Sous-types de leucémie myéloïde aiguë (LMA) et facteurs de pronostic

Pour la plupart des types de cancer, la détermination du stade (étendue) du cancer est très importante. Le stade est basé sur la taille de la tumeur principale et sur l’étendue de la propagation du cancer. Cela peut être utile pour prédire les perspectives d’une personne et décider du traitement.

La leucémie myéloïde aiguë (LMA), en revanche, ne forme généralement pas de tumeurs. Elle est généralement répandue dans la moelle osseuse et, dans certains cas, elle s’est propagée à d’autres organes, comme le foie et la rate. La LMA n’est donc pas stadifiée comme la plupart des autres cancers. Les perspectives d’une personne atteinte de LMA dépendent plutôt d’autres informations, comme le sous-type de LMA (déterminé par des tests de laboratoire), l’âge du patient et d’autres résultats de tests de laboratoire.

Connaître le sous-type de LMA peut être très important, car cela affecte parfois à la fois les perspectives du patient et le meilleur traitement. Par exemple, le sous-type de leucémie aiguë promyélocytaire (LAP) est souvent traité à l’aide de médicaments différents de ceux utilisés pour les autres sous-types de LAM. Si vous n’êtes pas sûr du sous-type de LAM dont vous êtes atteint, demandez à votre médecin ce qu’il en est, et comment cela pourrait affecter votre traitement.

Deux des principaux systèmes qui ont été utilisés pour classer la LAM en sous-types sont la classification franco-américano-britannique (FAB) et la classification plus récente de l’Organisation mondiale de la santé (OMS).

La classification franco-américano-britannique (FAB) de la LAM

Dans les années 1970, un groupe d’experts français, américains et britanniques en leucémie a divisé la LAM en sous-types, de M0 à M7, en fonction du type de cellule à partir duquel la leucémie se développe et du degré de maturité des cellules. Cette répartition était basée en grande partie sur l’aspect des cellules leucémiques au microscope après une coloration de routine.

Subtypes M0 through M5 all start in immature forms of white blood cells. La LAM M6 commence dans des formes très immatures de globules rouges, tandis que la LAM M7 commence dans des formes immatures de cellules qui fabriquent les plaquettes.

Classification de la LAM par l’Organisation mondiale de la santé (OMS)

Le système de classification FAB peut être utile, mais il ne tient pas compte de nombreux facteurs qui sont maintenant connus pour affecter le pronostic (perspectives). Le système de l’Organisation mondiale de la santé (OMS), dont la dernière mise à jour date de 2016, inclut certains de ces facteurs pour tenter de mieux classer les LAM.

Le système de l’OMS divise la LAM en plusieurs groupes :

LAM avec certaines anomalies génétiques (modifications de gènes ou de chromosomes)

• LAM avec une translocation entre les chromosomes 8 et 21
• LAM avec une translocation ou une inversion dans le chromosome 16
• LAM avec le gène de fusion PML-.RARA
• LAM avec une translocation entre les chromosomes 9 et 11
• LAM avec une translocation entre les chromosomes 6 et 9
• LAM avec une translocation ou une inversion dans le chromosome 3
• LAM (mégacaryoblastique) avec une translocation entre les chromosomes 1 et 22
• LAM avec le gène BCR-ABL1 (BCR-ABL) gène de fusion*
• LAML avec gène NPM1 muté
• LAML avec mutations bialéliques du gène CEBPA (c’est-à-dire, mutations dans les deux copies du gène)
• LAML avec gène RUNX1 muté*

*Ceci est encore une « entité provisoire », ce qui signifie qu’il n’est pas encore clair s’il y a suffisamment de preuves qu’il s’agit d’un groupe unique.

LAM avec modifications liées à la myélodysplasie

LAM liée à une chimiothérapie ou à une radiothérapie antérieure

LAM non spécifiée autrement (Cela inclut les cas de LAM qui n’entrent pas dans l’un des groupes ci-dessus, et est similaire à la classification FAB.)

• LAM avec différenciation minimale (FAB M0)
• LAM sans maturation (FAB M1)
• LAM avec maturation (FAB M2)
• La leucémie myélomonocytaire aiguë myélomonocytaire (FAB M4)
• La leucémie aiguë monoblastique/monocytaire (FAB M5)
• La leucémie érythroïde pure (FAB M6)
• La leucémie aiguë mégacaryoblastique (FAB M5)

. leucémie (FAB M7)

• La leucémie aiguë basophile
• Panmyélopathie aiguë avec fibrose

Sarcome myéloïde (également appelé sarcome granulocytaire ou chlorome)

Proliférations myéloïdes liées au syndrome de Down

Les leucémies aiguës indifférenciées et biphénotypiques ne sont pas strictement des LAM, mais sont des leucémies qui présentent à la fois des caractéristiques lymphocytaires et myéloïdes. Elles sont parfois appelées leucémies aiguës à phénotype mixte (LAPM).

Facteurs pronostiques de la LAM

Le sous-type de LAM peut être important pour aider à déterminer le pronostic (perspectives) d’une personne. Mais d’autres facteurs peuvent également expliquer pourquoi certains patients atteints de LAM ont de meilleures perspectives que d’autres. Ces facteurs sont appelés facteurs pronostiques. Les facteurs pronostiques aident les médecins à déterminer le risque pour une personne de voir la leucémie réapparaître après le traitement, et donc si elle doit recevoir un traitement plus ou moins intensif. En voici quelques-uns :

Anomalies chromosomiques (cytogénétiques)

Les cellules de LAM peuvent présenter plusieurs types de modifications chromosomiques, dont certaines peuvent affecter le pronostic d’une personne. Celles énumérées ci-dessous sont parmi les plus courantes, mais il en existe beaucoup d’autres. Toutes les leucémies ne présentent pas ces anomalies. Les patients dont la LAM ne présente aucune d’entre elles ont généralement des perspectives qui se situent entre favorables et défavorables.

Anomalies favorables :

• Translocation entre les chromosomes 8 et 21 (observée le plus souvent chez les patients atteints de M2)
• Translocation ou inversion du chromosome 16
• Translocation entre les chromosomes 15 et 17 (observée le plus souvent chez les patients atteints de M3)

Anomalies défavorables :

• Délétion (perte) d’une partie du chromosome 5 ou 7
• Translocation ou inversion du chromosome 3
• Translocation entre les chromosomes 6 et 9
• Translocation entre les chromosomes 9 et 22
• Anomalies du chromosome 11 (à la tache q23)
• La perte d’un chromosome, de sorte que la cellule ne possède qu’une seule copie au lieu des 2 normales (on parle de monosomie)
• Modifications complexes (celles qui impliquent 3 chromosomes ou plus)

Mutations génétiques

Les personnes dont les cellules leucémiques présentent certaines mutations génétiques peuvent avoir des perspectives plus ou moins bonnes.

Par exemple, les personnes atteintes d’une LAM qui présente une mutation du gène FLT3 ont tendance à avoir de moins bonnes perspectives, bien que les nouveaux médicaments qui ciblent les cellules avec ce gène anormal pourraient conduire à de meilleurs résultats. Les mutations des gènes TP53, RUNX1 et ASXL1 sont également liées à de moins bonnes perspectives.

En revanche, les personnes dont les cellules leucémiques présentent des modifications du gène NPM1 (et aucune autre anomalie) semblent avoir un meilleur pronostic que les personnes sans cette modification. Les changements dans les deux copies du gène CEBPA sont également liés à un meilleur résultat.

Marqueurs sur les cellules leucémiques

Si les cellules leucémiques ont la protéine CD34 et/ou la P-glycoprotéine (produit du gène MDR1) sur leur surface, cela est lié à un plus mauvais pronostic.

Age

Généralement, les personnes de plus de 60 ans ne s’en sortent pas aussi bien que les plus jeunes. Cela peut s’expliquer en partie par le fait qu’elles sont plus susceptibles de présenter des anomalies chromosomiques défavorables. Elles ont parfois aussi d’autres problèmes médicaux qui peuvent les empêcher de supporter des régimes de chimiothérapie plus intenses.

Nombre de globules blancs

Un nombre élevé de globules blancs (>100 000/mm3) au moment du diagnostic est lié à des perspectives moins bonnes.

Trouble sanguin antérieur entraînant une LAM

Le fait d’avoir un trouble sanguin antérieur tel qu’un syndrome myélodysplasique est lié à des perspectives plus défavorables.

La LAM liée au traitement

La LAM qui se développe après qu’une personne a été traitée pour un autre cancer est liée à des perspectives plus défavorables.

Infection

Le fait d’avoir une infection systémique (du sang) au moment du diagnostic est lié à de plus mauvaises perspectives.

Les cellules leucémiques dans le système nerveux central

La leucémie qui s’est propagée à la zone autour du cerveau et de la moelle épinière peut être difficile à traiter, car la plupart des médicaments de chimiothérapie ne peuvent pas atteindre cette zone.

Statut de la LAM après le traitement

La façon (et la rapidité) dont la leucémie répond au traitement affecte également le pronostic à long terme. De meilleures réponses initiales ont été liées à de meilleurs résultats à long terme.

Une rémission (rémission complète) est généralement définie comme l’absence de signes de la maladie (NED) après le traitement. Cela signifie que la moelle osseuse contient moins de 5 % de cellules blastiques, que la numération des cellules sanguines est dans les limites normales et qu’il n’y a pas de signes ou de symptômes de la leucémie. Une rémission moléculaire complète signifie qu’il n’y a aucune trace de cellules leucémiques dans la moelle osseuse, même en utilisant des tests très sensibles, comme la PCR (réaction en chaîne par polymérase).

La maladie résiduelle minime (MRD) est un terme utilisé après le traitement lorsque les cellules leucémiques ne peuvent pas être trouvées dans la moelle osseuse à l’aide de tests standard (comme l’observation des cellules au microscope), mais que des tests plus sensibles (comme la cytométrie en flux ou la PCR) trouvent des preuves qu’il y a encore des cellules leucémiques dans la moelle osseuse.

La maladie active signifie que soit il y a des preuves que la leucémie est encore présente pendant le traitement, soit que la maladie est revenue après le traitement (rechute). Pour qu’un patient ait fait une rechute, il doit avoir plus de 5 % de cellules blastiques dans sa moelle osseuse.