Shunt portosystémique chez le chien et le chat (Actes)

Le shunt portosystémique (PSS) est un vaisseau anormal qui dévie le sang portal de la circulation splanchnique pour le faire passer directement dans la circulation systémique en passant par le foie. Les toxines, les hormones, les nutriments, les bactéries qui s’échappent et les médicaments exogènes contournent également le foie, ce qui entraîne une encéphalopathie hépatique (HE). La croissance et la taille du foie sont maintenues par le flux sanguin portal normal (80 % du flux sanguin total du foie) et les hormones hépatotrophes (insuline, glucagon). Le détournement du flux de sang portal entraîne une atrophie du foie et une détérioration supplémentaire de la fonction hépatique. Les chiens ou les chats présentant un shunt portosystémique congénital présentent de multiples signes cliniques liés à l’HE. Il est important de différencier les shunts congénitaux uniques des shunts acquis multiples, car leur traitement et leur pronostic sont très différents. Le traitement de choix pour un shunt congénital est la ligature chirurgicale partielle ou complète du vaisseau anormal ; cela peut entraîner une hypertension portale fatale chez les patients présentant un shunt acquis. L’hypertension portale secondaire à une maladie hépatique primaire (c’est-à-dire une cirrhose hépatique) entraîne généralement le développement de shunts acquis.

Les shunts portosystémiques congénitaux peuvent être classés comme simples ou multiples et intrahépatiques ou extrahépatiques. Cinq types de PSS ont été décrits. Quatre-vingt pour cent des SSP sont uniques, 72 % sont extrahépatiques et 95 % se situent entre la veine porte et la veine cave caudale.

Encéphalopathie hépatique

L’encéphalopathie hépatique (HE) est liée à l’accumulation de neurotoxines dans la circulation systémique normalement extraites par le foie. Les deux causes les plus fréquentes de l’HE sont l’insuffisance hépatique (avec une réduction significative de la fonction hépatique) ou le PSS. L’ammoniac, les mercaptans, le tryptophane, les acides aminés aromatiques, les acides gras à chaîne courte, les « faux » neurotransmetteurs et l’acide gamma amino butyrique sont les principales toxines connues pour participer à la physiopathologie de l’HE.

L’ammoniac provient de la dégradation des protéines et des acides aminés alimentaires ou endogènes par les bactéries de l’intestin. Les bactéries uréase positives de la flore normale de l’intestin produisent de l’ammoniac à partir de l’urée. Dans le foie, l’ammoniac transporté par la circulation portale est transformé en urée. Cependant, chez les patients atteints du syndrome de stress post-traumatique, l’ammoniac est distribué sous forme inchangée dans la circulation systémique où il agit comme une puissante neurotoxine. Il augmente également la perméabilité de la barrière hémato-encéphalique. L’ammoniac peut également augmenter les concentrations cérébrales de neurotransmetteurs inhibiteurs. Bien que l’ammoniac soit une neurotoxine puissante, il n’existe aucune corrélation entre le taux sanguin d’ammoniac du patient et la gravité des signes neurologiques. Cela peut suggérer l’importance d’autres toxines.

Le mercaptan est le résultat du métabolisme bactérien de la méthionine dans l’intestin. Le méthanethiol est le métabolite le plus toxique du mercaptan. A faible dose, il agit en synergie avec l’ammoniac et les acides gras à chaîne courte pour induire une HE et un coma.

Le métabolisme des triglycérides à chaîne moyenne alimentaires produit des acides gras à chaîne courte (AGCC) ; (acides butyrique, octanoïque, valérique). Les SCFA altèrent le métabolisme énergétique cérébral mais sont moins neurotoxiques que l’ammoniac ou les mercaptans.

Les autres toxines qui peuvent être impliquées dans la pathogenèse de l’HE comprennent les phénols, les sels biliaires et la « molécule moyenne ». Ces neurotoxines n’induisent pas l’HE seules mais ont un effet synergique avec l’ammoniac.

La concentration des acides aminés aromatiques (AAA) circulants(phénylalanine, tyrosine et tryptophane), augmente au cours de l’HE. Les AAA induisent la synthèse de neurotransmetteurs faibles et/ou de neurotransmetteurs inhibiteurs. La phénylalanine et la tyrosine sont des précurseurs de la synthèse des neurotransmetteurs faibles (octopamine et bêta-phénylalanine) tandis que le tryptophane est un précurseur de la sérotonine, un inhibiteur puissant. Le tryptophane en lui-même est hautement neurotoxique et peut induire des signes neurologiques. L’acide gamma aminobutyrique (GABA), un neurotransmetteur inhibiteur, se trouve en concentration accrue dans le liquide céphalo-rachidien des patients atteints d’EH. Des substances à activité similaire au GABA sont produites par des bactéries du tube digestif. L’importance du GABA en tant que neurotransmetteur inhibiteur se liant aux récepteurs des benzodiazépines dans le cerveau est controversée dans la pathogenèse de l’HE.

Diagnostic

Résultats cliniques

Aucune prédilection de race, ou de sexe n’a été montrée chez les patients atteints de SSP ; cependant les chiens de race pure semblent avoir une incidence plus élevée. Le schnauzer, le Yorkshire Terrier, le bouvier bernois, le husky, le berger allemand et l’Irish Wolfhound sont les plus fréquemment représentés. La plupart des patients atteints de SSP sont diagnostiqués à l’âge d’environ 1 an, cependant les signes cliniques peuvent apparaître dès l’âge de 6 semaines ou jusqu’à 8 ans.

Les signes les plus constants chez les patients atteints de PSS sont une petite taille, un retard de croissance et une perte de poids. Fréquemment, les patients présentent des signes d’encéphalopathie hépatique, des troubles gastro-intestinaux, des anomalies de la voie urinaire et une intolérance à divers médicaments. Les signes les plus courants de l’encéphalopathie hépatique sont l’apathie, la dépression, l’ataxie, la compression de la tête, la cécité corticale et les convulsions. Des changements de comportement ont été signalés chez les chiens et les chats. Les chats présentent fréquemment un ptyalisme. En raison de la pathogénie de l’HE, 25 % des patients atteints de PSS présentent une exacerbation des signes cliniques lors de l’ingestion d’un repas protéiné. L’anorexie, les vomissements et la diarrhée ne répondant pas à un traitement médical sont des signes gastro-intestinaux courants. Il est rare que les chiens soient polyphagiques. La polakiurie, l’hématurie, la dysurie sont des signes courants associés aux cristaux d’urate chez les patients atteints de PSS. L’enzyme uricase du foie transforme normalement l’acide urique, un sous-produit du métabolisme des purines, en allantoïne hydrosoluble. On peut supposer que l’hyperuricémie et l’hyperammoniémie chez les patients atteints du SSP entraînent une augmentation de l’excrétion urinaire d’urate et d’ammoniac, ce qui entraîne à son tour la formation de cristaux de biurate d’ammonium. Les patients souffrant d’un SSP ont un temps de récupération plus long après une opération si des benzodiazépines, des barbituriques et des phénothiazines ont été utilisés. Ces médicaments ont une demi-vie plus longue car leur détoxification nécessite une fonction hépatique normale. Les signes cliniques peuvent être extrêmement variables au moment de la présentation, ce qui rend le diagnostic confus.

Les résultats de laboratoire

Les résultats de laboratoire cliniques chez les patients atteints de SSP sont également variables. Cinquante pour cent des chiens et 15 % des chats présentent une anémie normochrome microcytaire. La phosphatase alcaline (ALP) et l’alanine amino transférase (ALT) sont généralement légèrement élevées. L’augmentation de l’ALP est partiellement due au renouvellement des os chez les jeunes animaux. La bilirubine est généralement normale car il n’y a pas d’obstruction du flux biliaire et seule une petite partie du foie fonctionnel est nécessaire pour conjuguer la bilirubine libre. Une baisse de l’azote uréique sanguin, secondaire à une diminution de la conversion de l’ammoniac en urée, est constatée chez 64 % des patients atteints de SSP. L’hypoglycémie est une observation constante due à une diminution du métabolisme de l’insuline par le foie et à un stockage insuffisant du glycogène hépatique. Le shunt portosystémique peut entraîner une hyperglucagonémie. L’hypocholestérolémie est présente dans 65% des cas. Les taux de protéines et plus particulièrement d’albumine sont réduits chez les patients atteints de PSS. Dans une étude, 90% des chiens avaient une concentration d’albumine diminuée. Les hépatocytes sont responsables de la synthèse de l’albumine. En raison de la diminution de la capacité fonctionnelle du foie chez les patients atteints de PSS, la production d’albumine est réduite. Si l’hypoalbuminémie est suffisamment sévère, elle peut entraîner une ascite.

Les tests de la fonction hépatique sont importants pour le diagnostic du SSP. La bromosulfophtaleine, la tolérance à l’ammoniac et les acides biliaires sont les tests les plus couramment utilisés. Cependant, les acides biliaires sont le seul test dépendant du flux vasculaire systémique portal. La concentration plasmatique des acides biliaires dépend de la circulation entéro-hépatique. L’évaluation des acides biliaires est aussi sensible que le TCA pour la détection des anomalies circulatoires. L’évaluation des acides biliaires postprandiaux améliore les capacités diagnostiques des valeurs à jeun pour le PSS. Après 12 heures de jeûne, un échantillon de sang veineux est prélevé pour la concentration préprandiale des acides biliaires. L’animal est nourri avec un repas riche en protéines. La concentration sérique d’acides biliaires est déterminée 2 heures après le repas. La valeur normale des acides biliaires à jeun est de < 5 microM/l chez le chien et < 2 microM/l chez le chat. Les valeurs postprandiales normales sont < 15,5 microM/l chez le chien et < 10,0 microM/l chez le chat.

L’analyse urinaire peut révéler des cristaux de biurate d’ammonium. Les urolithes de biurate d’ammonium sont une découverte diagnostique importante ; ils ont été rapportés chez 50 à 64 % des patients atteints de SSP.

Les résultats radiographiques

L’échographie peut être utilisée pour diagnostiquer un SSP. L’échographie est très sensible pour le shunt intrahépatique. Les radiographies abdominales révèlent une diminution généralisée du contraste en raison de la diminution de la graisse abdominale. La taille du foie est généralement réduite (atrophie) et les reins augmentés.

La scintigraphie portale per rectale utilisant le pertechnétate de technétium 99m est la méthode de choix pour le diagnostic du SSP. Il s’agit d’une technique non invasive qui teste l’intégrité de la circulation portale. Après un lavement, une dose de 1 mCi/kg de pertechnétate de technétium 99m est placée dans le côlon descendant avec une sonde d’alimentation pédiatrique en plastique souple. Les images sont enregistrées par une gamma-caméra immédiatement après l’injection et pendant 3 minutes. Chez un chien normal, l’absorption du radio-isotope par le foie est supérieure à l’absorption par le cœur. Cependant, en présence d’un PSS, la captation par le cœur est plus élevée et plus précoce que la captation par le foie. Une fraction de shunt donne une idée de l’importance du shunt. Les chiens normaux ont une fraction de shunt < 10% alors que les chiens atteints de SSP ont une fraction de shunt > 50%.

Traitement

La chirurgie est reconnue comme le traitement de choix pour le SSP. Comme le foie a besoin de substances hépatotrophes provenant du flux sanguin portal, on peut s’attendre à une détérioration de la fonction hépatique si le flux sanguin shunté n’est pas corrigé chirurgicalement dans une direction physiologique. Le traitement médical ne corrigera pas cette altération, et la survie à long terme n’est donc pas attendue. Dans une étude, seuls 2 des 8 chiens ayant reçu un traitement médical étaient encore en vie à 6 mois. On rapporte généralement une espérance de vie de 2 mois à 2 ans, la durée réelle dépendant vraisemblablement de l’importance du flux sanguin portal. La restauration du flux de substances hépatotrophes dans le milieu sinusoïdal entraîne une régénération hépatique substantielle et une inversion de la déficience fonctionnelle.

Traitement médical

Le traitement médical préopératoire permet de diminuer les signes aigus de l’encéphalopathie hépatique (coma, convulsions, comportement anormal) aboutissant à un patient en meilleure condition pour l’anesthésie et la chirurgie. L’objectif du traitement médical est de diminuer la production d’ammonium et son absorption par l’intestin. Les patients présentant des crises ou un coma nécessitent un traitement d’urgence comprenant : une fluidothérapie, un lavement à la bétadine, de la néomycine orale (20 mg/kg) ou du métronidazole (7,5 mg/kg trois fois par jour) et du lactulose oral lorsque l’administration orale est possible. La déshydratation doit être traitée agressivement car l’azotémie peut aggraver l’état encéphalopathique en augmentant la production intestinale d’ammoniac. Il est recommandé d’administrer des liquides de remplacement en utilisant du NaCl à 0,45 % et du dextrose à 2,5 %. Les animaux atteints de maladie hépatique ont tendance à devenir hypoglycémiques et à retenir le sodium. La benzodiazépine ou les barbituriques pour contrôler les crises doivent être utilisés avec prudence en raison de l’augmentation de la sensibilité aux médicaments. Le mannitol (0,5 mg/kg IV) peut être utilisé pour réduire la pression intracrânienne. Les troubles électrolytiques et le déséquilibre acido-basique doivent être corrigés si nécessaire en fonction du profil biochimique. Toute prise orale de nourriture est arrêtée pendant 24 à 48 heures. Un lavement à la bétadine et une thérapie antimicrobienne diminuent la flore bactérienne colique. Une fois que l’animal est stabilisé et que son état s’améliore, il faut instaurer un traitement chronique de l’EH et planifier la chirurgie. La thérapie antimicrobienne et le lactulose diminuent la production d’ammoniac en réduisant la flore colique. Le lactulose agit en acidifiant le contenu intestinal, ce qui réduit l’absorption de l’ammoniac, diminue le temps de transit et réduit la population bactérienne colique. La dose de lactulose utilisée est extrêmement variable : 2,5 ml à 25 ml trois fois par jour chez un chien. Un régime pauvre en protéines est nécessaire pour réduire la quantité d’ammoniac dans l’intestin.| Le régime idéal doit être : hautement digestible (peu de résidus atteignent les bactéries coliques), contenir des protéines de haute valeur biologique (taux élevés d’acides aminés à chaîne ramifiée et d’arginine et faibles taux d’acides aminés aromatiques et de méthionine), et avoir un glucide hautement digestible comme principale source de calories. La teneur en protéines doit être de 14 à 17 % pour le chien et de 30 à 35 % pour le chat.

Traitement chirurgical

Les patients atteints de SSP connaissent une réduction de l’absorption, du métabolisme et de la clairance des médicaments en raison de l’insuffisance hépatique. Le fentanyl peut être utilisé pour la sédation. L’induction au masque avec de l’isoflurane suivie d’une intubation endotrachéale est la méthode de choix. Le dextrose (2,5 %) est important pendant la chirurgie et la période postopératoire immédiate pour maintenir la glycémie. L’administration de céphalosporine en période périopératoire est recommandée. Un épisode ischémique peut se produire dans l’intestin pendant la manipulation du PSS qui pourra entraîner une embolisation bactérienne.

Techniques chirurgicales

Identification du shunt

Une céliotomie standard ventrale médiane est réalisée de la xiphoïde au pubis pour explorer le système porte. La veine porte et la veine cave caudale sont localisées en rétractant le duodénum médialement. La veine porte est identifiée en position ventrale par rapport à la veine cave caudale à l’aspect le plus dorsal du mésoduodénum. La veine cave caudale est examinée pour identifier tout vaisseau sanguin anormal. Normalement, depuis les veines rénales et phrénicoabdominales jusqu’à la hile du foie, aucun vaisseau sanguin ne doit pénétrer ventralement dans la veine cave caudale. Tout vaisseau sanguin dans cette zone doit être suspecté d’être un vaisseau sanguin de dérivation extra-hépatique. La turbulence dans cette partie de la veine cave est un autre indice important pour localiser un éventuel shunt. Si rien d’anormal n’est remarqué, la bourse omentale gauche est pénétrée et tous les affluents de la veine porte sont identifiés. Le plus souvent, les vaisseaux de dérivation proviennent de la veine gastrosplénique chez le chien et de la veine gastrique gauche chez le chat. Si aucun vaisseau de dérivation ne peut être localisé, la recherche d’une dérivation intrahépatique est lancée. L’inspection des veines hépatiques crâniales au foie et l’inspection des lobes hépatiques pour la dilatation sont les premières étapes de l’identification d’un shunt intrahépatique.

Ligature du shunt

L’occlusion complète du shunt au moment de la chirurgie est associée à un meilleur pronostic. Cependant, l’occlusion complète peut ne pas être possible au moment de la chirurgie car le parenchyme hépatique ne peut pas accueillir l’augmentation du flux sanguin. Il en résulte alors une hypertension portale. L’occlusion d’un SSP a été réalisée traditionnellement avec une suture placée autour du shunt et serrée pendant que la pression portale était mesurée. Cette technique a entraîné une hypertension portale aiguë ou chronique dans 15 à 20 % des cas. L’hypertension portale aiguë a entraîné la mort dans la plupart des cas. L’hypertension portale chronique induisait une ascite et l’ouverture de shunts acquis.

Pour pallier à ces problèmes et obtenir une occlusion complète du SSP, une occlusion graduelle a été réalisée avec un constricteur améroïde ou une bande de cellophane. Ces deux dispositifs induisent une occlusion lente et complète du SSP sur 4 à 8 semaines. Le parenchyme hépatique peut alors accueillir l’augmentation du débit sanguin sans induire d’hypertension portale.

Traitement postopératoire

Postopératoire, les patients sont examinés à la recherche de signes d’hypertension portale : septicémie, douleurs abdominales, diarrhée sanglante et ascite. Si des signes d’hypertension portale apparaissent, le patient est ramené en chirurgie et la suture est libérée. Le fait de ne pas retirer la ligature entraîne un choc septique et la mort. L’hypothermie pendant et après l’opération doit être corrigée de manière agressive. Le dextrose (2,5 %) par voie intraveineuse est maintenu. Une thrombose de la veine porte a été rapportée comme complication d’une ligature partielle du SSP intrahépatique. Des crises d’épilepsie postopératoires ont été rapportées comme une complication de la ligature du SSP et elles ont un mauvais pronostic. Les crises peuvent survenir immédiatement ou jusqu’à 3 jours après l’opération.

La mortalité chirurgicale associée au traitement du SSP peut atteindre 20 %. Les périodes peropératoire et postopératoire immédiate sont les plus critiques. L’hypothermie et l’hypoglycémie doivent être anticipées et traitées rapidement. Avec les dispositifs d’occlusion graduelle, l’incidence des complications semble considérablement réduite.

Post-opératoirement, les animaux doivent être maintenus sous régime hypoprotéique, amoxicilline ou néomycine, et lactulose. Les acides biliaires doivent être contrôlés à un, trois et six mois après la chirurgie. Le lactulose doit être interrompu un mois après la chirurgie. Les antibiotiques doivent ensuite être supprimés du traitement. Trois mois après la chirurgie, le régime alimentaire peut revenir progressivement à la normale. Si l’animal présente des signes d’encéphalopathie hépatique, alors le régime hypoprotidique est réintroduit.