Quel est le meilleur médicament contre le diabète ? Celui qui peut protéger votre santé cardiaque

Avec Deepashree Gupta, MD, et Matthew Freeby, MD

Quel médicament devriez-vous prendre pour contrôler votre diabète ? C’est une question à laquelle il faut répondre après que votre médecin ait pris en compte plusieurs facteurs importants, comme vos antécédents médicaux personnels, notamment votre santé cardiaque et votre risque de maladie rénale. Comme votre médecin vous l’a sans doute dit, le simple fait d’avoir un diabète de type 2 (DT2) vous expose à un risque accru de maladie cardiaque, et il convient donc de s’attaquer aux deux affections simultanément.

Heureusement, davantage de médicaments sont disponibles depuis quelques années et ont la capacité de contrôler votre glycémie et de réduire les risques associés aux maladies cardiaques, explique Deepashree Gupta, MD, professeur adjoint d’endocrinologie à la David Geffen School of Medicine de l’Université de Californie à Los Angeles (UCLA) et endocrinologue à l’UCLA Health Westlake Village.

Le Dr Gupta a parlé de « Tant de nouveaux médicaments : Sont-ils meilleurs que les anciens ?  » lors de la 5e conférence annuelle Healthy Living with Diabetes parrainée par UCLA.1

Prendre du recul sur les changements dans le traitement médicamenteux du diabète

D’abord, elle a exposé les risques, en termes réalistes. « Le diabète entraîne un risque de maladie coronarienne et de décès cardiovasculaire deux à quatre fois plus élevé », dit-elle, donc il est tout aussi important de bien gérer sa glycémie que de diminuer aussi les risques de maladie cardiaque.

Puis, elle a donné un aperçu succinct des nouvelles classes de médicaments – à la fois les avantages et les inconvénients. Au fil de votre lecture, vous commencerez peut-être enfin à comprendre pourquoi votre médecin vous suggère un changement de médicament pour votre diabète.

Dans les années passées, les essais de recherche ne portaient que sur les effets des médicaments contre le diabète sur la glycémie, explique le Dr Gupta. Jusqu’en 2007, la Food and Drug Administration (FDA) exigeait seulement que les médicaments contre le diabète démontrent une réduction soutenue de la glycémie avec un profil de sécurité acceptable pour obtenir l’autorisation d’utilisation par les patients.

Tout a changé lorsque l’on a découvert que la rosiglitazone (Avandia), lors des essais cliniques, doublait presque (43%) le risque de crise cardiaque.3 « Ce médicament a été extrêmement restreint à partir de 2008 », dit-elle. « Ce fut un moment décisif, en particulier pour les nouveaux médicaments contre le diabète. »

En réponse à ce constat alarmant, un comité consultatif de la FDA a exigé l’ajout d’un avertissement encadré sur Avandia concernant l’augmentation du risque de crise cardiaque ; cela a été fait, et tout accès à son utilisation a ensuite été restreint en 2010. La FDA a pris la mesure supplémentaire d’exiger une procédure d’évaluation et d’atténuation des risques avant de prescrire l’Avandia, pour être sûre que les avantages l’emportent sur les risques chez les patients, explique le Dr Gupta.

La protection contre les maladies cardiaques occupe le devant de la scène dans les nouveaux médicaments contre le diabète

Dès lors, les nouveaux médicaments ont dû démontrer leur innocuité en prouvant dans des études cliniques qu’il n’y avait pas d’augmentation inacceptable du risque cardiovasculaire par rapport aux médicaments existants. Les chercheurs et les fabricants de médicaments ont dû formuler des essais de médicaments incluant la prise en compte de facteurs clés associés aux maladies cardiovasculaires (MCV) : accident vasculaire cérébral, crise cardiaque, décès par maladie cardiovasculaire, hospitalisation pour angine instable et nécessité de procédures de revascularisation urgentes,4 selon la FDA.

Ces directives de la FDA ont eu un impact majeur sur le développement de nouveaux médicaments contre le diabète,4 en influençant toutes les études cliniques pour qu’elles prennent en compte les risques cardiaques lorsqu’elles testent les médicaments contre le diabète pour améliorer le contrôle du glucose.  » Il y a maintenant 40 essais sur les résultats cardiovasculaires  » des nouveaux médicaments contre le diabète, indique le Dr Gupta.

La plupart des efforts se sont concentrés sur deux classes de médicaments, les inhibiteurs du cotransporteur 2 du sodium-glucose (SGLT2) et les agonistes du peptide-1 de type glucose (GLP-1).

Des exemples d’inhibiteurs du SGLT-2 sont la canagliflozine (Invokana), la dapagliflozine (Farxiga) et l’empagliflozine (Jardiance). Ces médicaments agissent en empêchant les reins de réabsorber le glucose dans la circulation sanguine. Ils y parviennent en bloquant des protéines appelées protéines de transport du glucose sodique.

La classe des agonistes du GLP-1 comprend le dulaglutide (Trulicity), l’exénatide (Byetta) et le liraglutide (Victoza). Ces médicaments contre le diabète agissent en imitant une hormone produite par l’organisme (GLP-1), qui aide le pancréas à produire de l’insuline.

Bénéfices de l’ajout d’un second médicament à votre plan de traitement du diabète

Il a été démontré que les inhibiteurs du SGLT-2 diminuent le risque de décès cardiovasculaire et d’hospitalisation pour insuffisance cardiaque congestive5,6, explique le Dr. Gupta.

Parmi les études qu’elle a citées, il y a celle sur Jardiance, portant sur plus de 7 000 patients atteints à la fois de diabète et d’une maladie cardiaque établie, qui ont ensuite été suivis pendant environ trois ans5. Les chercheurs ont signalé une réduction de près de 14 % du principal résultat étudié – un composite de décès de causes cardiovasculaires, de crise cardiaque non fatale ou d’accident vasculaire cérébral non fatal.

« L’amélioration cardiovasculaire se produit probablement indépendamment de l’amélioration de la glycémie », dit le Dr Gupta.

En 2016, la FDA a accordé une nouvelle indication pour Jardiance – réduire le risque de décès liés à une maladie cardiovasculaire chez les patients adultes atteints à la fois d’une maladie cardiaque et de diabète de type 2.6

Il a été démontré que les GPL-1 réduisent les décès d’origine cardiovasculaire et les événements liés aux maladies cardiaques tels que les crises cardiaques et les accidents vasculaires cérébraux.7 Parmi les études démontrant ce bénéfice-une étude portant sur plus de 9 300 patients suivis pendant près de quatre ans, la moitié des participants ayant reçu du liraglutide (Victoza) et l’autre moitié un placebo. Tous les patients présentaient au moins une pathologie cardiovasculaire telle qu’une maladie coronarienne.7

Les chercheurs ont examiné le taux de décès chez les patients atteints de DT2 qui avaient eu au moins un événement cardiovasculaire, une crise cardiaque non fatale ou un accident vasculaire cérébral, et ont comparé ceux qui recevaient le Victoza à ceux qui recevaient le placebo. Les taux de tous les résultats indésirables de MCV étaient plus faibles chez les patients qui prenaient le médicament.

En 2013, la FDA a supprimé une partie de la restriction pour la prescription et la délivrance de la rosiglitazone. C’était après qu’une étude de 2009, l’étude RECORD (Results of the Rosiglitazone Evaluated for Cardiac Outcomes and Regulation of Glycaemia in Diabetes) n’ait pas suggéré une augmentation du risque d’excès cardiovasculaire.

Cependant, le Dr Gupta dit qu’elle pense qu’il doit être utilisé avec prudence. « Je pense que le mal à sa réputation a été fait ». Cependant, toute préoccupation concernant le risque de maladie rénale chez le patient doit être prise en compte dans la planification du traitement.

Un autre tournant dans la gestion du diabète a eu lieu en 2017 ; la FDA a approuvé une nouvelle indication pour le liraglutide (Victoza), ce qui signifie que ce médicament contre le diabète a été approuvé pour la réduction des risques de tous les événements indésirables majeurs liés aux maladies cardiaques chez les adultes8.

Les résultats d’une autre étude sur l’inhibiteur du SGLT-2, l’ertugliflozine, sont attendus en 2020, indique le Dr Gupta.

Une autre classe de traitement du diabète courante, les dipeptidyl peptidase-4 (DPP-4), sont considérés comme  »neutres » pour le risque cardiovasculaire, dit-elle. Des exemples de DPP-4 sont la sitagliptine (Januvia), la saxagliptine (Onglyza), la linagliptine (Tradjenta) et l’alogliptine (Nesina). Ils augmentent les niveaux d’incrétine, qui sont responsables de la stimulation de la libération d’insuline, de l’inhibition de la production de glucagon et de la réduction de la vidange gastrique, autant d’éléments qui contribuent à réguler la glycémie.

Lorsqu’on vous conseille de prendre un autre médicament, suivez les ordres de vos médecins

Le programme a très bien résumé le débat actuel sur le traitement du diabète, déclare Matthew Freeby, MD, endocrinologue au UCLA Medical Center, Santa Monica, et directeur du Gonda Diabetes Center, UCLA David Geffen School of Medicine, qui a présidé la conférence.

Les médecins savent que des glycémies chroniquement élevées augmentent les complications des petits vaisseaux sanguins (microvasculaires) au niveau des yeux, des reins et des pieds, explique le Dr Freeby. Si le diabète est bien contrôlé au fil des ans, les risques associés à ce problème sont largement réduits. « Pourtant, les personnes vivant avec le diabète présentent également un risque élevé de maladie cardiovasculaire, plus précisément de crise cardiaque et d’accident vasculaire cérébral, ce qui nécessite une attention similaire. »

Les résultats des nouvelles études axées sur les résultats des maladies cardiaques liées aux médicaments antidiabétiques ont montré que deux classes – les agonistes du récepteur GLP-1 et les inhibiteurs du SGLT-2 – ont des effets positifs sur la santé cardiaque, réduisant les risques d’accident vasculaire cérébral et de décès par MCV. En outre, les SGLT-2 ont démontré qu’ils permettaient une diminution des taux d’hospitalisation des patients souffrant d’insuffisance cardiaque, dit-il.

Bien qu’il ait été démontré que la pioglitazone (Actos) réduisait le risque d’AVC, dit-il, il existe peu de données suggérant que d’autres classes de médicaments ont des avantages aussi positifs sur les maladies cardiaques. « Par conséquent, des organisations telles que l’American Diabetes Association recommandent l’utilisation d’agonistes des récepteurs GLP-1 et d’inhibiteurs du SGLT-2 pour les personnes vivant avec une maladie cardiaque ou présentant un risque élevé… »

Alors que la norme de soins pour un patient atteint de diabète de type 2 est de recevoir des instructions sur le mode de vie -adopter un régime de style méditerranéen et une activité physique quotidienne- et de commencer par prendre de la metformine, les médecins comprennent mieux les avantages de l’ajout d’une de ces nouvelles classes de médicaments plus tôt, comme les traitements de deuxième ligne avec la metformine, dit le Dr Freeby.

« Les personnes vivant avec le diabète devraient discuter des risques et des avantages potentiels de ces médicaments avec leur fournisseur », dit-il, et comprendre quels sont les autres risques auxquels vous êtes confrontés pour choisir le bon médicament qui vous aidera à améliorer le contrôle de la glycémie, à protéger votre santé cardiaque, à éviter la prise de poids (ou à soutenir une perte de poids durable), et à prendre en compte tout autre risque sanitaire pouvant avoir un impact sur votre santé globale.

Le point le plus important est peut-être que lorsque votre médecin vous recommande d’ajouter un deuxième (ou un troisième) médicament, vous comprenez son importance et vous le prenez régulièrement ; si vous avez des inquiétudes concernant la prise d’un médicament prescrit, y compris son coût, vous devez en parler à votre médecin afin d’être sûr de gérer votre santé avec sagesse.

Les médecins n’ont aucune divulgation financière concernant cette présentation.

Sources

1. Gupta D. Tant de nouveaux médicaments : Sont-ils meilleurs que les anciens ? Présenté à la 5e conférence annuelle des patients sur la vie saine avec le diabète de l’Université de Californie à Los Angeles, le 2 mars 2019, à Los Angles, en Californie.
2. Gregg, EW, Gu Q, Cheng YJ, et al. Tendances de la mortalité chez les hommes et les femmes atteints de diabète, de 1971 à 2000. Ann Intern Med. 2007 ; 47:149-155.
3. Nissen S, Wolski K. Effet de la rosaglitazone sur le risque d’infarctus du myocarde et de décès dû à des causes cardiovasculaires. N Engl J Med. 2007 ; 356(24):2457-2471.
4. Food and Drug Administration. Document d’orientation de la FDA, Guide de l’industrie. Disponible à l’adresse suivante : www.fda.gov/downloads/Drugs/Guidances/ucm071627.pdf. Consulté le 11 mars 2019.
5. Zinman B, Wanner C, Lachin JM, et al. Empagliflozin, Cardiovascular Outcomes, and Mortality in Type 2 Diabetes. N Engl J Med. 2015 ; 373:2117-2128
6. Food and Drug Administration. La FDA approuve Jardiance pour réduire les décès cardiovasculaires chez les adultes atteints de diabète de type 2. Disponible à l’adresse suivante : www.fda.gov/newsevents/newsroom/pressannouncements/ucm531517.htm. Consulté le 11 mars 2019
7. Marso SP, Daniels GH, Brown-Frandsen K, et al. Liraglutide et résultats cardiovasculaires dans le diabète de type 2. N Engl J Med 2016 ; 375:311-322.
8. Novo Nordisk Communiqué de presse : Victoza approuvé aux États-Unis comme le seul traitement du diabète de type 2 indiqué pour réduire le risque d’événements cardiovasculaires indésirables majeurs. Disponible à l’adresse suivante : https://www.novonordisk.com/media/news-details.2129162.html. Accessed March 11, 2019.