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Introduction

L’anémie du nouveau-né est le problème hématologique le plus fréquent. Immédiatement après la naissance, tous les nourrissons connaissent universellement une diminution de l’hémoglobine (Hb) qui se traduit par des degrés divers d’anémie. La gravité ultime et la rapidité avec laquelle cette anémie se développe sont déterminées par une combinaison de multiples processus physiologiques et non physiologiques. Les prématurés sont particulièrement vulnérables à ces processus pour deux raisons. Premièrement, la gravité de la diminution postnatale de l’Hb est plus prononcée chez les nourrissons les moins matures, ce qui les expose davantage au risque de développer une anémie cliniquement significative. Deuxièmement, en tant que groupe, les prématurés sont particulièrement susceptibles de développer un déséquilibre électrolytique et acido-basique, ainsi que des maladies infectieuses, dont le diagnostic et la prise en charge nécessitent de fréquentes évaluations de laboratoire, ce qui entraîne des pertes importantes en phlébotomie. C’est la combinaison de processus physiologiques régulés par le développement (anémie de la prématurité ) ainsi que de processus pathologiques et iatrogènes concomitants qui contribuent à l’anémie progressive que connaissent pratiquement tous les prématurés.

Les causes de l’anémie chez les nouveau-nés peuvent être prénatales, natales ou postnatales. Habituellement, le diagnostic sera simple si on l’aborde de manière systématique. L’objectif de cette revue est de discuter la physiologie, les causes, la présentation clinique et l’approche de l’anémie du nouveau-né.

Physiologie

Le processus d’hématopoïèse commence dès la 3e semaine de gestation dans le sac vitellin . A partir de 11-12 semaines de gestation, le foie est l’organe d’hématopoïèse . Le basculement de l’érythropoïèse de la moelle osseuse se produit vers 30 semaines de vie intra-utérine & à la naissance, l’érythropoïèse de la moelle est le site majeur de production des cellules sanguines .

In utero, la saturation en oxygène du sang aortique est d’environ 45%, les niveaux d’érythropoïétine sont élevés et la production de globules rouges est rapide. Peu après la naissance, la saturation en oxygène passe à 95 %, ce qui régule à la baisse la production de globules rouges médiée par l’érythropoïétine. L’érythropoïétine deviendra indétectable 3 jours après la naissance avec une réduction du nombre de réticulocytes et donc du taux d’hémoglobine .

À la naissance, le taux d’hémoglobine est de 14,9 g/dl-23,7 g/dl chez les bébés nés à terme et de 19,1 g/dl-22,1 g/dl chez les prématurés. Il chute rapidement à 9,5-11 g/dl entre la 9e et la 11e semaine de la période postnatale chez les bébés à terme et à 6,5-9 g/dl entre la 4e et la 8e semaine chez les bébés prématurés. Après avoir atteint ce nadir, la moelle du nourrisson commence son érythropoïèse. Le fer libéré par la dégradation de ces GR est stocké dans le foie, qui l’utilise à son tour pour l’érythropoïèse. En général, les bébés nés à terme ont des réserves de fer suffisantes jusqu’à l’âge de 5 mois pour une érythropoïèse active, après quoi le fer doit être complété par des aliments complémentaires riches en fer. Les bébés prématurés ont besoin d’une supplémentation en fer dès 2-3 semaines d’âge post-natal et tout au long de leur première année de vie. Simultanément, on observe une augmentation du 2,3-diphosphoglycérate dans les globules rouges, car l’hémoglobine adulte (HbA) remplace lentement l’hémoglobine fœtale (HbF) pendant la première moitié de l’enfance. L’HbA a très peu d’affinité pour l’oxygène par rapport à l’HbF, donc même avec des taux d’hémoglobine en baisse, l’apport d’oxygène aux tissus augmente en fait.

Les bébés prématurés ont des problèmes supplémentaires comme, un mauvais état général, une durée de vie réduite des GR (35-40 jours contre 60-70 jours pour les bébés à terme) , une augmentation des pertes par phlébotomie, un taux de croissance accéléré, de faibles réserves en fer et une réponse inappropriée de la moelle osseuse, ce qui les rend à risque d’exposition à des transfusions répétées. En général, même les nouveau-nés à terme ayant une hémoglobine normale à la naissance auraient épuisé leurs réserves en fer au moment où ils ont doublé leur poids de naissance .

L’influence du clampage du cordon

L’autre influence majeure sur la concentration d’hémoglobine à la naissance est le moment du clampage du cordon et la position du bébé au moment du clampage. Chez les bébés nés à terme, les vaisseaux placentaires contiennent environ 100 ml de sang à la naissance. On estime que 25 % du sang placentaire est transfusé dans les 15 premières secondes et 50 % (c’est-à-dire 50 ml chez un bébé à terme) à la fin de la première minute. La différence de concentration d’hémoglobine chez le bébé entre un clampage précoce et tardif du cordon est d’environ 3 g/dl . Les bébés maintenus sous le niveau du placenta continuent à gagner du sang jusqu’à ce que le cordon soit clampé et ont des taux d’hémoglobine plus élevés que ceux maintenus au-dessus du niveau du placenta, qui peuvent perdre du sang dans le placenta jusqu’à ce que le cordon soit clampé .

Causes

  1. Déficience de la production de globules rouges
    Anémie de Diamond-Blackfan
    Infection congénitale, par ex. cytomégalovirus, rubéole
    Anémie dysérythropoïétique congénitale
    Ostéopétrose
    Syndrome de Pearson
    Leucémie congénitale
    Suppression induite par les médicaments
  2. Augmentation de la destruction des globules rouges (hémolyse)
    Alloimmune : maladie hémolytique du nouveau-né (Rh, ABO, Kell, autres)
    Autoimmune, par ex.g. hémolyse auto-immune maternelle
    Troubles de la membrane des globules rouges, par ex. sphérocytose héréditaire
    Déficiences enzymatiques des globules rouges, par ex. déficit en pyruvate kinase, déficit en G6PD
    Certaines hémoglobinopathies, par ex.g. α-thalassémie majeure, maladie HbH
    Infection, par exemple bactérienne, syphilis, paludisme, cytomégalovirus,
    Toxoplasme, herpès simplex
    Macro/microangiopathie, par exemple. hémangiome caverneux, coagulation intravasculaire disséminée
    Galactosémie, carence en vitamine E
  3. Perte sanguine
    Hémorragie occulte avant ou autour de la naissance, par exemple jumeau à jumeau, fœto-maternelle, rupture du vasa praevia, décollement placentaire, placenta praevia, rupture du cordon
    Hémorragie interne, par ex.par exemple intracrânienne, sous-aponévrotique, intrapéritonéale, rupture du foie/de la rate, hémorragie surrénalienne, NEC
    Itrogène : en raison de prélèvements sanguins fréquents
  4. Anémie de la prématurité
    Déficience de la production de globules rouges plus réduction de la durée de vie des globules rouges

Manifestations cliniques

Un historique prénatal détaillé, y compris les enregistrements des rapports échographiques prénataux, donne beaucoup d’informations. La transfusion gémellaire peut très bien être diagnostiquée en anténatal. L’obtention d’un pic de vitesse systolique de l’artère cérébrale moyenne donne une estimation indirecte de l’anémie ainsi qu’un guide pour la thérapie prénatale . Il faut recueillir les détails du travail, de la présentation, de l’accouchement instrumental, des lésions de naissance, des accidents de cordon et autres.

Les antécédents familiaux d’anémie, de cholélithiase, de splénectomie, d’ictère inexpliqué peuvent orienter vers une possible anémie hémolytique. Tout médicament donné au bébé doit être vérifié.

La présentation peut varier d’un état asymptomatique à une anasarque et une insuffisance cardiaque congestive. L’anémie chronique peut se présenter sous forme de pâleur sans grande détresse alors qu’une perte de sang aiguë se présente sous forme de choc en présence de valeurs d’Hb normales. Une tachycardie inexpliquée, un besoin en oxygène, un ictère non conjugué prolongé, une prise de poids insuffisante sont des symptômes très peu spécifiques. La présence d’une hépatosplénomégalie peut indiquer un ictère hémolytique ou une infection congénitale. Les infections congénitales peuvent en outre se traduire par une choriorétinite, une pneumonite, une arthrose, un RCIU, etc. Congenital anemia syndromes will have skeletal abnormalities.

Evaluation

  • Complete hemogram including, haemoglobin levels, retic count, peripheral smear study, red blood cell count, RBC indices should be evaluated. The values must be interpreted in the background of normal range (Table 1 and 2) (capillary sample Hct is 2.7%-3.9% higher than venous) . Hb value of less than 14 gms% in the first week of life is considered anemia in newborn period .

    • Table 1. Differential diagnosis and management of anemia in the newborn

    Age Hemoglobin (g/dl) Hematocrit (%) Mcv (μ3) Reticulocytes (%)

    Gestational (wk)
    18-20* 11.5 +/- 0.8 36 +/-3 134 +/-8.8 N/a
    21-22* 12.3 +/- 0.9 39 +/- 3 130 +/-6.2 N/a
    23-25* 12.4 +/- 0.8 39 +/-2 126 +/-6.2 N/a
    26-27 19.0 +/-2.5 62 +/-8 132 +/-14.4 9.6 +/-3.2
    28-29 19.3 +/-1.8 60 +/-7 131 +/-13.5 7.5 +/-2.5
    30-31 19.1 +/-2.2 60 +/-8 127 +/-12.7 5.8 +/- 2.0
    32-33 18.5 +/-2.0 60 +/-8 123 +/-15.7 5.0 +/-1.9
    34-35 19.6 +/-2.1 61 +/-7 122 +/-10.0 3.9 +/-1.6
    36-37 19.2 +/-1.7 64 +/-7 121 +/-12.5 4.2 +/-1.8
    38-40 19.3 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4

    Postnatal (days)
    1 19.0 +/-2.2 61 +/-7 119 +/-9.4 3.2 +/-1.4
    2 19.0 +/-1.9 60 +/-6 115 +/-7.0 3.2 +/-1.3
    3 18.7 +/-3.4 62 +/-9 116 +/-5.3 2.8 +/-1.7
    4 18.6 +/-2.1 57 +/-8 114 +/-7.5 1.8 +/-1.1
    5 17.6 +/-1.1 57 +/-7 114 +/-8.9 1.2 +/-0.2
    6 17.4 +/-2.2 54 +/-7 113 +/-10.0 0.6 +/-0.2
    7 17.9 +/-2.5 56 +/-9 118 +/-11.2 0.5 +/-0.4
    Postnatal (wk)
    1-2 17.3 +/-2.3 54 +/-8 112 +/-19.0 0.5 +/-0.3
    2-3 15.6 +/-2.6 46 +/-7 111 +/-8.2 0.8 +/-0.6
    3-4 14.2 +/-2.1 43 +/-6 105 +/-7.5 0.6 +/-0.3
    4-5 12.7 +/-1.6 36 +/-5 101 +/-8.1 0.9 +/-0.8
    5-6 11.9 +/-1.5 36 +/-6 102 +/-10.2 1.0 +/-0.7
    6-7 12.0 +/-1.5 36 +/-5 105 +/-12.0 1.2 +/-0.7
    7-8 11.1 +/-1.1 33 +/-4 100 +/-13.0 1.5 +/-0.7
    8-9 10.7 +/-0.9 31 +/-3 93 +/-12.0 1.8 +/-1.0
    9-10 11.2 +/-0.9 32 +/-3 91 +/-9.3 1.2 +/-0.6
    10-11 11.4 +/-0.9 34 +/-2 91 +/-7.7 1.2 +/-0.7
    11-12 11.3 +/-0.9 33 +/-3 88 +/-7.9 0.7 +/-0.3
    12-14 11.9 37 86.8 0.9

    Table 2. Effects of early erythropoietin therapy

    Hematocrit (%) Hemoglobin (g/dl) Respiratory support and/or symptoms Transfusion volume
    ≤35 ≤11 Infants requiring moderate or significant mechanical ventilation (mean arterial pressure >8 cm h2o and fio2>0.4) 15 ml/kg prbcs* over 2-4 hr
    ≤30 ≤10 Infants requiring minimal respiratory support (any mechanical ventilation or endotracheal/nasal continuous positive airway pressure >6 cm h2o and fio2 ≤0.4) 15 ml/kg prbcs over 2-4 hr
    ≤25 ≤8 Infants not requiring mechanical ventilation but who are receiving supplemental o2 or cpap with an fio2 ≤0.4 and in whom 1 or more of the following is present:

    • ≤24 hr of tachycardia (heart rate >180 beats/min) or tachypnea (respiratory rate >80 breaths/min)
    • An increased oxygen requirement from the previous 48 hr, defined as a ≥4-fold increase in nasal canula flow (i.e., from 0.25 to 1 l/min) or an increase in nasal cpap ≥20% from the previous 48 hr (i.e., 5 to 6 cm h2o)
    • Weight gain <10 g/kg/day over the previous 4 days while infant is receiving ≥100 kcal/kg/day
    • An increase in episodes of apnea and bradycardia (>9 episodes in a 24-hr period or ≥2 episodes in 24 hr requiring bag and mask ventilation) while infant is receiving therapeutic doses of methylxanthines
    • Undergoing surgery
    		 20 ml/kg prbcs over 2-4 hr (divide into 2 10-ml/kg volumes if infant is fluid sensitive)
    ≤20 ≤7 Asymptomatic and an absolute reticulocyte count <100,000 cellules/l 20 ml/kg prbcs sur 2-4 h (2 volumes de 10 ml/kg)
  • Les valeurs de VCM seront plus importantes en période néonatale (105-125fl vs. 75-90fl chez les enfants). Une valeur inférieure à 95fl est considérée comme microcytaire. L’HME est également plus élevée jusqu’à 8-10 semaines d’âge postnatal (35-38 pg contre 30-33 pg). On parle d’hypochromie lorsque l’HME est inférieure à 34 pg. Le microcytaire et l’hypochrome sont fréquemment observés en cas d’hémolyse chronique, de perte de sang ou de troubles thalassémiques ( et γ thalassémie).
  • La numération des réticulocytes chez les enfants et les adultes est de 1% à 2%. Chez les bébés à terme, le nombre de réticulocytes est de 3 % à 7 %, qui tombe à 1 % à la fin de la première semaine de vie. Les bébés prématurés auront un nombre légèrement plus élevé (6%-10%) qui persiste également jusqu’à 2-3 semaines de vie .
  • Les GR nucléés sont également des marqueurs d’hémolyse en l’absence d’asphyxie. Ils ne sont normalement pas détectables dans la circulation périphérique au-delà de la première semaine de vie chez les bébés à terme, bien que chez les prématurés, ils peuvent persister jusqu’à 4 semaines.
  • Examen du frottis périphérique- rechercher les signes d’hémolyse, de sphérocytose, d’elliptocytes autre taille et forme des globules rouges. Une diminution des cellules indique un état hypo plastique/aplasique qui peut être une anémie aplastique primaire ou secondaire. La présence de cellules anormales peut indiquer des leucémies congénitales.
  • Test d’antiglobuline directe (DAT)/ test de coomb direct (DCT) – détecte la présence de globules rouges recouverts d’anticorps. Il est positif en cas d’isoimmunisation due à une incompatibilité Rh et dans une moindre proportion d’isoimmunisation due à des incompatibilités ABO, Kell ou autres groupes sanguins mineurs.
  • Dosage enzymatique du déficit en G6PD, des déficits en pyruvate kinase.
  • L’électrophorèse de l’hémoglobine nécessite une expertise pour son interprétation car l’hémoglobine fœtale prédominante(HbF) sera remplacée par l’hémoglobine adulte (HbA) au cours de la période néonatale précoce.
  • Test de Kleihauer-Betke ou par des méthodes de cytométrie en flux – les cellules fœtales dans le sang maternel peuvent être détectées en cas de transfusions fœto-maternelles.
  • L’infection congénitale par le virus du parvo peut être diagnostiquée par la méthode PCR.
  • Des études d’imagerie pour des saignements occultes dans les organes doivent être envisagées lorsque l’histoire et les examens cliniques sont évocateurs.
  • Des syndromes congénitaux comme l’anémie de Diamond Blackfan, le syndrome de Pearson, l’anémie dysérythropoïétique congénitale, peuvent nécessiter un examen de la moelle osseuse et d’autres tests spécifiques.

Prise en charge

L’option thérapeutique largement pratiquée pour l’anémie chez les nourrissons est la transfusion de concentrés de globules rouges. Il existe des lignes directrices pour les transfusions chez les nouveau-nés. De nombreux essais ont comparé les avantages et les effets indésirables de l’approche  » restreinte  » par rapport à l’approche  » libérale  » pour la transfusion.

Transfusion de globules rouges

Les globules rouges emballés sont le produit de choix pour la transfusion lorsqu’elle est indiquée. Il est recommandé de transfuser 10 à 15 ml/kg de CGRP sur une période de 3 à 4 heures. Chaque 3 ml/kg de CGRP transfusé augmente le taux d’Hb de 1 gm%. En cas de choc hémorragique, des transfusions de sang total peuvent être envisagées si elles sont disponibles. Dans une petite étude portant sur 30 transfusions chez 13 nourrissons (poids de naissance de 500 à 1500 g), comparant 10 et 20 ml/kg, il a été constaté que l’utilisation d’un plus grand volume (20 ml/kg) entraîne un taux d’Hb post-transfusionnel plus élevé sans effets respiratoires négatifs. Le sang actuellement disponible dans la plupart des banques de sang est du Citrate-Phosphate-Dextrose (CPD), ou CPD-adénine (CPDA-1) ou adénine-saline (AS-3) avec une demi-vie de 21, 35 & 42 jours respectivement. Le sang plus ancien contient plus de potassium ainsi que des niveaux réduits de 2, 3 – DPG. Il est souhaitable de disposer de sang frais dans les 4 à 5 jours. La désignation d’un seul don de globules rouges conservés AS-3 pour être utilisé par un seul nouveau-né est un moyen efficace de limiter l’exposition du donneur et les risques associés à la transfusion .

Filtration leucocytaire- tous les donneurs doivent être sélectionnés et s’assurer qu’ils sont exempts d’infection à CMV. Les bébés prématurés ont un risque plus élevé de contracter une infection liée à la transfusion, en particulier le CMV, car ils ne sont pas immunisés. Le moyen efficace de réduire le risque de transmission du CMV est d’utiliser des filtres à leucocytes .

Irradiation- le risque de maladie du greffon contre l’hôte (GVHD) est plus élevé chez les prématurés. Il convient de s’assurer que toutes les transfusions aux prématurés doivent être irradiées. La demi-vie des globules rouges irradiés est réduite de 4 à 5 jours et il peut y avoir un risque d’hyperkaliémie. Actuellement, il n’y a pas de recommandation pour utiliser les CGR irradiés dans les transfusions aux bébés à terme.

En outre, plusieurs études récentes ont trouvé un risque accru d’entérocolite nécrosante (ECN) chez les nouveau-nés après des transfusions de CGR, ce qu’on appelle  » l’ECN associée aux transfusions « . La question de savoir si l’ECN associée aux transfusions reflète une relation causale entre les transfusions sanguines et le développement de l’ECN ou seulement une association indirecte est encore controversée. Les lésions pulmonaires liées aux transfusions, c’est-à-dire la détresse respiratoire aiguë avec infiltrations pulmonaires, sont une complication bien connue de la médecine transfusionnelle chez l’adulte. Elle a également été reconnue chez l’enfant mais n’a pratiquement pas été décrite chez le nouveau-né.

Une récente revue Cochrane a évalué les résultats de quatre essais contrôlés randomisés portant sur un total de 614 nourrissons, comparant des seuils de transfusion plus bas (restrictifs) à des seuils plus élevés (libéraux) chez les prématurés. Dans cette méta-analyse, aucune différence significative n’a été trouvée dans la mortalité ou la morbidité néonatale sévère, ou dans le résultat neurodéveloppemental à long terme entre les deux groupes.

Erythropoïétine- (rHuEPO)

De nombreuses études ont montré que les prématurés traités par rHuEPO auront moins de transfusions et donc moins de risque de problèmes associés aux transfusions. Il existe des études comparant un traitement précoce (<7 jours) par rapport à un traitement tardif par rEPO. La rHuEPO ne réduit pas le nombre de transfusions requises par les prématurés au début de la vie néonatale alors que le besoin tardif de transfusions peut être réduit de manière significative. De plus, la dose requise peut être plus élevée, jusqu’à 250-300 UI/kg, trois fois par semaine ; elle nécessite également une supplémentation en fer de 2-3 mg/kg/jour. On s’inquiète également de l’augmentation de l’incidence de la RDP chez les bébés prématurés traités par rHuEPO au début de leur vie.

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