Réparation laparoscopique pure d’une fistule colovésicale bénigne sans colectomie ni dérivation proximale : Rapport de 2 cas

admin

ABSTRACT

Les auteurs rapportent la prise en charge de 2 patients présentant une fistule colovésicale symptomatique due à une maladie diverticulaire du côlon. La laparoscopie initiale a montré qu’il n’y avait : (1) pas d’inflammation active, de malignité ou d’abcès ; (2) une seule communication fistuleuse sans beaucoup d’adhérence ; (3) un côlon souple ; (4) pas d’obstruction distale ou d’autre pathologie dans le gros intestin ; (5) un épiploon sain à interposer entre l’intestin et la vessie. Par conséquent, la colectomie conventionnelle et la dérivation proximale ont été reportées. Une excision laparoscopique de la fistule et une fermeture de la vessie et du côlon ont été réalisées, avec interposition de l’épiploon. À la connaissance des auteurs, il s’agit du premier rapport d’une telle procédure. Les 2 patients sont restés sans symptômes après 5 ans et 6 mois, respectivement. La réparation laparoscopique pure d’une fistule colovésicale sans colectomie ni dérivation proximale semble être faisable, sûre et efficace chez certains patients.

MOTS CLÉS : Fistule colovésicale ; Laparoscopie ; Divertulose colique

CORRESPONDANCE : Dr Manickam Ramalingam, Département d’urologie, PSG Institute of Medical Sciences, Peelamedu, Coimbatore, Tamilnadu 641004, Inde ([email protected]).

CITATION : Urotoday Int J. 2010 Feb;3(1). doi:10.3834/uij.1944-5784..2010.02.06

uijpurchasebutton

INTRODUCTION

La fistule colique est une complication peu fréquente de la diverticulose colique. L’incidence rapportée est d’environ 2% . Les patients présentent généralement des symptômes irritatifs du bas appareil urinaire (LUTS), une pneumaturie, une fécalurie et une infection urinaire récurrente (UTI).

La tomodensitométrie (CT) en contraste est l’investigation diagnostique la plus sensible car elle démontre la présence de la fistule et la présence ou l’absence d’abcès. La coloscopie et la cystoscopie sont effectuées pour exclure toute malignité.

La gestion standard de la fistule colovésicale est la colectomie et/ou la diversion après excision de la fistule . Les auteurs actuels rapportent 2 patients avec une fistule colovésicale et sans abcès péricolique. En outre, le côlon de ces patients ne présentait pas d’inflammation active et était souple. Par conséquent, le défaut colique a été fermé principalement sans colectomie ou déviation proximale en utilisant des procédures rapportées ailleurs. Le but du présent rapport était de décrire la technique d’excision de la fistule et de fermeture des défauts coliques et vésicaux en utilisant uniquement la laparoscopie.

RAPPORT DE CAS

Cas 1

Le premier patient était un homme de 46 ans qui s’est présenté principalement avec une dysurie pendant 2 mois et une pneumaturie pendant 2 semaines. Il a présenté un épisode d’hématurie terminale. Il se plaignait également de douleurs abdominales inférieures vagues et de constipation.

Évaluation préopératoire. L’examen clinique était sans particularité. Un scanner avec contraste rectal a révélé une poche d’air dans la vessie urinaire et une communication fistuleuse entre l’intestin (côlon sigmoïde) et le dôme de la vessie du côté gauche. Il n’y avait pas d’abcès dans le bassin. Une cystographie a révélé un écoulement de contraste dans le côlon sigmoïde. La cystoscopie a montré des débris importants dans la vessie. Il y avait une zone enflammée autour d’une ouverture fistuleuse, avec un écoulement de matières féculentes dans le dôme du côté gauche Figure 1. La coloscopie a confirmé la présence de multiples diverticules et l’absence de malignité. Il n’y avait pas d’inflammation active. Le site de la communication avec la vessie n’a pas pu être vérifié lors de la coloscopie.

Gestion chirurgicale. Une préparation colique a été réalisée à l’aide de polyéthylène glycol (PEG). Un régime sans résidu a été commencé 48 heures avant la chirurgie. Des antibiotiques systémiques à large spectre ont été commencés (cefoperazone, sulbactam avec amikacine et métronidazole). La procédure a été décrite au patient et il a consenti à une éventuelle colectomie ou colostomie.

Parce que le scanner préopératoire n’a pas montré d’abcès péricolique et la coloscopie préopératoire n’a pas montré de diverticulite, le plan était de faire une laparoscopie diagnostique et de procéder sans colectomie ou diversion. La laparoscopie initiale Figure 2 a montré qu’il n’y avait : (1) pas d’inflammation active, de malignité ou d’abcès ; (2) une seule communication fistuleuse sans beaucoup d’adhérence ; (3) un côlon souple ; (4) pas d’obstruction distale ou d’autre pathologie dans le gros intestin ; (5) un épiploon sain à interposer entre l’intestin et la vessie. Par conséquent, la colectomie et la dérivation proximale ont été reportées et la procédure suivante a été réalisée.

Le patient a été placé en position de Trendelenburg. La vessie a été cathétérisée. Après une dilatation anale maximale, un grand tube transanal a été placé jusqu’au côlon sigmoïde pour aider à réduire la pression colique . Cinq orifices ont été placés : (1) un port caméra supra-ombilical de 10 mm, (2) un port pararectus droit de 10 mm, (3) deux ports de 5 mm dans la ligne médio-claviculaire gauche, et (4) une ligne axillaire antérieure pour les instruments manuels. Le tractus fistuleux a été identifié, disséqué et excisé Figure 3. Les bords de la vessie et de l’intestin ont été coupés et fermés avec des sutures vicryl 2-0 interrompues Figure 4 ; Figure 5. Quelques sutures ont été placées pour enterrer la première couche. L’épiploon a été interposé entre l’intestin et la vessie et fixé à la vessie Figure 6. Un tube de drainage a été introduit par l’orifice latéral.

Cas 2

Le deuxième patient était un homme de 74 ans avec une infection urinaire récurrente depuis 6 mois. Il présentait une fécalurie et une pneumaturie depuis environ 2 semaines. Il a subi une coloscopie il y a 6 ans pour des symptômes intestinaux qui ont montré des diverticules. Il n’a pas eu de symptômes intestinaux ultérieurs.

L’examen clinique était sans particularité. Un scanner a confirmé la présence d’une fistule colovésicale. La laparoscopie diagnostique de ce patient a montré les mêmes résultats que ceux décrits pour le cas 1. Par conséquent, il a également été pris en charge par l’excision de la fistule et la fermeture des défauts du côlon et de la vessie en 2 couches, avec interposition de l’épiploon.

Résultats

Les durées opératoires étaient de 210 minutes et 230 minutes pour le cas 1 et le cas 2, respectivement. La perte sanguine moyenne a été de 100 ml. Il n’y a pas eu de complications peropératoires ou postopératoires. L’administration de liquides par voie orale a commencé après 48 heures. Le tube transanal a été retiré une fois que les intestins ont bougé. Le premier patient est sorti de l’hôpital le 7e jour postopératoire. Le second patient a eu un état asthmatique le 6e jour postopératoire et a été libéré le 10e jour.

Les patients ont été revus dans le service des consultations externes le 14e jour postopératoire. Un cystogramme a été effectué. Aucun des patients n’a montré de fuite, le cathéter a donc été retiré. La cystoscopie réalisée après 3 mois a montré une cicatrice bien cicatrisée Figure 7. Au suivi de 5 ans et 6 mois, respectivement, les deux patients étaient asymptomatiques.

DISCUSSION

La plupart des patients atteints de fistules colovésicales sont symptomatiques à la présentation et nécessitent un traitement. La gestion standard des fistules colovésicales est l’excision de la fistule avec une résection colique, ou une colostomie de dérivation en utilisant une technique ouverte , une technique assistée par laparoscopie , ou une approche purement laparoscopique . La vessie est prise en charge par drainage de Foley ou fermeture du défaut. Cependant, plusieurs modalités de prise en charge ont été décrites dans la littérature, notamment la prise en charge médicale . La fermeture spontanée d’une fistule colovésicale peut également se produire.

Amin et al ont rapporté une gestion conservatrice des fistules colovésicales dues à une maladie diverticulaire chez les patients à haut risque. Ils ont observé 6 patients pendant 3 à 14 ans sans complications significatives. Il existe également un seul cas rapporté de fistule colovésicale traitée par résection transurétrale, sans signe de récidive après plus de deux ans de suivi. La colle de fibrine comme scellant de fistule des voies urinaires (y compris une fistule colovésicale) a également été décrite. Cependant, la colle a été rapportée comme étant infructueuse pour la fistule colovésicale .

La réparation laparoscopique d’une fistule colovésicale est moins invasive que les autres méthodes de réparation. Tsivian et al ont rapporté un homme de 57 ans souffrant de diverticulite et de fistule colovésicale qui a été pris en charge par mobilisation laparoscopique et résection du côlon sigmoïde, suivie d’une anastomose ouverte. Le patient était asymptomatique après 6 mois de suivi.

Les auteurs actuels ont rapporté 2 patients qui ont présenté une fistule colovésicale. En raison de leurs signes de présentation, ils ont été pris en charge uniquement par laparoscopie par excision de la fistule et fermeture des défauts coliques et intestinaux. Les deux patients ont eu une guérison satisfaisante et n’ont pas eu de récidive dans la période de suivi.

CONCLUSION

En présence de signes favorables sélectionnés, la réparation laparoscopique de la fistule colovésicale peut être réalisée sans colectomie ou déviation colique. L’approche laparoscopique est moins invasive que d’autres procédures et semble être une méthode efficace de gestion de la fistule colovésicale chez certains patients.

Conflit d’intérêt :

  1. Najjar SF, Jamal MK, Savas JF, Miller TA. Le spectre de la fistule colovésicale et le paradigme diagnostique. Am J Surg. 2004;188(5):617-621.

    2. PubMed

  2. Garcea G, Majid I, Sutton CD, Pattenden CJ, Thomas WM. Diagnostic et gestion des fistules colovésicales ; expérience de six ans sur 90 cas consécutifs. Colorectal Dis. 2006;8(4):347-352.

    3. PubMed

  3. Ramalingam M, Selvarajan K, Senthil K. Laparoscopic repair of a colovesical fistula. Dans : Ramalingam M, Patel V, eds. Operative Atlas of Laparoscopic Reconstructive Urologie. Londres : Springer ; 2009:403-407.
  4. Campbell MF. Chirurgie de la vessie. In : Campbell MF, Hartwell J, Harrison J, eds. Urology. 3rd ed. Philadelphie : WB Saunders ; 1970:2372-2373.
  5. Sterk P, Schubert F, Günter S, Klein P. Protection anastomotique avec un tube transanal après résection du rectum et excision mésorectale totale . Zentralbl Chir. 2001;126(8):601-604.

    6. PubMed

  6. Knoop M, Vorwerk T. Protection des anastomoses rectales par tubage décompressif transanal. Tech Coloproctol. 2003;7(2):122.

    7. PubMed

  7. Kavanagh D, Neary P, Dodd JD, Sheahan KM, O’Donoghue D, Hyland JM. Diagnostic et traitement des fistules entérovésicales. Colorectal Dis. 2005;7(3):286-291.

    8. PubMed

  8. Bartus CM, Lipof T, Sarwar CM, Vignati PV, Johnson KH, Sardella WV, Cohen JL. Fistule colovésicale : pas une contre-indication à la colectomie laparoscopique élective. Dis Colon Rectum. 2005;48(2):233-236.

    9. PubMed

  9. Tsivian A, Kyzer S, Shtricker A, Benjamin S, Sidi AA. Traitement laparoscopique des fistules colovésicales : technique et revue de la littérature. Int J Urol. 2006;13(5):664-667

    10. PubMed

  10. Joo JS, Agachan F, Wexner SD. Chirurgie laparoscopique pour les fistules gastro-intestinales inférieures. Surg Endosc. 1997;11(2):116-118.

    11. PubMed

  11. Puente I, Sosa JL, Desai U, Sleeman D, Hartmann R. Laparoscopic treatment of colovesical fistulas : technique and report of two cases. Surg Laparosc Endosc. 1994;4(2):157-160.

    12. PubMed

  12. Singireddy S, Shanthaveerapa H, Byrd RP, Roy TM. Traitement médical de la fistule colovésicale. Hosp Physician. 2001;58:41-43.
  13. Amin M, Nallinger R, Polk HC Jr. Traitement conservateur de certains patients présentant une fistule colovésicale due à une diverticulite. Surg Gynecol Obstet. 1984;159(5):442-444.

    14. PubMed

  14. Solkar MH, Forshaw MJ, Sankararajah D, Stewart M, Parker MC. La fistule colovésicale : une approche chirurgicale est-elle toujours justifiée ? Colorectal Dis. 2005;7(5):467-471.

    15. PubMed

  15. Van Thillo EL, Delaere KP. Traitement endoscopique de la fistule colovésicale. Une approche endoscopique. Acta Urol Belg. 1992;60(2):151-152.

    16. PubMed

  16. Sharma SK, Perry KT, Turk TM. Injection endoscopique de colle de fibrine pour le traitement de la pathologie du tractus urinaire. J Endourol. 2005;19(3):419-423.

    17. PubMed