Taux de réadmission à 30 jours, tendances et son impact sur les receveurs de transplantation hépatique : une analyse nationale

En utilisant la plus grande base de données nationale sur les réadmissions aux États-Unis, nous montrons que le taux de réadmission à 30 jours après une chirurgie de transplantation hépatique était de 30,6 % sur la base de 25 054 patients. Entre 2010 et 2014, le nombre de chirurgies de transplantation hépatique a augmenté chez les patients âgés de plus de 65 ans et diminué chez ceux âgés de 40 à 64 ans. Sur la même période, les coûts d’hospitalisation de l’indice total ajusté à l’inflation et de l’année civile ont également augmenté de manière significative. La majorité des réadmissions à 30 jours étaient dues à des complications post-greffe, les transfusions de concentré de globules rouges étant l’intervention la plus courante pendant la réadmission. Les prédicteurs indépendants de réadmission à 30 jours étaient le type d’assurance, les centres à faible et moyen volume, l’hémodialyse, la biopsie du foie, l’infection et la durée de séjour prolongée. Les prédicteurs indépendants de la mortalité hospitalière sur l’année civile étaient la réadmission à 30 jours, l’âge supérieur à 64 ans, la cirrhose non alcoolique et la durée de séjour prolongée.

La réadmission à 30 jours est un marqueur important de la qualité du service fourni lors de l’admission index. La réduction des réadmissions à l’hôpital est un objectif déclaré dans le programme économique et d’amélioration de la qualité aux États-Unis. De précédentes études monocentriques ont rapporté des taux de réadmission à 30 jours après une transplantation hépatique de 45%3,30. Wilson et al. dans une étude basée sur la base de données UNOS, ont rapporté un taux de réadmission à 30 jours de 38% dans ce contexte. Notre analyse a révélé une tendance stable du taux annuel de réadmission à 30 jours au cours de la période d’étude de 32 à 29 %, ce qui est inférieur à celui rapporté dans ces études antérieures. Cette tendance à l’amélioration du taux de réadmission à 30 jours pourrait être due à l’adoption de stratégies préventives au fil du temps. Russo et al, dans une étude portant sur un seul centre, ont rapporté une réduction du taux de réadmission à 30 jours après une transplantation hépatique de 40 à 20 % après la mise en œuvre d’une stratégie de prévention des réadmissions à plusieurs facettes4. La stratégie comprenait (1) l’utilisation du statut d’observation au lieu de l’hospitalisation lorsque les patients recherchaient des soins médicaux après une LT et (2) la réalisation d’une cholangio-pancréatographie rétrograde endoscopique (CPRE) le jour même ou en cabinet. Le protocole de prévention des réadmissions basé sur la télémédecine proposé par l’Université de Pennsylvanie a permis de réduire de manière significative le taux de réadmission à 30 jours après une LT, le faisant passer de 32 à 16 %17. Bien que ces interventions et d’autres similaires puissent servir de modèle aux institutions individuelles pour construire leur stratégie de prévention des réadmissions après, leur portée nationale et leur généralisation restent à déterminer.

Nous signalons également un nombre croissant de LT chez les patients plus âgés (65 ans ou plus), ainsi qu’une augmentation des coûts totaux d’admission d’index et d’hospitalisation par année civile et la nécessité d’une hémodialyse. Bien que notre étude n’ait pas été conçue pour identifier la raison de ces résultats, une hypothèse possible est que les transplantés sont plus âgés et présentent davantage de comorbidités, comme le montre l’augmentation du besoin d’hémodialyse, d’où l’augmentation des coûts d’hospitalisation18. En outre, contrairement au score Pugh de l’enfant, la créatinine est une composante du score MELD. Par conséquent, après le passage au score MELD comme base d’attribution des allogreffes de foie, une plus grande proportion de patients sur la liste d’attente de greffe présentait une insuffisance rénale et avait besoin d’hémodialyse19. Cette augmentation du pool de patients souffrant d’insuffisance rénale éligibles pour une transplantation hépatique pourrait également expliquer en partie l’augmentation du taux d’hémodialyse et des coûts après la LT.

Nos résultats montrent que les patients des groupes d’âge 18-39 et 40-64 ans ont connu des taux de réadmission à 30 jours plus élevés par rapport aux patients de plus de 65 ans. D’autre part, Patel et al. ont constaté qu’un âge plus jeune était associé à des taux de réadmission à 90 jours plus faibles3 après une LT. La différence entre les résultats obtenus dans les deux études peut s’expliquer par des différences dans la conception des études. Plus précisément, l’étude de Patel et al. était une étude monocentrique portant sur 325 patients ayant reçu une LT entre 2005 et 2015. Notre étude a inclus 25 054 patients provenant d’environ 2000 hôpitaux à travers les États-Unis. Bien que la raison exacte de la diminution des taux de réadmission à 30 jours chez les patients plus âgés dépasse le cadre de l’analyse actuelle, plusieurs études indiquent qu’un système immunitaire moins actif pourrait en fait profiter aux patients plus âgés recevant une LT en raison de la diminution du risque de rejet aigu20. D’autres causes possibles pourraient être une moins bonne observance des instructions médicales et éventuellement un système de soutien social plus pauvre chez les patients plus jeunes.

L’association entre la durée de séjour prolongée et les réadmissions précoces après une LT que nous rapportons est cohérente avec la littérature antérieure. Pereira et al. ont constaté que l’indice LOS inférieur à 9 jours était associé à un taux de réadmission à 30 jours plus faible, que la LOS entre 9 et 17 jours était associée à un taux de réadmission à 30 jours plus élevé jusqu’au point de coupure de 17 jours, après quoi les taux de réadmission à 30 jours redevenaient plus faibles2. Les auteurs ont conclu que les patients dont l’état de santé était optimal constituaient probablement la majeure partie des sorties précoces (durée de séjour inférieure à 9 jours) et que les patients nécessitant une optimisation médicale pouvaient être à l’origine de la durée de séjour supérieure à 17 jours2. Dans notre étude, plus de la moitié des patients avaient une durée de séjour post-LT de 11 jours. Par conséquent, sur la base de nos résultats et de ceux d’études antérieures, nous proposons la mise en œuvre de protocoles axés sur la réduction de la durée de séjour pendant l’admission index comme mesure pour diminuer la réadmission à 30 jours (4). Cependant, la relation de cause à effet entre la durée de séjour et le taux de réadmission peut être complexe, car une durée de séjour prolongée peut entraîner une débilité et donc augmenter le taux de réadmission. Elle peut également être un marqueur d’une maladie plus sévère / d’une charge de comorbidité plus élevée qui, à son tour, est la véritable cause d’un taux de réadmission plus élevé.

Le nombre médian de jours entre la sortie de l’index et la première réadmission était de 8,1 jours (IQR 3,6-15,6). Par conséquent, nous spéculons que certaines des raisons de la réadmission auraient pu être identifiées au moment de la sortie ou traitées en ambulatoire.

L’insuffisance rénale aiguë, l’infection, la nécessité d’une biopsie hépatique et la disposition à la sortie sont des prédicteurs potentiellement modifiables des réadmissions précoces. L’infection s’est avérée être un facteur prédictif de réadmission dans de multiples études7,21. Les infections après une LT sont attribuables à de multiples facteurs, notamment l’affection d’un organe immunogène (le foie), la réception d’un organe dont le temps d’ischémie froide est variable, le fait d’être hospitalisé, la prise de médicaments immunosuppresseurs, etc.22. Tous ces facteurs exposent les RLT au risque de contracter de multiples infections bactériennes pharmacorésistantes (en particulier des pneumonies, des infections de plaies, des cholangites et des bactériémies), ainsi que des réactivations virales (HSV et CMV) et des fongémies23,24,25. La biopsie du foie est généralement pratiquée dans le cadre d’un bilan de la fonction hépatique anormal. Celles-ci peuvent être dues à un rejet cellulaire aigu, à des thromboses vasculaires, à un dysfonctionnement ischémique du greffon ou à un retard dans la fonction du greffon. Par conséquent, la biopsie du foie est un marqueur de ces conditions, et la mise en œuvre de protocoles pour prévenir ces conditions plutôt que d’éviter la biopsie du foie elle-même peut potentiellement aider à réduire la réadmission à 30 jours. Environ 15 % des patients sont sortis de l’hôpital pour être transférés dans divers établissements de soins ambulatoires, tels qu’un établissement de soins spécialisés, un établissement de soins intermédiaires ou un autre type d’établissement médical. Nous avons constaté que le transfert à la sortie de l’hôpital est un facteur prédictif indépendant de la réadmission à 30 jours. Contrairement à nos résultats, Kothari et al. dans une étude basée sur 3072 LTR ont rapporté que la sortie vers un établissement de soins qualifiés et la réadaptation en milieu hospitalier protègent contre les réadmissions à 30 jours en comparaison avec la sortie à domicile ou avec les soins à domicile26. Cependant, Wilson et al., dans une étude plus large, ont constaté que la disposition à ces établissements était effectivement un facteur prédictif de réadmission à 30 jours6. Dans notre étude basée sur la BDNI, on suppose que la majorité des patients retournent dans le même hôpital pour y être admis dans la période post-transplantation immédiate, même ceux qui vivent hors de l’État.

Notre étude est la première à établir un lien entre le type de fournisseur d’assurance et le risque de réadmission à 30 jours. Nous avons constaté que l’assurance Medicare et Medicaid étaient des prédicteurs indépendants de la réadmission à 30 jours après la LT. Cette constatation vient s’ajouter au nombre croissant de données établissant une association entre l’assurance et la disparité des résultats du traitement de multiples conditions médicales et chirurgicales. Il a été démontré que l’assurance Medicaid et l’absence d’assurance sont associées à de moins bons résultats dans le traitement de l’hémorragie gastro-intestinale supérieure non variqueuse et de la LT27,28. En outre, le statut de payeur principal de Medicare/Medicaid s’est également révélé être un facteur prédictif de réadmission à 30 jours dans la population ayant subi un pontage aorto-coronarien29. Dans le même ordre d’idées, une étude nationale menée par Nguyen et al, examinant la BDNI de 2013, a révélé que les payeurs primaires Medicaid et Medicare étaient des prédicteurs indépendants d’une charge et de coûts d’hospitalisation annuels élevés pour les patients atteints de maladies gastro-intestinales et hépatiques chroniques qui sont de grands utilisateurs du système de soins de santé30.

Il existe plusieurs études traitant de l’association entre la réadmission précoce et le volume annuel de LT à l’hôpital. La majorité de ces études ont montré de meilleurs résultats chirurgicaux dans les centres de transplantation hépatique ayant un volume de procédures plus élevé13,14,31,32. En outre, un volume de procédures élevé était associé à une utilisation moindre des ressources hospitalières. Les résultats de ces études sont cohérents avec ceux de notre analyse nationale. Ils suggèrent que le fait de limiter les chirurgies complexes comme les transplantations hépatiques aux centres d’excellence ayant un volume de procédures annuel moyen à élevé peut diminuer les coûts et l’utilisation des ressources de soins de santé.

Notre étude présente certaines limites basées sur la nature de la base de données administratives pour la recherche. Tout d’abord, cette base de données repose sur le codage diagnostique ICD-9-CM et est donc prédisposée aux entrées inexactes ou aux données manquantes33. Cependant, le taux de données manquantes parmi les variables que nous avons utilisées était inférieur à 2,0 %. De plus, il a été démontré que les codes ICD-9-CM ont une spécificité et une sensibilité élevées lorsqu’ils sont utilisés pour étudier les maladies gastro-intestinales34. Deuxièmement, des facteurs tels que la prise de médicaments, y compris les immunosuppresseurs, les valeurs de laboratoire objectives et les résultats des tests radiologiques ne sont pas inclus dans la BDNI. Les informations relatives aux donneurs ne font pas non plus partie de la BDNI. Par conséquent, la polypharmacie, le non-respect des médicaments et les régimes immunosuppresseurs spécifiques n’ont pas pu être inclus dans notre analyse. D’autres études avec des bases de données incluant ces facteurs sont nécessaires pour clarifier leur contribution spécifique à la réadmission à 30 jours après une LT. Troisièmement, pour la même raison de variables de données limitées, nous n’avons pas été en mesure d’évaluer la gravité des maladies hépatiques en utilisant le score MELD et le score Child-Turcotte-Pugh (CTP), qui sont des prédicteurs connus de la mortalité chez les patients atteints de cirrhose. Cependant, nous avons utilisé à la place des critères de classification de la sévérité de la cirrhose bien validés et largement acceptés : les critères de Baveno. Les critères de Baveno ont déjà été utilisés pour la stratification de la gravité de la cirrhose du foie en utilisant des bases de données administratives35,36. Quatrièmement, étant donné que la BDNI ne saisit que la mortalité hospitalière, la mortalité à 30 jours et sur l’année civile que nous rapportons pourrait être une sous-estimation du véritable taux de mortalité. En effet, les patients décédés à domicile, en route vers l’hôpital ou aux urgences n’ont pas été inclus dans notre analyse. Enfin, étant donné que la BDNI dépend de données basées sur l’état (SID), les réadmissions survenues dans un hôpital situé dans un autre état n’ont pas pu être saisies. Cependant, on suppose que la majorité des patients retournent dans le même hôpital pour y être admis dans la période post-transplantation immédiate, même ceux qui vivent hors de l’État.

Malgré ces limites, notre étude présente plusieurs points forts. Cette étude est la plus récente, à notre connaissance, rapportant le taux de réadmission à 30 jours toutes causes confondues après une transplantation hépatique, ses prédicteurs et son impact sur les résultats du traitement au niveau national aux États-Unis. La plus grande base de données publiquement disponible sur les réadmissions tous payeurs aux États-Unis est utilisée, ce qui minimise la probabilité d’une erreur bêta. Plus important encore, la BDNI est représentative à l’échelle nationale et comprend des patients d’hôpitaux de petite, moyenne et grande taille ; ruraux & urbains ; privés ou publics ; enseignants & non enseignants ; et à but lucratif & non lucratif, à travers 18-22 États. Ainsi, les résultats de l’étude sont plus facilement généralisables aux États-Unis. En outre, les variables uniques de la base de données nous ont permis d’explorer des facteurs tels que les coûts d’hospitalisation, les estimations de revenus des ménages, les facteurs liés à l’assureur et à l’hôpital, qui ne sont pas couramment disponibles dans les études de bases de données monocentriques et UNOS.

En conclusion, il s’agit de la première étude basée sur une base de données de réadmission à l’échelle nationale pour déterminer le taux de réadmission à 30 jours toutes causes confondues après une transplantation hépatique, ainsi que ses facteurs de risque et son impact sur le résultat du patient. Nous avons constaté que le taux de réadmission à 30 jours est de 30,6 %. Entre 2010 et 2014, le nombre d’opérations de transplantation hépatique a augmenté chez les patients âgés de plus de 65 ans et diminué chez ceux âgés de 40 à 64 ans. Au cours de la même période, les coûts d’hospitalisation de l’indice total ajusté à l’inflation et les coûts d’hospitalisation de l’année civile ont également augmenté de manière significative. La majorité des réadmissions à 30 jours étaient dues à des complications post-greffe. Les prédicteurs indépendants de réadmission à 30 jours étaient le type d’assurance, les centres à faible & volume moyen, l’hémodialyse, la biopsie du foie, l’infection et la durée de séjour prolongée. Les prédicteurs indépendants de la mortalité hospitalière de l’année civile étaient la réadmission à 30 jours, l’âge supérieur à 64 ans et la durée de séjour prolongée.

La réadmission précoce augmente non seulement le fardeau économique des soins de santé, mais est également associée à une augmentation de la mortalité de l’année civile. Les données que nous présentons sur la réadmission précoce, ses prédicteurs, les tendances de la transplantation hépatique et l’utilisation des soins de santé peuvent être utiles aux patients, aux cliniciens, aux payeurs et aux décideurs de la transplantation. La prise en compte des facteurs prédictifs de réadmission potentiellement modifiables, tels que le type d’assurance, le volume du centre, la nécessité d’une HD et la disposition de sortie, peut réduire le taux de réadmission. Bien que d’autres prédicteurs ne soient pas modifiables, ils peuvent être utilisés pour identifier les patients à haut risque de réadmission, et qui bénéficieraient donc le plus d’interventions visant à réduire les réadmissions à 30 jours. Les interventions futures pour tous les patients, et en particulier ceux à haut risque de réadmission, ont le potentiel de diminuer les taux de réadmission et les dépenses de santé associées, ainsi que d’améliorer la morbidité et la mortalité liées à la transplantation hépatique.