Tachycardie à complexe large
Introduction
Deux caractéristiques ECG définissent la tachycardie à complexe large : un complexe QRS >120 ms et une fréquence cardiaque de >100 battements par minute .
Les patients atteints de tachycardie à large complexe peuvent se présenter aux urgences (ED) hémodynamiquement stables ou instables. Les algorithmes ECG, ainsi que la connaissance des maladies cardiaques préexistantes, peuvent aider à identifier la tachycardie ventriculaire. Les symptômes ne sont souvent pas fiables et utiles pour différencier l’origine de la tachycardie large-complexe.
Les exemples suivants illustrent la démarche chez des patients présentant une tachycardie large-complexe aux urgences.
Deux patients présentant une tachycardie large-complexe aux urgences
Patient 1 : un homme de 26 ans présentant des palpitations depuis 3 heures. Signes vitaux : pression artérielle 120/70 mm Hg, saturation en oxygène (SpO2)98%, score de l’échelle de coma de Glasgow (GCS) 15. Son ECG est présenté dans la figure 1.
fullscreenPatient 2 : un homme de 48 ans présentant une douleur thoracique depuis 40 minutes. Signes vitaux : pression artérielle 90/40 mm Hg, SpO2 94%, score GCS 12. Son ECG est présenté dans la figure 2.
fullscreenLes premières questions sont : Le patient présente-t-il une tachycardie ventriculaire ou non ? La tachycardie à complexe large est-elle une tachycardie ventriculaire ?
Les critères de Brugada et l’algorithme de Vereckei sont les normes diagnostiques les plus couramment utilisées pour la tachycardie ventriculaire. Ces deux algorithmes sont une procédure de décision en quatre étapes dans laquelle quatre critères de tachycardie ventriculaire sont pris en compte (fig. 3). Ces algorithmes permettent une identification correcte de la tachycardie ventriculaire dans environ 90 % des cas et ne sont pas toujours fiables. Cependant, l’analyse correcte de l’ECG prend du temps si la tachycardie ventriculaire n’est pas évidente après la première ou la deuxième étape.
fullscreenIndépendamment de l’identification correcte de la tachycardie ventriculaire, du point de vue des urgences, la question de savoir qui traiter en premier dépend de la stabilité du patient. Le patient 2 était instable à son arrivée aux urgences. Il a été immédiatement transféré dans la salle de déchoquage où l’algorithme des soins avancés de réanimation cardiaque (ACLS) pour la tachycardie stable/instable a été appliqué (fig. 4, adapté de ). Comme le patient présentait une hypotension, une altération de l’état mental et une gêne ischémique dans la poitrine, il a immédiatement subi une cardioversion synchronisée, conformément à l’algorithme. Le plus important est d’enregistrer un ECG à 12 dérivations après une cardioversion réussie, qui dans notre cas a montré un infarctus du myocarde antérieur avec élévation du segment ST (fig. 5A). Le patient a été directement transféré au laboratoire de cathétérisme cardiaque, où une thrombose de l’artère descendante antérieure gauche a été découverte et traitée par angioplastie coronaire transluminale percutanée et pose de stent. Il est resté stable après cette intervention (fig. 5B).
fullscreen
fullscreenLes signes vitaux du patient 1 sont restés stables pendant son séjour aux urgences. L’analyse détaillée de l’ECG à 12 dérivations (fig. 1) a identifié une tachycardie ventriculaire fasciculaire gauche avec bloc de branche droit et déviation de l’axe gauche. Toujours sur la base de l’algorithme ACLS pour la tachycardie stable/instable, le patient a reçu un traitement antiarythmique en raison de sa stabilité hémodynamique. Après administration intraveineuse de 5 mg de vérapamil, la tachycardie ventriculaire s’est convertie en rythme sinusal (fig. 6).
fullscreenSi ces patients avaient présenté une tachycardie ventriculaire sans pouls, il aurait fallu commencer immédiatement une réanimation cardio-pulmonaire selon les directives courantes de l’ACLS ou du Conseil européen de réanimation (ERC) . Comme la tachycardie ventriculaire, et la fibrillation ventriculaire comme conséquence de la détérioration de la tachycardie ventriculaire, sont des rythmes choquables, une défibrillation précoce doit être tentée.
Tachycardie à complexe large : considérations générales et diagnostic différentiel
Une tachycardie à complexe large peut avoir une origine ventriculaire ou supraventriculaire avec un complexe QRS régulier ou irrégulier (tableau 1). Les critères de Brugada et l’algorithme de Vereckei ou l’algorithme simplifié de l’avR sont utiles pour identifier correctement la tachycardie ventriculaire. Néanmoins, 10 % des cas restent mal diagnostiqués.
| Tableau 1 : Tachycardie à complexe large. | ||
| Complexe QRS régulier | ||
| Tachycardie ventriculaire monomorphe | ||
| Origin from LV / LVOT / RV / RVOT | ||
| Supraventricular tachycardia | ||
| With aberrant conduction in bundle branch block | ||
| With aberrant conduction in Wolff-Parkinson-White syndrome | ||
| Irregular QRS complex | ||
| Polymorphic VT, torsades des pointes | ||
| Atrial fibrillation with bundle branch block | ||
| LV = left ventricle; LVOT = voie de sortie du ventricule gauche ; RV = ventricule droit ; RVOT = voie de sortie du ventricule droit ; VT = tachycardie ventriculaire | ||
En dehors de la tachycardie ventriculaire, le diagnostic différentiel de la tachycardie à complexe large inclut la tachycardie supraventriculaire avec conduction aberrante due au bloc de branche ou au syndrome de Wolff-Parkinson-White si le complexe QRS est régulier. Si le complexe QRS est irrégulier, il faut envisager une tachycardie ventriculaire polymorphe telle que la tachycardie à torsades des pointes ou une fibrillation auriculaire avec bloc de branche.
La tachycardie ventriculaire restant la cause la plus fréquente de mort cardiaque subite, une identification rapide et un traitement immédiat sont les pierres angulaires de la survie des patients.
Symptômes cliniques
Les symptômes au cours de la tachycardie à complexe large dépendent essentiellement de la fréquence ventriculaire, de la fonction ventriculaire gauche et de l’existence ou non d’un synchronisme auriculo-ventriculaire et comprennent des palpitations, une (quasi) syncope, une douleur et une dyspnée thoraciques et un pré-choc.
Maladies sous-jacentes
Les antécédents médicaux du patient peuvent être utiles car la tachycardie à complexe large peut résulter de différents troubles cardiaques sous-jacents (tableau 2). Le plus souvent, la tachycardie à complexe large ou la tachycardie ventriculaire a pour origine une maladie coronarienne. La présence de cardiomyopathies avec ou sans dysfonctionnement du ventricule gauche est souvent déjà connue. En outre, les antécédents familiaux de mort subite d’origine cardiaque sont importants chez les patients atteints de cardiomyopathies et de canalopathies, car ces troubles cardiaques héréditaires peuvent malheureusement présenter une tachycardie ventriculaire fatale comme première manifestation. Dans les cas où le cœur est structurellement normal, le pronostic à long terme est généralement meilleur.
| Table 2:Wide-complex tachycardia: most common underlying cardiac disorders. | |
| Coronary artery disease | |
| Acute coronary syndrome / early after myocardial infarction / scar | |
| Left ventricular dysfunction | |
| With or without heart failure | |
| Cardiomyopathies | |
| Hypertrophic cardiomyopathy / dilated cardiomyopathy | |
| Arrhythmogenic right ventricular cardiomyopathy | |
| Channelopathies | |
| Long QT syndrome / short QT syndrome / Brugada syndrome | |
| Catecholaminergic polymorphic ventricular tachycardia | |
| Congenital heart disease | |
| Valvular heart disease | |
| Inflammatory and rheumatic heart disease | |
| Structural normal heart | |
| Toxic / metabolic | |
Morphology of the wide-complex tachycardia
The morphology of the tachycardia also give hints concerning the origin. Si une tachycardie large complexe est monomorphe, son origine peut être une tachycardie ventriculaire dans un cœur structurellement anormal, le plus souvent une réentrée cicatricielle dans une coronaropathie ou des cardiomyopathies telles qu’une cardiomyopathie hypertrophique ou dilatée, ou une cardiomyopathie ventriculaire droite arythmogène (tableau 2). En cas de tachycardie polymorphe à complexe large, l’intervalle QT doit être analysé en premier lieu. S’il est normal (cave : la formule de Bazzet n’est pas valable pour corriger l’intervalle QT pendant une tachycardie), il faut envisager une ischémie ou un déséquilibre électrolytique. La tachycardie de torsade des pointes résulte d’un allongement de l’intervalle QT et a pour origine le syndrome héréditaire du QT long, des médicaments, une intoxication ou un déséquilibre électrolytique, pour ne citer que les causes les plus fréquentes.
Tachycardie ventriculaire ou supraventriculaire ?
La tachycardie régulière à large complexe peut être soit une tachycardie ventriculaire, soit une tachycardie supraventriculaire. La tachycardie ventriculaire a pour origine le ventricule gauche, la voie de sortie ventriculaire gauche, le ventricule droit ou la voie de sortie ventriculaire droite. En revanche, la tachycardie supraventriculaire à large complexe provient d’une conduction aberrante dans un bloc de branche ou, rarement, dans un faisceau accessoire (syndrome de Wolff-Parkinson-White).
Les symptômes cliniques ne sont pas fiables dans la différenciation entre tachycardie ventriculaire et tachycardie supraventriculaire. L’âge du patient peut être utile : plus le patient est âgé, plus la tachycardie ventriculaire est probable. L’hémodynamique, comme le montrent les deux exemples ci-dessus, n’est pas un marqueur fiable. En revanche, les antécédents cardiovasculaires du patient peuvent être utiles : par exemple, si l’on connaît une cardiopathie ischémique ou structurelle, un infarctus du myocarde antérieur, une insuffisance cardiaque congestive, des antécédents familiaux de mort cardiaque subite, la tachycardie ventriculaire est plus probable que la tachycardie supraventriculaire. En cas de tachycardie supraventriculaire avec aberration, les ECG précédents montrent souvent un schéma de bloc de branche avec une morphologie identique à celle d’une tachycardie à large complexe, ou des signes du syndrome de Wolff-Parkinson-White (intervalle PQ court, onde delta), et l’histoire du patient comprend souvent des tachycardies paroxystiques récurrentes à début soudain et terminées par des manœuvres vagales ou de l’adénosine.
Par conséquent, pour distinguer clairement la tachycardie ventriculaire de la tachycardie supraventriculaire, les critères et algorithmes nommés ci-dessus doivent toujours être utilisés dès le début.
Gestion de la tachycardie à large complexe
Tachycardie avec pouls
Les premières étapes sont le maintien des voies aériennes du patient avec une respiration assistée si nécessaire, une surveillance cardiaque pour identifier le rythme cardiaque, la surveillance de la pression artérielle et de l’oxymétrie, et l’établissement d’un accès intraveineux . Dans la mesure du possible, un ECG à 12 dérivations doit être enregistré, et les causes réversibles, telles que le déséquilibre électrolytique, doivent être identifiées et traitées.
En cas de tachycardie provoquant une hypotension, une altération aiguë de l’état mental, des signes de choc, une gêne thoracique ischémique ou une insuffisance cardiaque aiguë, une cardioversion synchronisée immédiate est tentée. Une sédation est nécessaire. L’adénosine peut être envisagée si un complexe QRS étroit est évident.
Si la tachycardie à large complexe est irrégulière, les possibilités incluent la tachycardie ventriculaire polymorphe telle que la torsade des pointes, où l’administration immédiate de magnésium 2 g par voie intraveineuse sur 10 minutes est nécessaire, tandis qu’une mise en veille pour la défibrillation est assurée. En cas de fibrillation auriculaire avec bloc de branche causant une tachycardie irrégulière à large complexe, le même traitement que pour la tachycardie à petit complexe est recommandé.
Pour une tachycardie large complexe stable et régulière, si elle est ventriculaire, l’amiodarone 2 × 150 mg par voie intraveineuse sur 20-60 minutes est un traitement de choix sûr. En cas de tachycardie fasciculaire ventriculaire gauche préalablement connue, le vérapamil et un bêta-bloquant sont des options de première ligne. En cas de tachycardie supraventriculaire confirmée avec bloc de branche, l’adénosine peut être administrée comme pour le traitement des petites tachycardies complexes régulières. Chez les porteurs de défibrillateurs cardioverteurs implantables présentant une tachycardie ventriculaire lente, il faut tenter une surstimulation avec le dispositif.
Tachycardie sans pouls
En cas de tachycardie sans pouls, la réanimation cardiaque avancée est obligatoire : commencer la réanimation cardio-pulmonaire (RCP), en commençant par des compressions thoraciques et avec un rapport compression : ventilation de 30:2. Lorsque le défibrillateur arrive, continuez les compressions thoraciques tout en appliquant les électrodes de défibrillation. Pour les rythmes choquables, appliquer le choc du défibrillateur et poursuivre la RCP conformément aux directives.
Une fois qu’une tachycardie à large complexe se convertit en rythme sinusal, un ECG à 12 dérivations permet d’identifier la cause sous-jacente. Selon les directives communes, un bilan diagnostique supplémentaire chez les patients présentant une tachycardie ventriculaire soutenue doit être effectué dans le laboratoire de cathétérisme cardiaque, dans l’unité de douleur thoracique ou dans l’unité de soins intensifs .
Conclusion
Dans le cadre de l’urgence, une tachycardie à large complexe doit toujours être considérée comme une tachycardie ventriculaire contrairement à ce qui est prouvé, car le traitement doit être initié immédiatement pour éviter la dégénérescence en fibrillation ventriculaire.
Les critères de Brugada et l’algorithme de Vereckei sont utiles pour une analyse correcte de l’ECG et le traitement rapide de la tachycardie ventriculaire stable et instable est basé sur les algorithmes communs ERC et ACLS.