Traitement de l’insomnie dans les troubles anxieux
La spécificité de la relation entre l’insomnie et les troubles anxieux, et la possibilité qu’elle les affecte, sont mises en évidence par le fait que l’insomnie est l’un des critères de définition d’un certain nombre de troubles anxieux du DSM-IV-TR. Par exemple, la difficulté à s’endormir ou à rester endormi est un critère du TSPT, du trouble de stress aigu et du trouble anxieux généralisé (TAG).
La relation entre l’insomnie et les troubles anxieux est également influencée par la dépression majeure comorbide. La gravité de l’insomnie est accrue lorsqu’un trouble anxieux est comorbide avec un trouble dépressif majeur (TDM).1 Ceci est très pertinent car 58% des patients atteints de TDM ont un trouble anxieux au cours de leur vie.2
La présence d’insomnie a un effet délétère sur le fonctionnement diurne et des effets négatifs sur la qualité de vie, y compris sur les relations sociales et professionnelles.3 De plus, il existe des preuves claires que la présence d’insomnie dans les troubles anxieux est associée à une morbidité accrue. Par exemple, chez les patients souffrant de TSPT, l’insomnie est associée à une probabilité accrue de comportement suicidaire, de dépression et de toxicomanie, ainsi qu’à une non-réponse au traitement.4-6 En outre, l’insomnie en tant que symptôme précoce chez les patients traumatisés augmente le risque de développement du TSPT un an plus tard.7
Évaluation précoce
Il est important d’évaluer soigneusement l’insomnie au début de l’évaluation des patients souffrant de troubles anxieux et de traiter agressivement cette comorbidité compliquée. L’insomnie est un problème sous-reconnu et sous-traité. Les patients signalent rarement leurs symptômes d’insomnie spontanément à leur médecin. S’ajoute au problème de la détection de l’insomnie le constat que les médecins s’enquièrent rarement de l’insomnie chez leurs patients.3,8,9 Ainsi, une anamnèse soigneusement réalisée est une première étape importante dans l’évaluation de l’insomnie.
Les questionnaires d’auto-évaluation du sommeil et les entretiens cliniques directs sont utilisés pour obtenir une anamnèse des troubles potentiels du sommeil (par exemple, l’insomnie). Un certain nombre de questionnaires de sommeil bien validés ont été largement utilisés. Le questionnaire le plus largement utilisé et validé est l’indice de qualité du sommeil de Pittsburg, composé de 19 questions. Les questions portent sur la qualité du sommeil, les problèmes de sommeil, les médicaments pour le sommeil, etc., au cours du dernier mois.10 Un autre questionnaire largement utilisé est le Leeds Sleep Evaluation Questionnaire (LSEQ). Le LSEQ consiste en 10 questions d’auto-évaluation portant sur le sommeil et les comportements aberrants liés au sommeil.11
En plus des questionnaires d’auto-évaluation qui dépendent de la mémoire des troubles du sommeil, un journal ou un agenda du sommeil peut confirmer prospectivement les troubles du sommeil douteux. L’utilisation d’un journal du sommeil permet d’analyser les habitudes de sommeil au jour le jour, comme l’heure à laquelle le patient s’est couché, la latence du sommeil et les réveils nocturnes.8,9 Le journal est rempli par le patient peu après son réveil le matin (voir Morin9(p38) pour un exemple de journal du sommeil). Dans la mesure du possible, il est fortement recommandé de surveiller le patient pendant une période allant jusqu’à deux semaines, car cela permet de déceler des anomalies du sommeil qui pourraient présenter une variabilité quotidienne marquée et qui seraient plus susceptibles d’être détectées par une surveillance étendue.12,13
Si l’on soupçonne la présence d’une insomnie, il est utile d’interroger un conjoint, une personne significative ou un soignant. Certains patients qui croient avoir des symptômes d’insomnie semblent avoir une » mauvaise perception de l’état de sommeil « , alors que leur partenaire affirme clairement que leur sommeil est normal14. Ces » autres » peuvent également signaler des problèmes qui ne sont probablement pas évidents pour le patient :
– Crises d’apnée ou ronflement excessif comme on le voit dans l’apnée obstructive
– Mouvements corporels excessifs comme on le voit dans le trouble du mouvement périodique des jambes et le syndrome des jambes sans repos
– Divers comportements liés au sommeil-.comportements liés au sommeil (parfois violents et agressifs) tels qu’observés dans le trouble du comportement à mouvements oculaires rapides (RBD)
– Somnambulisme
L’orientation vers un spécialiste du sommeil et une polysomnographie du sommeil a été recommandée si les options pharmacologiques ou non pharmacologiques ne fonctionnent pas. L’orientation vers un spécialiste du sommeil et la réalisation d’une polysomnographie du sommeil ont été recommandées si les options pharmacologiques ou non pharmacologiques ne fonctionnent pas. L’orientation vers un spécialiste est également justifiée pour les patients souffrant d’insomnie et chez qui l’on soupçonne un trouble du sommeil spécifique, comme l’apnée obstructive du sommeil, les mouvements périodiques des membres, la narcolepsie ou le trouble du sommeil paradoxal.12,15 Même lorsqu’une visite dans un laboratoire du sommeil est suggérée, le coût d’une visite d’une nuit est souvent prohibitif – plus de 1000 $ par nuit ; généralement, deux nuits sont nécessaires, la première étant une nuit d’adaptation pour le patient. Il est fréquent que les assurances ne couvrent pas ces coûts.16 S’il s’avère que le patient souffre d’apnée du sommeil, d’un trouble des mouvements du sommeil, de RBD ou d’un certain nombre d’autres troubles du sommeil, des traitements non hypnotiques spécifiques peuvent être nécessaires (par exemple, la pression positive continue des voies aériennes pour l’apnée du sommeil est le traitement de choix).
Avant de commencer le traitement des symptômes d’insomnie associés aux troubles anxieux, il faut éliminer toute maladie médicale concomitante, tout traitement médicamenteux ou toute consommation de substances qui pourrait induire ou aggraver l’insomnie. De nombreuses maladies médicales, telles que les troubles cardiovasculaires (par exemple, l’insuffisance cardiaque congestive), les troubles pulmonaires (par exemple, l’emphysème), les endocrinopathies (par exemple, les troubles thyroïdiens), les troubles gastro-intestinaux (par exemple, le reflux acide) et les troubles neurologiques (par exemple, les syndromes douloureux), sont associées à l’insomnie.12
Évaluez soigneusement l’utilisation de médicaments pour les troubles médicaux et psychiatriques qui peuvent être impliqués dans l’insomnie, ainsi que la consommation de caféine ou d’alcool. Même de petites quantités de ces derniers ont été associées à une augmentation des réveils nocturnes.
Il faut se méfier fortement de la consommation ou de l’abus d’alcool ou de substances chez les patients souffrant de troubles anxieux, car ceux-ci sont fréquemment comorbides4. Divers médicaments sont associés à l’insomnie, notamment les psychostimulants (par exemple, l’éphédrine présente dans les médicaments contre le rhume, les amphétamines utilisées dans le TDAH), les bronchodilatateurs (par exemple, la théophylline, l’albutérol), les analgésiques (par exemple, l’oxycodone) et les antidépresseurs (par exemple, les ISRS).12 Cette dernière catégorie est particulièrement importante car de nombreux antidépresseurs sont approuvés par la FDA et sont prescrits pour les troubles anxieux.
Avant de fournir une intervention significative pour l’insomnie, une évaluation minutieuse concernant les comportements qui pourraient contribuer à l’insomnie doit être faite. Les siestes diurnes, les collations ou les repas tard dans la nuit, le fait de regarder la télévision au lit, l’exercice nocturne ou la lumière ou le bruit excessif dans la chambre à coucher doivent être identifiés et modifiés. L’élimination de ces comportements peut entraîner une amélioration significative du sommeil. Un questionnaire d’auto-évaluation en 13 points de Mastin et ses collègues17 peut aider à obtenir des informations sur l’hygiène du sommeil.
Options pharmacologiques
Le traitement de l’insomnie chez les patients souffrant de troubles anxieux est, pour l’essentiel, le même que le traitement de l’insomnie proprement dite : pharmacologique, non pharmacologique ou une combinaison des deux.
Le traitement primaire de l’insomnie est pharmacologique en raison de la rapidité de son action (par exemple, les hypnotiques sont généralement efficaces dans les jours à 1 semaine de leur utilisation). La thérapie cognitivo-comportementale pour l’insomnie (TCC-I), qui est la non pharmacothérapie la plus courante, prend beaucoup plus de temps3,8,12. Actuellement, la FDA compte 11 médicaments approuvés pour le traitement de l’insomnie :
– Non-benzodiazépines : eszopiclone, zolpidem, zolpidem ER et zaleplon
– Benzodiazépines : estazolam, flurazepam, quazepam, temazepam et triazolam
– Un antidépresseur tricyclique : sinequan à faible dose
– Un agoniste de la mélatonine : ramelteon
Ces dernières années, les non-benzodiazépines sont devenues les plus recommandées parmi les hypnotiques approuvés. (On a de moins en moins recours aux benzodiazépines.) Non seulement les non-benzodiazépines sont efficaces dans le traitement de l’insomnie (équivalentes aux benzodiazépines), mais il existe une notion selon laquelle elles sont plus sûres que les benzodiazépines.3,12
Les non-benzodiazépines comme les benzodiazépines sont associées à des effets indésirables qui comprennent la fatigue, les étourdissements, l’ataxie et le développement d’une dépendance et d’une tolérance avec une utilisation à long terme. Bien que les études comparatives de ces classes d’hypnotiques aient été minimes, une méta-analyse récente confirme la réduction des effets indésirables des non-benzodiazépines18. Les non-benzodiazépines ont généralement une demi-vie plus courte et sont plus sélectives au niveau du récepteur de l’acide γ-aminobutyrique, facteurs qui sont en partie responsables d’une moindre sédation diurne résiduelle et d’autres effets indésirables.
Dans le traitement des troubles anxieux avec insomnie comorbide, cette dernière doit être traitée en même temps que le trouble anxieux proprement dit, mais indépendamment de celui-ci. L’idée selon laquelle il faut attendre de voir si l’insomnie se résout avec le seul traitement du trouble anxieux n’est plus valable. L’expérience clinique a montré que sans traitement ciblé de l’insomnie, celle-ci persiste fréquemment.3,19
Lorsqu’on ajoute un hypnotique à un antidépresseur dans le traitement de l’anxiété, il faut tenir compte du rapport risque/bénéfice. Pollack et ses collègues20 ont examiné un grand groupe de patients souffrant de TAG comorbide avec l’insomnie (N = 595). Les patients ont reçu soit 10 mg d’escitalopram coadministré avec 3 mg d’eszopiclone, soit l’escitalopram avec un placebo. Ceux du groupe de traitement hypnotique actif ont eu une réponse significative de leur insomnie dès la première semaine. La combinaison de médicaments a été bien tolérée sans augmentation significative des effets indésirables.
Plus surprenant, les scores d’anxiété des patients ayant reçu l’hypnotique se sont significativement améliorés à partir de la semaine 4, même après avoir retiré les symptômes d’insomnie de l’évaluation de l’anxiété. Le délai d’apparition de la réponse anxiolytique a également été réduit. En outre, le traitement combiné a conduit à une réponse aux symptômes et à un taux de rémission légèrement meilleurs pour le trouble anxieux.
Des résultats similaires ont été rapportés dans une étude ouverte de 12 semaines (N = 27) entreprise par Gross et ses collègues.21 Les chercheurs ont évalué le ramelteon (8 mg/j), un agoniste de la mélatonine, chez des patients qui présentaient un TAG comorbide avec insomnie et dont l’état répondait partiellement à un ISRS ou à un inhibiteur de la recapture de la sérotonine et de la norépinéphrine. L’hypnotique était bien toléré, efficace pour l’insomnie et semblait faciliter le traitement du TAG.
Une étude en double aveugle contrôlée par placebo de Fava et ses collègues22 a évalué l’efficacité et la sécurité du zolpidem à libération prolongée (12,5 mg/j) par rapport au placebo chez des patients souffrant de TAG comorbide et d’insomnie qui étaient traités par escitalopram (10 mg/j). Les mesures du sommeil se sont améliorées de manière significative à la fin de la première semaine, et il n’y a pas eu d’effets indésirables supplémentaires. Le zolpidem n’a pas montré d’effet anxiolytique bénéfique.
Approximativement 50 % des patients insomniaques continuent de souffrir d’insomnie 3 ans après le diagnostic initial, et de nombreux patients ont besoin de mois à des années de traitement. Les non-benzodiazépines pour l’insomnie primaire se sont avérées avoir une efficacité continue et être bien tolérées sans preuve d’abus ou de symptômes de sevrage lors de l’arrêt de l’utilisation après 12 mois.23,24 Le Ramelteon s’est également avéré efficace sans problèmes significatifs d’abus ou de tolérance dans une étude ouverte de 24 semaines.25 La littérature concernant l’utilisation prolongée des hypnotiques est rare.
Les troubles anxieux sont fréquemment comorbides avec des troubles liés à l’alcool ou à la consommation de substances.4,26 Envisagez le ramelteon ou le sinequan à faible dose pour éviter les problèmes potentiels d’abus et de dépendance. Les non-benzodiazépines sont préférables aux benzodiazépines ; il est prouvé que les premières ont un potentiel d’abus moindre et un meilleur profil d’effets indésirables.
Chez certains patients souffrant d’insomnie, les benzodiazépines sont clairement nécessaires. Les autres hypnotiques peuvent ne pas être aussi efficaces chez certains patients, et les propriétés anxiolytiques des benzodiazépines peuvent être utiles.
Lorsque des hypnotiques sont utilisés (en particulier, les benzodiazépines et les non-benzodiazépines), leur utilisation doit être réévaluée – toutes les 3 à 4 semaines.3,12 De nombreux patients souffrant d’insomnie ne ressentent pas de troubles du sommeil la nuit. Par conséquent, l’utilisation d’hypnotiques au besoin ou quelques fois par semaine permet de réduire la quantité et l’exposition aux médicaments.27
La trazodone et la mirtazapine sont également largement utilisées pour l’insomnie, tout comme les antipsychotiques atypiques et les préparations à base de plantes. Malheureusement, ces agents n’ont pas fait l’objet d’études rigoureuses pour l’insomnie et, par conséquent, leur efficacité et leur innocuité demeurent incertaines.3
Interventions non pharmacologiques
La TCC-I est un traitement multimodal important et largement accepté pour l’insomnie et la mieux étudiée des approches non pharmacologiques pour ce trouble. Il s’agit d’un traitement manuel qui se concentre sur diverses composantes de la TCC (c’est-à-dire la restructuration cognitive et l’utilisation d’interventions psychologiques, comme la pratique d’une bonne hygiène du sommeil, le contrôle des stimuli, la restriction du sommeil et la thérapie de relaxation). Ces méthodes s’attaquent aux cognitions et aux comportements négatifs et déformés qui déclenchent et perpétuent l’insomnie.9,28 La durée du traitement est relativement courte. Il est administré pendant 5 heures réparties sur 4 à 6 semaines et peut ensuite être utilisé comme traitement d’entretien dans le cadre de séances mensuelles. Il existe environ 12 essais bien conçus sur la TCC-I qui ont clairement démontré qu’il s’agit d’une intervention très efficace contre l’insomnie pendant un an ou plus.29,30
Les études qui ont comparé la TCC-I à la pharmacothérapie ont révélé une efficacité équivalente.31 Cela a conduit le NIH Consensus and State of the Science Statement à conclure que la TCC-I est » aussi efficace que les médicaments sur ordonnance pour le traitement à court terme de l’insomnie chronique « . De plus, il existe des indications selon lesquelles les effets bénéfiques de la TCC, contrairement à ceux produits par les médicaments, peuvent durer bien au-delà de la fin du traitement actif « .3 Contrairement aux hypnotiques, les compétences acquises par la TCC-I peuvent persister même lorsque le traitement actif prend fin.9 De plus, certains patients peuvent préférer la TCC-I aux hypnotiques en raison de leurs effets indésirables possibles ou de leurs préoccupations concernant les interactions médicamenteuses ou la prise d’un médicament pendant la grossesse.9
En général, la TCC-I est sous-utilisée – seulement environ 1 % des patients souffrant d’insomnie chronique reçoivent cette thérapie.32 Pour augmenter la disponibilité de la TCC, elle peut être administrée par le biais de stratégies d’auto-assistance (par exemple, des livres et du matériel éducatif) et dans des formats de groupe. En outre, l’utilisation d’Internet pour dispenser la TCC s’est avérée efficace. Néanmoins, les patients préfèrent souvent le contact en personne.33
En dehors de la TCC-I, un certain nombre d’autres thérapies non pharmacologiques, comme la lumière vive, l’exercice physique, l’acupuncture, le tai chi et le yoga, ont été utilisées pour traiter l’insomnie. Malheureusement, les résultats ne sont pas uniformes.32,34
Traitement combiné
Une combinaison de pharmacothérapie et de non pharmacothérapie est-elle plus efficace que l’une ou l’autre seule dans le traitement des troubles anxieux accompagnés d’insomnie ? La thérapie combinée n’a pas été abordée dans les études portant sur cette population particulière de patients. De plus, la question a été très peu abordée, même dans le traitement de l’insomnie en soi. Les résultats des études ne suggèrent que des différences modestes dans les résultats avec une combinaison de thérapies. Des résultats similaires ont été observés dans une étude qui a comparé la TCC avec la TCC plus le zolpidem. L’étude aiguë de 6 semaines a démontré un taux de réponse de 60 % et un taux de rémission de 40 % ; le groupe bénéficiant du traitement combiné a bien connu une augmentation significative du temps de sommeil de 15 minutes, mais les chercheurs s’interrogent sur la signification clinique de ce résultat isolé.29
Résumé
Les troubles anxieux avec insomnie comorbide sont très répandus et peuvent avoir des conséquences négatives. Par conséquent, évaluez l’insomnie à l’aide d’échelles d’auto-évaluation et d’entretiens cliniques minutieux. Le cas échéant, orientez les patients vers une polysomnographie.
L’insomnie doit être traitée de manière agressive par une pharmacothérapie, une non pharmacothérapie (en particulier la TCC-I), ou une combinaison. Certains des traitements hypnotiques semblent en fait faciliter la réussite de la thérapie du trouble anxieux.
Les benzodiazépines et les non-benzodiazépines ont un certain nombre d’effets indésirables et peuvent entraîner un abus et une dépendance. Les patients souffrant d’un trouble anxieux peuvent être particulièrement vulnérables, notamment ceux qui ont des antécédents d’abus d’alcool et de drogues. Le traitement par les hypnotiques benzodiazépines et non-benzodiazépines doit être réévalué tous les mois. Alternativement, le ramelteon, le sinequan à faible dose et la TCC-I doivent être envisagés car ils ont des effets indésirables minimes et ne présentent aucun risque d’abus.
Le traitement réussi de l’insomnie est un objectif important chez les patients souffrant de troubles anxieux. Les interventions pharmacologiques et non pharmacologiques ont des taux de réponse d’environ 60 %.
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