Que signifie médicalement nécessaire dans le cadre de Medicare?

juillet 9, 2021admin

« Médicalement nécessaire » est une norme que Medicare utilise pour décider de la prise en charge d’un service ou d’un article de soins de santé. Cela s’applique à tout, des vaccins contre la grippe et des dépistages préventifs à la dialyse rénale et aux fauteuils roulants. Mais que signifie réellement cette expression, et en quoi elle vous concerne en tant que bénéficiaire ?

Définition de « médicalement nécessaire »

Selon Medicare.gov, les services ou fournitures de soins de santé sont « médicalement nécessaires » s’ils :

sont nécessaires pour diagnostiquer ou traiter une maladie ou une blessure, une affection, une maladie (ou ses symptômes).
Répondent aux normes médicales reconnues.

Selon cette définition, certains services, équipements médicaux et médicaments ne sont pas considérés comme médicalement nécessaires et ne sont pas couverts par Medicare :

Services dentaires de routine, y compris les examens dentaires, les nettoyages, les obturations et les extractions
Services de vision de routine, y compris les examens de la vue, les lunettes ou les contacts
La plupart des services auditifs, y compris les examens non diagnostiques et les appareils auditifs
Acupuncture
Vitamines
Médicaments en vente libre

Dans certains cas, Medicare peut couvrir un service qu’il ne couvre normalement pas s’il est lié à un acte couvert. Par exemple, alors que la plupart des soins dentaires de routine ne sont normalement pas couverts, Medicare couvrira un examen dentaire qui fait partie d’un examen préopératoire si vous êtes sur le point de subir une transplantation rénale ou un remplacement de valve cardiaque. Medicare paiera également les extractions de dents qui sont nécessaires pour préparer votre bouche à un traitement par radiation d’une maladie néoplasique (par exemple, un cancer impliquant la bouche ou la mâchoire).

Autre exemple, les services de vision de routine ne sont pas couverts par Medicare, et vous devrez normalement payer le coût total des examens de la vue, des lentilles de contact et des lunettes. Cependant, si vous êtes opéré de la cataracte pour implanter une lentille intraoculaire, Medicare aide à couvrir le coût des verres correcteurs (soit une paire de lunettes, soit un jeu de lentilles de contact). Vous paierez 20 % du montant approuvé par Medicare, et la franchise de la partie B de Medicare s’applique.

Services médicalement nécessaires dans le cadre de Original Medicare

Original Medicare est le programme de soins de santé géré par le gouvernement, composé de Medicare partie A (assurance hospitalière) et partie B (assurance médicale). La partie A de Medicare couvre les services et les traitements médicalement nécessaires que vous obtenez dans un établissement hospitalier, notamment :

Les soins hospitaliers
Les soins en établissement de soins qualifiés*
Les soins palliatifs
Les services de santé à domicile

*Medicare couvre les soins infirmiers lorsque les soins non qualifiés et de garde (tels que l’aide pour les tâches quotidiennes comme le bain ou les repas) ne sont pas les seuls soins dont vous avez besoin. Cette couverture est généralement d’une durée limitée.

La partie B de Medicare couvre les services et les soins médicalement nécessaires dont vous pourriez avoir besoin dans un cadre ambulatoire, tels que :

Des examens de bien-être
Des dépistages préventifs
Certaines vaccinations, y compris les vaccins contre la grippe
Radiographies
Tests de laboratoire
Services de santé mentale
Certains médicaments sur ordonnance que vous ne vous administrez pas vous-même (comme les médicaments par voie intraveineuse)

Services médicalement nécessaires dans le cadre des plans Medicare Advantage

Le programme Medicare Advantage (également connu sous le nom de Medicare Part C) est une autre option que vous pouvez avoir en tant que bénéficiaire de Medicare. Les plans Medicare Advantage sont disponibles auprès de compagnies d’assurance privées qui passent un contrat avec Medicare et constituent un autre moyen d’obtenir votre couverture Medicare Partie A et Partie B.

Selon la loi, les plans Medicare Advantage sont tenus de couvrir au moins le même niveau de couverture santé que Medicare Original, y compris tous les services médicalement nécessaires dans le cadre de Medicare Partie A et Partie B (à l’exception des soins palliatifs). Cependant, les plans Medicare Advantage individuels ont également la possibilité de couvrir des services supplémentaires qui ne sont pas considérés comme médicalement nécessaires dans le cadre de Medicare Original ; il peut s’agir de prestations telles que les soins de routine de la vue ou dentaires, les programmes de bien-être en matière de santé, les services auditifs ou les médicaments sur ordonnance couverts par la partie D de Medicare.

Les plans Medicare Advantage peuvent varier assez fortement en ce qui concerne les prestations spécifiques qu’ils couvrent, alors vérifiez toujours avec le plan individuel si vous êtes intéressé par un service particulier.

Si vous souhaitez de l’aide pour trouver des options de plan Medicare qui couvrent des services de soins de santé spécifiques, un agent d’assurance agréé par eHealth peut vous aider à rechercher une couverture qui correspond à vos besoins spécifiques et à votre budget. Il suffit de prendre le téléphone et d’appeler pour parler avec un agent d’assurance agréé, ou d’utiliser notre outil de recherche de plan sur cette page pour parcourir les options de plan dans votre région.

Que se passe-t-il si Medicare ne couvre pas un service que je pense être médicalement nécessaire ?

Dans la plupart des cas, si Medicare décide que votre service ou équipement ne répond pas à sa définition de la nécessité médicale, vous ne serez pas couvert, et vous devrez payer le coût total de votre poche.

Cependant, vous avez quelques options si Medicare ne couvre pas un service ou un article de soins de santé dont vous pensez avoir besoin.

Demander une décision préalable de couverture

Si vous n’êtes pas sûr qu’un service ou un article dont vous pourriez avoir besoin soit couvert, vous pouvez demander à Medicare une décision préalable de couverture, qui est un document de Medicare vous permettant de savoir si un service ou un équipement particulier est couvert et quels peuvent être vos coûts. La façon de procéder dépend du fait que vous ayez un Medicare original ou un plan Medicare Advantage.

Si vous êtes inscrit au Medicare original et que votre médecin, un autre prestataire de soins de santé ou un fournisseur pense que Medicare ne couvrira probablement (ou certainement) pas un service ou une fourniture particulière, il ou elle peut vous donner un « Advance Beneficiary Notice of Noncoverage », qui est un avis indiquant ce que Medicare ne couvrira pas et les raisons de la non-couverture, ainsi que ce que seront vos coûts estimés. À partir de là, vous pouvez décider si vous voulez quand même continuer à bénéficier de la procédure ou de l’équipement, étant donné que vous devrez peut-être payer certains coûts, ou la totalité du coût dans certains cas, de votre poche. Notez qu’un avis préalable de non couverture du bénéficiaire n’est pas nécessaire pour les services ou les articles qui ne sont jamais couverts par Medicare.

Si vous êtes inscrit à Medicare Part C, vous pouvez demander une décision préalable de couverture à votre plan Medicare Advantage. Il s’agit d’un avis de votre plan Medicare Advantage qui vous permet de savoir si un service spécifique est couvert et quels peuvent être vos coûts.

Faire appel d’une décision de non-couverture

Si vous avez déjà reçu un service ou un équipement et que Medicare a refusé votre demande, vous avez le droit de faire appel de la décision. La procédure d’appel fonctionne différemment selon que vous avez un Medicare original ou un plan Medicare Advantage. Vous avez également le droit de demander un appel accéléré si l’attente d’une décision standard peut mettre votre santé en danger. Pour plus d’informations, jetez un coup d’œil à cette publication en ligne sur la procédure d’appel de Medicare ici.