Quel est le meilleur traitement pour l’infection urogénitale à Chlamydia trachomatis ? | Medicina de Familia. SEMERGEN

Abstract

Raison d’être. L’infection urogénitale par Chlamydia trachomatis (C. trachomatis) reste l’une des causes les plus répandues de morbidité reproductive. Des études récentes montrent une inquiétude croissante quant à l’efficacité de l’azithromycine dans le traitement de l’infection à chlamydia.

Méthode. Un essai clinique randomisé comparant l’administration d’azithromycine à celle de doxycycline dans le traitement de l’infection urogénitale à C. trachomatis chez les adolescents d’une institution fermée (centre correctionnel pour mineurs) a été mené et a évalué la non-infériorité de l’azithromycine (1g en dose unique) par rapport à la doxycycline (100mg/12h pendant 7 jours). Le traitement a été directement observé. Le critère d’évaluation principal était l’échec du traitement dans les 28 jours suivant le début du traitement. En cas d’échec du traitement, les tests d’amplification des acides nucléiques, les antécédents sexuels et le typage du génotype de la protéine de la membrane externe A (OmpA) des souches de C. trachomatis ont été déterminés.

Résultats. Parmi les 567 patients inclus, 284 ont été randomisés pour recevoir de l’azithromycine et 283 de la doxycycline. Il n’y a pas eu d’échec thérapeutique dans le groupe doxycycline. En revanche, dans le groupe azithromycine, l’échec du traitement est survenu chez 5 personnes (3,2%, IC 95% 0,4-7,4%). La différence observée en matière d’échec entre les groupes était de 3,2 points de pourcentage, avec une limite supérieure de l’intervalle de confiance à 90 % de 5,9 points de pourcentage, ce qui dépasse la limite précédemment spécifiée de 5 points de pourcentage fixée dans le protocole de non-infériorité pour l’azithromycine.

Conclusions. Ils concluent que dans le contexte d’une population jeune dans une institution fermée, l’efficacité de l’azithromycine était de 97%, tandis que celle de la doxycycline était de 100%. Les résultats n’ont pas permis de démontrer la non-infériorité de l’azithromycine par rapport à la doxycycline dans ce contexte.

Commentaire

L’importance de l’infection à C. trachomatis est liée au fait qu’il s’agit de l’infection bactérienne sexuellement transmissible la plus fréquente causant des urétrites chez les hommes et des cervicites chez les femmes. Elle survient chez les femmes âgées de 15 à 24 ans et à un âge légèrement plus avancé chez les hommes. C. trachomatis est un bacille gram-négatif dont la prévalence a progressivement augmenté, générant une incidence aux Etats-Unis (2012) de 456,7 %. (2012) de 456,7 cas pour 100 000 personnes (selon les Centers for Disease Control and Prevention), plus élevé chez les femmes que chez les hommes (probablement en raison du biais causé par le dépistage du cancer du col de l’utérus chez les femmes). La plupart des infections à C. trachomatis sont asymptomatiques et la prévalence réelle peut être sous-estimée1,2.

Le problème de l’infection à C. trachomatis est qu’elle est souvent associée à d’autres infections sexuellement acquises. Des séries ont été étudiées dans lesquelles 35% des hommes présentant une urétrite et un C. trachomatis positif étaient infectés par Mycoplasma genitalium, et dans d’autres avec des populations à risque (centres de dépistage pour adolescents) dans lesquelles la co-infection par Neisseria gonorrhoeae atteignait 50%. 1-3.

En règle générale, C. trachomatis est plus fréquent chez les individus âgés de moins de 25 ans et diminue avec l’âge, ce qui est attribué à une immunité accrue ou à des changements de comportement sexuel. Le risque d’infection par C. trachomatis augmente en cas de changement de partenaires sexuels au cours des trois mois précédents, d’antécédents d’infections antérieures ou de non-utilisation de méthodes de barrière pour les rapports sexuels, et d’antécédents de maladies sexuellement transmissibles ou de SIDA.

C. trachomatis peut être asymptomatique ou provoquer une cervicite, une urétrite et une maladie inflammatoire pelvienne chez les femmes. Chez l’homme, elle provoque des urétrites et des épididymites, et chez la femme, en cas de rapports rectaux réceptifs, des proctites, asymptomatiques ou non. Il est également à l’origine de la lymphogranulomatose vénérienne et de la proctite ulcéreuse. Pour cette raison, les Centers for Disease Control and Prevention et l’U. S. Preventive Services Task Force recommandent un dépistage annuel de cette bactérie chez toutes les femmes sexuellement actives âgées de ≤25 ans et chez les femmes enceintes pour éviter les complications néonatales. Les femmes de plus de 25 ans doivent être dépistées en fonction du risque acquis basé sur le comportement sexuel4. En raison des taux d’infection élevés chez les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes, le dépistage urétral et rectal doit être recommandé. Cependant, les objectifs du traitement de l’infection à C. trachomatis ne sont pas seulement de réduire la symptomatologie, mais aussi de : 1) prévenir les séquelles (maladie inflammatoire pelvienne, infertilité, douleurs pelviennes chroniques, grossesse extra-utérine et épididymite chronique), et 2) réduire ou éviter le risque de transmission à d’autres partenaires sexuels et chez les nouveau-nés (maladie oculaire ou pulmonaire). Les symptômes disparaissent généralement en 15 jours chez 83 à 86 % des patients atteints de cervicite ou d’urétrite non compliquée et traités par doxycycline ou azithromycine.

Les doses habituelles d’administration sont l’azithromycine 1g en dose unique ou la doxycycline 100mg deux fois par jour pendant 7 jours chez les patientes non enceintes. Comme C. trachomatis est très sensible aux tétracyclines et aux macrolides, les Centers for Disease Control and Prevention les recommandent comme traitements de première intention. En règle générale, l’azithromycine en dose unique est préférée s’il n’est pas possible de prescrire la doxycycline en 2 doses par jour pendant 7 jours, car elle garantit l’observance et les résultats. Une méta-analyse de 23 essais cliniques randomisés sur 2 000 patients (hommes et femmes) comparant l’efficacité des deux molécules a montré une supériorité légère mais significative de la doxycycline sur l’azithromycine (97,4 vs 96,2). L’étude précitée de Geisler et al. sur 567 jeunes patients dans une institution fermée, randomisés 284 à l’azithromycine et 283 à la doxycycline et tenant compte du fait qu’il n’y avait pas d’échec thérapeutique dans le groupe doxycycline, a montré que l’efficacité de l’azithromycine était de 97% et celle de la doxycycline de 100%. En cas de co-infection par Neisseria gonorrhoeae (qui est très fréquente et peut atteindre jusqu’à 50 % dans les groupes à risque), ces antibiotiques ne seraient pas efficaces, aussi l’ajout d’une injection unique de ceftriaxone (250 mg) serait-il recommandé. Il serait efficace dans la plupart des gonorrhées non compliquées (urogénitales, anorectales ou pharyngées), et peut être utilisé pendant la grossesse (à éviter pendant le premier trimestre). Cependant, il est important de confirmer la co-infection avant d’administrer un traitement empirique à tous les patients présentant des symptômes évocateurs (uniquement si le suivi ne peut être garanti). Le problème, toutefois, de la doxycycline et de l’azithromycine est qu’elles ont toutes deux des effets secondaires chez un patient sur quatre. Elles sont principalement gastro-intestinales, avec diarrhée, douleurs abdominales, dyspepsie, nausées et vomissements. L’avantage de l’azithromycine est que, sa demi-vie étant de 5 à 7 jours, une seule dose suffit et qu’elle peut être utilisée chez les femmes enceintes, contrairement à la doxycycline. La doxycycline, en revanche, poserait des problèmes d’observance car elle devrait être administrée pendant une semaine.5

Ils ne sont pas recommandés chez les femmes enceintes.