Psychologie aujourd’hui

On me demande fréquemment si je peux recommander un psychiatre ou un thérapeute dans divers endroits, plus récemment à Des Moines et quelque part au Pakistan. Non seulement je ne connais aucun psychiatre dans ces endroits, mais je ne me sentirais même pas en confiance pour recommander quelqu’un dans la communauté dans laquelle je pratique actuellement. Les professionnels avec lesquels j’ai été formé ou avec lesquels j’ai travaillé suffisamment bien pour leur faire confiance ont tous pris leur retraite. Même les psychiatres que j’ai, moi-même, formés se sont dispersés dans tout le pays – et certains d’entre eux ont pris leur retraite. Mais je peux faire quelques suggestions.

La pratique de la psychiatrie a changé depuis que j’ai été formé au début des années 1960. L’utilisation de médicaments pour traiter les troubles psychiatriques commençait tout juste à se banaliser. Il y avait les antidépresseurs et les agents antipsychotiques ; et pas grand-chose de plus. Ma formation n’était guère axée sur l’utilisation de ces agents. Nous étions censés apprendre à les connaître en étant supervisés par des résidents plus âgés. Il n’y avait vraiment pas grand-chose à savoir. Pour traiter la dépression, nous utilisions d’abord les antidépresseurs tricycliques et, s’ils ne fonctionnaient pas, les inhibiteurs de la MAO, une classe de médicaments un peu plus délicate, dont l’un a été retiré du marché quelques années plus tard en raison de sa toxicité pour le foie. Si cela ne fonctionnait pas, la thérapie par chocs électriques le faisait généralement. Le traitement des états agités, et de la schizophrénie en particulier, impliquait l’utilisation de l’un ou l’autre d’un petit nombre de phénothiazines, dont l’exemple le plus connu était la Thorazine. Mais la plupart de ces trois ou quatre années d’internat ont été orientées vers l’apprentissage de la psychothérapie.

Lorsque j’ai demandé quel était le but de la psychothérapie, on m’a répondu « rendre l’inconscient conscient. » J’ai fini par comprendre que cette formulation obscure signifiait qu’une personne perturbée qui parvenait à comprendre exactement comment elle développait ses problèmes émotionnels serait libre d’être différente. Se comprendre soi-même était le but de la psychothérapie, et de la compréhension découlait la capacité de changer. Je considère cela comme une promesse non tenue. Il s’avère que certaines choses sont faciles à comprendre. Quelqu’un ne peut pas aller confortablement au-dessus du troisième étage parce que son père ne pouvait pas aller au-dessus du troisième étage. Quelqu’un qui a été battu par ses parents pendant son enfance bat ses propres enfants plus tard dans la vie. Il n’est pas nécessaire d’être psychiatre pour comprendre comment ces comportements se développent. Mais le plus grand nombre de problèmes émotionnels dont souffrent les gens s’avèrent inexplicables, même après de longues années de traitement. Ce qu’il faut, ce n’est pas une explication faite après coup, comme si les comportements de TOC étaient causés par un parent trop strict, ou si une faible estime de soi était due à la rivalité entre frères et sœurs. Une véritable explication est tournée vers l’avenir, et non vers le passé. Dans le cas d’un enfant qui est comparé de manière défavorable à un frère ou une sœur, pouvons-nous prédire si cet enfant grandira et aura une faible estime de soi ? C’est impossible. C’est l’échec de la thérapie par l’intuition que la profession ne reconnaît pas. Et il s’avère que les patients peuvent se comprendre – autant que cela est possible – sans se sentir beaucoup mieux ou mieux gérer la vie.

La psychothérapie est à la fois plus simple, et plus difficile. Le travail du thérapeute est d’aider son patient à accomplir les objectifs que le patient se fixe. Compte tenu des forces et des faiblesses particulières des patients, et de leurs symptômes, comment peut-on les aider à accomplir ce qu’ils souhaitent dans la vie – d’autant plus que les souhaits qu’ils peuvent avoir sont probablement incertains et contradictoires ? Pour faire face aux peurs qui sous-tendent la plupart des troubles anxieux, il faut adopter une stratégie de confrontation, mais pour déterminer jusqu’où aller et quand, il faut faire preuve de jugement et de compétence. Il s’agit d’une sorte de thérapie d’exposition, également appelée thérapie cognitivo-comportementale. Les autres troubles mentaux, y compris la dépression, sont traités de manière thérapeutique avec des variantes d’une psychothérapie de soutien – si l’on interprète ce terme au sens large.

J’aime à penser que j’ai appris à accomplir ces objectifs pendant les quatre ou cinq années de ma formation en résidence. J’aime à penser que, des années plus tard, lorsque j’étais directeur d’un programme de formation en résidence, j’ai aidé les autres à comprendre comment s’y prendre pour faire de la thérapie. Mais plus je pratique et plus je regarde les autres faire de la thérapie, plus je pense que d’autres facteurs comptent plus que la formation. Je préfère adresser un patient à quelqu’un qui est, peut-être, moins bien formé, mais qui est une personne raisonnable et sensible.

Je pense que les psychologues et les travailleurs sociaux sont pour la plupart tout aussi bons pour mener une psychothérapie que les psychiatres – en fonction de leur expérience et de leur maturité. Même ainsi, aussi approprié que le thérapeute puisse paraître, il doit y avoir une certaine adéquation entre le patient et le thérapeute ; et donc, il est raisonnable pour un patient potentiel d’essayer plus d’un thérapeute. Il n’est pas important pour un patient d’aimer le chirurgien qui va l’opérer. Il est impossible pour un psychiatre, ou toute autre personne, de mener une thérapie avec un patient qui ne l’aime pas pour quelque raison que ce soit. Ces observations ne sont cependant pas déterminantes dans le choix d’un thérapeute particulier.

Avant de faire des suggestions, je dois prendre note de certains changements dans la pratique psychiatrique. En partie à cause d’une pénurie de psychiatres, et en partie à cause des politiques des compagnies d’assurance, qui encouragent le recours à des thérapeutes moins coûteux, le rôle du psychiatre a été réduit, plus ou moins, à la prescription de médicaments. Ces agents thérapeutiques sont beaucoup plus nombreux qu’autrefois, mais ils se répartissent toujours en trois ou quatre grandes catégories. Leur prescription relève souvent de l’essai et de l’erreur. Un du groupe A et deux du groupe B. La plupart des psychiatres s’appuient sur un nombre relativement restreint de médicaments pour traiter les pathologies qu’ils rencontrent. Ces protocoles de traitement diffèrent d’un médecin à l’autre. Il y a peu de choses qui permettent de recommander un régime de médicaments plutôt qu’un autre.

La psychothérapie est assurée par d’autres professionnels, principalement des psychologues. Cette séparation entre le traitement médicamenteux et la psychothérapie est malheureuse. Quelqu’un qui prescrit des médicaments toute la journée, toute la journée, et qui n’a aucun recours pour faire d’autres types de traitement, va prescrire des médicaments à un patient particulier, qu’il en ait besoin ou non. De même, quelqu’un qui ne peut pas légalement prescrire des médicaments reportera l’orientation vers un psychiatre jusqu’à ce qu’il soit clair que le patient ne se rétablit pas en thérapie. Cette attente est trop longue. Mais c’est la réalité actuelle du traitement des malades émotionnels et mentaux. Idéalement, la pratique de la psychiatrie devrait inclure à la fois l’administration de médicaments et la réalisation d’une thérapie, selon ce qui est approprié.

Comment quelqu’un à Des Moines ou au Pakistan doit-il s’y prendre pour trouver un psychiatre ?

Il existe une quantité considérable d’informations sur Internet et par le biais de sources telles que « The Book of Medical Specialists » pour trouver un psychiatre certifié par le conseil d’administration dans n’importe quel endroit particulier. Lorsqu’il effectue cette recherche, le patient potentiel doit examiner la formation des différents psychiatres de la région, y compris toute recherche ou publication dans le domaine que cet individu a pu faire. L’âge ou le sexe du psychiatre ne devrait pas avoir d’importance, à moins que le patient n’ait l’impression, pour une raison quelconque, que cela a de l’importance pour lui. Je recommande de rester à l’écart des psychiatres qui se présentent comme des « psychopharmacologues », pour la même raison que j’éviterais d’autres médecins qui se décrivent comme pratiquant la « médecine holistique ». Ces termes sont utilisés à des fins de marketing et indiquent une approche étroite plutôt que des connaissances particulières. (Je me souviens d’un collègue qui a terminé son programme de résidence en même temps que moi et qui a imprimé des cartes disant qu’il était spécialisé dans la « psychologie des femmes » parce qu’il avait auparavant exercé en tant que gynécologue. Je ne considère pas qu’une telle pratique donne une grande idée de la psychologie des femmes.)

Ceci n’est pas pour dire que l’expérience avec des médicaments spécifiques dans des circonstances particulières n’est pas importante. Toute personne souffrant d’une maladie grave, telle que la maladie bipolaire, devrait rechercher des médecins ayant une expérience considérable dans le traitement de cette maladie particulière. Il en va de même pour une personne à qui l’on a diagnostiqué l’une des nombreuses affections relativement inhabituelles, comme le syndrome de Gilles de la Tourette ou la narcolepsie.

De nos jours, cette recherche d’un médecin commence par ceux qui figurent sur la liste d’un régime d’assurance maladie particulier. Il n’y a aucune raison de penser qu’ils sont meilleurs ou pires que d’autres médecins de même expérience qui ne voient leurs patients qu’en privé et qui demandent beaucoup plus d’argent.

Une fois que les patients ont essayé un psychiatre, ou un psychothérapeute particulier, ils devraient envisager d’abandonner le traitement dans certaines circonstances particulières : si le thérapeute ou le psychiatre ne peut pas être joint facilement par téléphone, ou si le patient est amené à attendre fréquemment un rendez-vous prévu, ou si le psychiatre est trop désinvolte ou négligent dans les prescriptions qu’il rédige, ou si l’on peut percevoir que le thérapeute a un cheval de bataille qu’il met toujours en avant – comme l’importance signalétique de l’inceste, ou les exercices de relaxation, ou la découverte des fondements spirituels de la thérapie et de la vie en général. Ce n’est pas qu’il n’y ait pas de place pour ces considérations ; leur pertinence devrait dépendre du patient particulier et non des préoccupations du thérapeute. Il est important d’arriver à l’heure aux rendez-vous thérapeutiques, car cela reflète une courtoisie élémentaire qui est un indicateur du respect du thérapeute pour le patient. On peut s’attendre à ce que les thérapeutes qui sont déréglés sur ces questions ne soient pas fiables dans d’autres aspects du traitement.

De même, ayant observé d’autres thérapeutes à travers l’écran à sens unique, je reconnais, malheureusement, que de nombreux thérapeutes sont occupés à régler leurs propres problèmes dans le cadre de la réalisation d’une psychothérapie. J’ai vu des médecins qui étaient tout simplement des fauteurs de troubles, qui remuent les choses dans les familles qu’ils traitent pour leurs propres objectifs psychologiques.

Ayant offert ces mises en garde, je veux souligner que la plupart des thérapeutes que j’ai connus sont consciencieux et attentionnés et sensés ; et je recommanderais aux personnes qui sont malheureuses pour une raison quelconque d’entrer dans un tel traitement avec une certaine espérance d’être aidées. La psychothérapie prend du temps, cependant. (c) Fredric Neuman 2013 Follow Dr. Neuman’s blog at fredricneumanmd.com/blog