Regarder de plus près les facteurs de risque du glaucome de basse tension, les directives de traitement

Take home : Un objectif raisonnable pour les patients atteints de glaucome à faible tension est une PIO inférieure de 30 % à la valeur de base non traitée. Cependant, certains patients continueront à progresser et peuvent nécessiter des objectifs de PIO à un chiffre.

Le glaucome à basse tension n’est pas un trouble si distinct que sa pathogenèse diffère du glaucome primaire à angle ouvert. Il représente plutôt une entité pathologique multifactorielle le long d’un continuum de mesures de la PIO, a déclaré David S. Greenfield, MD, professeur d’ophtalmologie, codirecteur du service du glaucome et directeur du Glaucoma Fellowship, Bascom Palmer Eye Institute, Université de Miami Miller School of Medicine, Miami.

Malgré ses nombreux noms – glaucome à basse tension, glaucome à tension normale, glaucome à basse pression, pseudoglaucome et glaucome mou – les patients peuvent devenir aveugles sans un traitement et une surveillance appropriés, a déclaré le Dr Greenfield.

La célèbre étude sur le glaucome à tension normale a fourni des perles cliniques précieuses concernant le traitement du glaucome à basse tension, a déclaré le Dr Greenfield. Il s’agit notamment de l’importance de confirmer la progression suspectée du champ visuel, d’examiner les hémorragies de la papille optique, de s’enquérir des migraines et de réaliser que tous les patients ne continueront pas à progresser. L’étude a également révélé qu’une pression intraoculaire (PIO) cible inférieure de 30 % à la pression de base non traitée est réalisable et empêchera la progression chez environ 80 % des patients.

« Vingt pour cent des patients continueront à progresser malgré des objectifs de PIO faibles », a déclaré le Dr Greenfield. Les cliniciens doivent également connaître l’étude LoGTS (Low-Pressure Glaucoma Treatment Study), dans laquelle les yeux randomisés à la brimonidine 0,2 % étaient moins susceptibles de présenter une progression du champ visuel et une hémorragie de la papille optique que les yeux recevant du timolol 0,5 %. Ces résultats sont survenus malgré des niveaux de PIO similaires dans les deux groupes au cours de l’étude.

Une approche en quatre étapes

Dans ses mains, le Dr Greenfield adopte une approche en quatre étapes pour traiter le glaucome à faible tension. Il confirme s’il y a une progression du champ visuel, exclut les mécanismes non glaucomateux d’emboutissage de la papille optique (figure 1), suit le niveau de PIO responsable de la progression, puis envisage une prise en charge soit par chirurgie, soit par des méthodes non chirurgicales.

Lorsqu’ils envisagent un traitement chirurgical, les cliniciens doivent tenir compte de la personne qui progresse le plus rapidement. La trabéculectomie est l’approche chirurgicale privilégiée, mais il est essentiel de sélectionner soigneusement la population de patients pour éviter les risques liés à l’hypotonie, fréquents chez les myopes élevés, les personnes âgées de 90 ans ou plus et celles sous traitement anticoagulant.

Bien que la plupart du temps, les cliniciens puissent prévenir une perte supplémentaire du champ visuel en atteignant une PIO cible à un chiffre, un tel processus n’est pas efficace pour 15 % des patients.

« Certains yeux continueront à progresser, ce qui nous pousse à nous demander quels autres facteurs pourraient être à l’œuvre », a-t-il déclaré. Il s’agit notamment d’une faible pression artérielle nocturne, d’une faible pression de perfusion oculaire (qui est apparue dans un certain nombre d’études comme un facteur de risque) et d’une faible pression intracrânienne. Les figures 2 et 3 illustrent l’importance du gradient de pression translaminaire chez un patient qui a développé un œdème profond de la papille optique à la suite d’une réduction chirurgicale de la PIO dans l’œil gauche et chez qui on a diagnostiqué par la suite une pseudo-tumeur cérébrale (hypertension intracrânienne idiopathique). Le nerf optique de l’autre œil était protégé de l’œdème de la papille optique dû à l’élévation de la PIO. L’œdème du disque optique s’est résorbé après l’administration d’un traitement oral à l’acétazolamide.

Chez les patients qui continuent à progresser à des niveaux très bas de PIO, la neuro-imagerie crânienne, la surveillance ambulatoire de la pression artérielle sur 24 heures et les études du sommeil pour exclure une apnée obstructive du sommeil peuvent être utiles.  » Un suivi fréquent est utile pour étudier la vélocité de la progression « , a-t-il ajouté.

Cet article a été adapté de la présentation du Dr Greenfield lors de la réunion annuelle de l’American Academy of Ophthalmology à Las Vegas en novembre 2015.

Titre de la présentation : Robert N. Shaffer Lecture : Le glaucome à basse tension : When Normal Isn’t Good Enough

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