de l’utilisation des antibiotiques et vraisemblablement par la diminution des complications de l’utilisation des antibiotiques (infection à C. difficile, toxicité des médicaments, etc.)

1. Interpréter dans le contexte clinique du patient. Par exemple, les patients en choc septique ne doivent pas se voir refuser les antibiotiques sur la base d’une PCT normale. Les patients présentant une légère élévation de la PCT qui ne présentent aucun signe ou symptôme d’infection peuvent être étroitement surveillés.
2. Les mesures sérielles sont préférables et fournissent des informations plus utiles. Par exemple, les patients très tôt dans le début de l’infection peuvent avoir une valeur de PCT normale. Les patients qui ont des taux de PCT normaux de manière persistante ont peu de chances d’avoir une infection bactérienne. Les patients présentant d’autres événements inflammatoires tels qu’une intervention chirurgicale majeure et dont les taux de PCT diminuent régulièrement n’ont souvent pas besoin d’antibiotiques.
3. Tenir compte de la dynamique de la maladie. Par exemple, les patients ayant subi un traumatisme grave sans infection devraient avoir des niveaux de PCT qui diminuent régulièrement. De même, les patients dont le taux de PCT augmente suggèrent qu’il y a un manque de contrôle de l’infection. De même, les patients souffrant d’infections sévères (pneumonie bactériémique) mettront généralement plus de temps pour que les niveaux de PCT se normalisent.
4. Soyez conscient des conditions qui peuvent affecter les niveaux de PCT. Par exemple, un patient atteint de péritonite qui retourne au bloc pour un lavage devrait avoir une augmentation transitoire de la valeur de la PCT après l’opération, mais devrait continuer à avoir une tendance à la baisse si l’infection est correctement contrôlée.
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